TAJ MAHAL

MONUMENTO A LA MUERTE MATERNA

MUMTAZ

14 hijo

1631 Shah Jahan Ciudad de Agra, Uttar Pradesh . Orilla de RioYamuna .

.

Como disminuir la muerte materna?

PRIMERO: ANALIZANDOLA

ANALISIS DE LA MUERTE MATERNA

METODOLOGA DE ANALISIS DE LOS

ESLABONES CRTICOS

METODOLOGA DE LOS ESLABONES CRITICOS

Herramienta cuyo objetivo es apoyar al Comit

de Anlisis de Muerte Materna para analizar
cada caso de muerte materna y determinar :

1.EL ESLABN CRTICO:

Eslabn del modelo de atencin dentro
del cual se produjo la falla de atencin que
determin la muerte de la paciente.

2. ESLABONES DE ALERTA:
Eslabones del modelo de atencin que fallaron
en prevenir complicaciones o que contribuyeron
a que se produjera la complicacin que llev a la
muerte de la paciente.

ANALISIS DE LA MUERTE MATERNA

METODOLOGA:
PASO 1
Comit distrital y hospitalario hacen por separado el anlisis y resumen
clnico del caso con base en:
1. Expediente Clnico completo incluyendo
Partograma
2. Formas A,B y C
Entregan informacin a Epidemilogo del rea , conjuntamente analizan
y elaboran presentacin para la reunin quincenal del Comit
Departamental de Anlisis de Muerte Materna.

Paso 2:
Jefatura de Area convoca quincenalmente a reunin del CDAMM.
(Comit hospitalario ,distrital , personal relacionado con casos
notificados y otros sectores de salud.

PASO 3:
Reunin de CDAMM :
Inicia con revisin del grado de cumplimiento de las acciones de mejora
planteadas en la reunin de anlisis de muerte materna anterior, monitoreando
as el cumplimiento y efectividad del plan propuesto.

PASO 4:
1 . Presentacin de los casos de muerte materna(Epidemilogo o personal
relacionado con la atencin dichos casos.
2 . Anlisis longitudinal de cada caso.
3 . El Comit determina, modifica o confirma:
A. CAUSA DIRECTA
B. CAUSA ANTECEDENTE
C. CAUSA ANTECEDENTE
D. CAUSA BSICA
CAUSA ASOCIADA

Paso 5
Clasificacin de la muerte segn su ocurrencia

La muerte fue:
A. INSTITUCIONAL:
1. Se produjo dentro de un Centro de Atencin
2. Fuera de un Centro de Atencin
B.

COMUNITARIA:
Si fue : INSTITUCIONAL

PASO 6

MUERTE INSTITUCIONAL

Eslabones de atencin institucionales

Atencin
Preventiva

Atencin
Prenatal

Atencin
Del evento
Obsttrico

REFERENCIA

Atencin
del
puerperio o
post evento
obsttrico

Atencin
del Recin
Nacido

 COMO DETERMINAMOS EL ESLABN CRTICO ?

Definida la:

CAUSA
BSICA
Basados en sta
determinamos:

ESLABN
CRITICO

Libre
Alerta
Crtico
No aplica

Atencin
Preventiva

Atencin
Prenatal

Referencia

Atencin
Evento
Obsttrico

Atencin
Puerperio o
post evento
Obsttrico

Atencin
del
Neonato

ATENCIN DE EVENTO OBSTTRICO

EVENTO OBSTTRICO:
PARTO:
Vaginal o
Cesrea

ABORTO

EMBARAZO
ECTPICO

ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
GESTACIONAL

DETERMINACIN DE ESLABN DE ALERTA.

Libre
Alerta
Crtico

No aplica

Atencin
Preventiva

Atencin
Prenatal

Referencia

Atencin
del
Evento
obsttrico

Atencin
Puerperio o
post evento
Obsttrico

Atencin
del
Neonato

Centro
Puesto
de
Convergencia de
Salud

Centro
De
Salud

CAP

Hospital
de
Maternidad
Cantonal CAIMI paso

Hospital
donde
Fallece

B. SERVICIO ESPECIFICO DEL CENTRO DE ATENCIN

QUE SE EST EVALUANDO

EMERGENCIA

SALA DE
OPERAC.

SERVICIO

RECUPERACION

LABOR

POST
PARTO

ATENCION
NEONATAL

SALA DE
PARTOS

INTENSIVO

C. PERSONAL A CARGO DE LA ATENCIN

Comadrona

Auxiliar de
Enfermera

Pediatra

Enfermera

Mdico
General

Neonatologo

Ginecologo

D. Identificar los componentes de los

eslabones crtico y de alerta que fallaron
Programas
Preventivos

Control
Prenatal

Atencin Evento
Obstetrico.
Parto

Censo de MEF
Planificac Fam.
Micronutrientes
Plan de Parto
Censo y listado
de Emb.
P. de
emergencia
familiar y Com.

4 controles
Llenar ficha
de vigilancia
a embarazadas
Deteccin de
seales de
peligro
Vacunacin
Micronut.
Plan de Parto
Detec. VIH
e infec.

Diagnstico
Manejo de T de P
Conduccin
Partograma
CST
MATEP
Cdigo Rojo
Manejo
Quirrgico de
complicaciones

Atencin de
Puerperio o
Post evento
Obsttrico
Evaluac. de P.
Cuidados de P.
Detec. Seales de
peligro
Orientacin: PF,
seales de peligro
Lactancia,cuidados
de neonato
Micronutrientes
Visita domiciliar
Plan de emerg.
Referencia

Referencia

Oportuna
Nota de ref.
Contrarref.
Condiciones
de la
referencia
No hubo
referencia

Diagnstico

Partograma

MATEP

Cdigo
Rojo

Cul fue la falla? Por qu se produjo?

Por qu .?

Tratamiento
Qx: Atona
Uterina

DETERMINACIN DE LOS COMPONENTES DEL

ESLABN DE ALERTA QUE FALLARON.
Libre
Alerta
Crtico

No aplica

Atencin
Preventiva

Atencin
Prenatal

No PF
No hierro
No censo de E.
No ficha de V.
No plan de P.

Referencia

Atencin
del
Evento
obsttrico

Atencin
Puerperio o
post evento
Obsttrico

Atencin
del
Neonato

No se hizo

Qu fall? Por qu?

DURANTE EL
TRASLADO

DOMICILIO

VIA PUBLICA

OTRO

B. Quien atendi a la paciente

comadrona

Auxiliar de
enfermera

Enfermera

Mdico

Esposo

Ella
misma

Otros

C. Tratar de determinar todos los aspectos y componentes relacionados con la

atencin del evento, que puedan orientar a los problemas dados durante la misma.

Fallas o Normas no cumplidas del

Eslabn Crtico o sus componentes
Que fall o que norma
no se cumpli?
FALLA DIAGNSTICA

Manejo del Trabajo de parto :

Conduccin
PARTOGRAMA: No se llen

MATEP

Por qu?
Desconocimiento . Negligencia?

Desconocimiento o ..?
No sabemos llenarlo! No hay..
No queremos llenarlo..

Desconocimiento ,falta de tiempo

FALLAS O NORMAS NO CUMPLIDAS DE

LOS ESLABONES DE ALERTA
NORMA NO CUMPLIDA
PLANIFICACION FAMILIAR: No se ofert

POR QU?
No hay existencia de anticonceptivos

FICHA DE VIGILANCIA DE EMBARAZADA: No se llen

No conoce la ficha de vigilancia de la

embarazada

PLAN DE PARTO: No se estableci

Descuido, desconocimiento.

MICRONUTRIENTES:
No seCUMPLIDAS
dieron
NORMAS NO

DELNo
ESLABN
DE
Haba
ALERTA O SUS COMPONENTES

NO HUBO REFERENCIA A NIVEL MAYOR

No se detect el riesgo y el
motivo para referir

PASO 8 :

MUERTE COMUNITARIA
DEFINICION:
Aquella paciente que no tuvo contacto con los servicios de
salud durante el embarazo, parto y puerperio.

Anlisis de Muerte Materna Comunitaria:

Eslabones Crticos Comunitarios

Permiten determinar demoras comunitarias en la atencin.

Libre
Crtico
Alerta
No aplica

MUERTE MATERNA COMUNITARIA

ENTRE LOS ESLABONES DE ATENCIN COMUNITARIA

DETERMINAMOS : EL

No
Integracin
al
Sistema
Atencin
Atencin
de Salud
Preventiva

Atencin
Prenatal

CRTICO Y LOS DE ALERTA

Reconocimiento
y solucin de
seales de
peligro
Referencia

Atencin
Atencin Puerperio
Evento
o post evento Atencin
Obsttrico Obsttrico
Neonato

Que componentes de este eslabn fallaron:

Evaluacin entre las 24 y 48 horas post parto y deteccin de seales

de peligro
La comadrona dio recomendaciones de higiene
La comadrona, la paciente o la familia conocan las seales de
peligro
La comadrona instruy sobre las seales de peligro
Referencia
Plan de emergencia

Cul fue la falla? Por qu?

Eslabnes de alerta comunitarios: Parto y Atencin Prenatal.

Analizamos sus componentes
PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO:

Comadrona

Esposo

Otro familiar

Ella

Otro

ATENCION DEL PARTO:

Condic. de Atencin
Parto limpio

control prenatal

Duracin
del Parto

Alumbramiento

Complicaciones

ATENCIN PRENATAL:
Micronutrientes
Seales de peligro

Qu Fall? Por qu fall?

Uso de
medicinas

Plan de emergencia

DIRECTA

INDIRECTA
DEMORAS:

1
2
3

Se pudo prevenir esta muerte materna?

PREVENIBLE

POTENCIALMENTE PREVENIBLE

NO PREVENIBLE

PASO 10 :

ANALIZAR LA MUERTE PERINATAL Y

NEONATAL
Consultar el anexo:
Deteccin de eslabones
crticos en los procesos de
atencin para la
prevencin de muertes
peri-neonatales.

PASO 11:

PLAN DE MEJORA
Eslabn Crtico, de Alerta y Comunitario
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS

INTERVENCIONES:

RESP.

FECHA

ACCIONES FINALES
PASO 12 :
Socializar la Informacin .Entregar los resultados del anlisis y el
Plan de accin a los responsables de los servicios de salud relacionados con
los casos tanto por ocurrencia como por residencia y a los encargados de los
programas preventivos para su implementacin

PASO 13 .
Implementacin, monitoreo y evaluacin del Plan para
asegurar el cumplimiento de las acciones de mejora.
a.

b.
c.
d.

Implementacin: Los servicis de Salud involucrados deben

operativizar el plan.
Monitoreo del cumplimiento:Responsabilidad del jefe de rea.
Evaluacin: Quincenal en la siguiente reunin por el
CDAMM

Enviar la informacin al CNE;SIGSA y Comit Tcnico Ministerial de

Muerte Materna

PASO 14:
ANALISIS TRIMESTRAL DE LOS ESLABONES CRTICOS DEL CONJUNTO
DE MUERTES.
Deben analizarse y determinar trimestralmente cuales son los eslabones crticos
y de alerta que se presentan con mas frecuencia.
PASO 15:
REGISTRO Y NOTIFICACIN DEL CASO.
Quincenalmente las areas envan a CNE la siguiente informacin
Base de datos completa de muerte materna en formato Excel.
Ficha de clasificacin de caso confirmado de muerte materna.
Formas A, B, C
Certificacin del acta de la reunin de anlisis de muerte materna.
El rea enva quincenalmente al Comit Tcnico Ministerial de MM:
Resumen Clnico del caso
Resumen del anlisis por eslabones crticos de cada caso de MM.
Los Hospitales informan diariamente en formato excel al Viceministerio de
hospitales y las areas informan al Viceministerio de Atencin Primaria en Salud

Venciendo demoras

Al fin termin muchaaa

MUCHAS GRACIAS