ICTERICIA

Dr. HECTOR PAUCAR SOTOMAYOR

GASTROENTEROLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNSAAC

DEFINICION
Coloracin

amarillenta
de piel,mucosas y
escleras

Es la manifestacin
clnica ms importante
de enfermedades
hepticas y de las vias
biliares.

METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA

FORMACION DE LA BILIRRUBINA

ESTRUCTURA DE LA BILIRRUBINA

ENFOQUE CLINICO DE LA
ICTERICIA
HISTORIA

CLINICA

OCUPACION

PROCEDENCIA
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES

ENFOQUE CLINICO DE LA
ICTERICIA
EXAMEN

FISICO
PIEL Y MUCOSAS
ESTADO MENTAL
ALTERACIONES CUTANEAS
EXAMEN DEL ABDOMEN

HIPERBILIRRUBINEMIA HEPATOCELULAR
INDIRECTA

COLOR AMARILLO
LIMON CLARO
ICTERICIA FLAVINICA

COLOR AMARILLO
NARANJA
ICTERICIA RUBINICA

COLESTASICA

COLOR AMARILLO
VERDOSO
ICTERICIA VERDINICA

COLURIA

ACOLIA

SIGNOS CUTANEOS

TELANGIECTASIAS

PALMAS HEPATICAS

HEPATOMEGALIA

ASCITIS

EXAMENES AUXILIARES EN LA
EVALUACION DE LA ICTERICIA

Pruebas de Funcion
Bilirrubina total y Fraccionada
Aminotransferasas
Fosfatasa Alcalina y GGTP
Proteinas totales y Fraccionadas
Tiempo de Protrombina

Estudio
Ecografia Abdominal
TAC Abdominal
ColangioResonancia
Gammagrafia Hepatica
ERCP
CTPH

Hepatica

de Imgenes

Biopsia Hepatica

PRUEBAS DE FUNCION
HEPATICA

1.
2.

3.

4.

PRUEBAS QUE REFLEJAN INJURIA

HEPATOBILIAR
PRUEBAS QUE MIDEN LA
CAPACIDAD HEPATICA DE
TRANSPORTE DE ANIONES
ORGANICOS
PRUEBAS QUE MIDEN LA
CAPACIDAD HEPATICA PARA
METABOLIZAR DROGAS
PRUEBAS QUE MIDEN LA
FUNCION DE SINTESIS HEPATICA

INJURIA HEPATOCELULAR

AMINOTRANSFERASAS:
AST (TGO)
ALT (TGP)

OTROS:

DESHIDROGENASA LACTICA
GLUTAMATODESHIDROGENASA
ARGINASA SERICA
ORNITILCARBAMILTRANSFERASA
VITAMINA B12

UTILIDAD CLINICA DE LAS

AMINOTRANSFERASAS
1.

2.

3.

Elevacin > 8
veces el limite
normal
ALT es mas
especfica para
lesines hepticas
AST/ALT > 2
sugiere
enfermedad
heptica
alcoholica

ENZIMAS QUE EXPRESAN

INJURIA BILIAR (COLESTASIS)
1.

FOSFATASA
ALCALINA

2.

GGTP

3.

5 NUCLEOTIDASA

4.

LEUCINOAMINOPEPTIDASA

UTILIDAD CLINICA DE LA FOSFATASA

ALCALINA

La actividad srica
se eleva como
resultado de
interferencia con el
flujo biliar
2. Indicador sensible
en cuadros de
colestasis (> 4
veces el valor
normal)
1.

UTILIDAD CLINICA DE LA
FOSFATASA ALCALINA
OJO
EXISTE ELEVACION
DE LA FOSFATASA
ALCALINA EN
ENFERMEDADES
OSEAS, Y DURANTE
EL CRECIMIENTO Y
LA GESTACION

PRUEBAS QUE MIDEN LA CAPACIDAD

HEPATICA DE TRANSPORTE DE
ANIONES ORGANICOS

BILIRRUBINA SERICA

BILIRRUBINA URINARIA Y
UROBILINOGENO

ACIDOS BILIARES SERICOS

VERDE DE INDOCIANINA

PRUEBAS QUE MIDEN LA

FUNCION DE SINTESIS HEPATICA

ALBUMINA SERICA

TIEMPO DE PROTROMBINA

FACTOR V

LIPIDOS PLASMATICOS Y LIPOPROTEINAS

UTILIDAD CLINICA DE LA ALBUMINA

LA ALBUMINA
SERICA
DISMINUYE EN
ENFERMEDAD
CRONICA Y
DIFUSA DEL
HIGADO

TIEMPO DE
PROTROMBINA

UTILIDAD CLINICA DEL TP

LA PROLONGACION
DEL TIEMPO DE
PROTROMBINA EN LA
COLESTASIS
REVIERTE A LA
ADMINISTRACION EV
DE VITAMINA K

UTILIDAD CLINICA DEL TP

EN LA INSUFICIENCIA HEPATICA SEVERA LA

ADMINISTRACION DE VITAMINA K NO
NORMALIZA EL TIEMPO DE PROTROMBINA

PRUEBAS QUE MIDEN LA

CAPACIDAD HEPATICA PARA
METABOLIZAR DROGAS

DEPURACION DE ANTIPIRINA
TEST DE RESPIRACION DE AMINOPIRINA
TEST DE RESPIRACION DE CAFEINA Y
DEPURACION SALIVAL
CAPACIDAD DE ELIMINACION DE
GALACTOSA
TEST DE GENERACION DE UREA
FORMACION DE METABOLITOS DE
LIDOCAINA

VALORES NORMALES
PRUEBA
BILIRRUBINA
TOTAL
CONJUGADA

VN
0.3-1mg/dl
< 0.3mg/dl

SI
5-17mmol/lt
< 5 mmol/lt

FOSFATASA ALCALINA
GGTP

35-130 U/lt
10-48 U/lt

AST
ALT

5-40 U/lt
5-35 U/lt

ALBUMINA
GLOBULINA

3.5-5 gr/dl
0.5-1.5 gr/dl

TIEMPO DE PROTROMBINA

12-16 Seg

35-50 gr/lt
5-15 gr/lt

HALLAZGOS COMUNES EN LAS

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
TEST

AST/ALT

INJURIA
HEPATOCELULAR

COLESTASIS

>8 Veces VN

< 3 Veces VN

F.ALCALINA
GGTP
BILIRRUBINA

< 3 Veces VN

> 4 Veces VN

Elevacion variable

Elevacion de BC

T.P.

Prolongada (pobre Prolongada

respuesta a Vit K) (buena respuesta
a la Vit K)

ESTUDIOS POR
IMAGENES

GAMMAGRAFIA HEPATICA EN LA
ATRESIA BILIAR

BIOPSIA HEPATICA

CAUSAS DE
ICTERICIA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA

ENFERMEDAD HEPATICA

COLESTASIS

HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
PRODUCCION INCREMENTADA DE

BILIRRUBINA

Hemolisis
Eritropoyesis inefectiva
Transfusin sanguinea multiple
Reabsorcin de grandes hematomas

DISMINUCION EN LA CAPTACION DE

BILIRRUBINA
DISMINUCION EN LA CONJUGACION

Ictericia fisiologica del RN

Sindrome de Gilbert
Sindrome de Crigler Najjar: Tipo I y II

Evaluation of hemolysis as cause of unconjugated hyperbilirubinemia

General tests

Specific tests

Blood smear

Hemoglobin electrophoresis

Erythrocyte indices and reticulocyte count

G-6-PD Assay

Haptoglobin level

Coombs' test

Lactic dehydrogenase level

Osmotic fragility test

Bone marrow examination

Ham's test

Unconjugated neonatal hyperbilirubinemia

Physiologic neonatal hyperbilirubinemia
Peak bilirubin level at day 5
Level >10 mg/dL in 23% of infants caused by a combination of functional immaturity in bilirubin clearance,
increased bilirubin production, and intestinal absorption of unconjugated bilirubin
Hyperbilirubinemia associated with breast feeding
Peak bilirubin level at 10 to 20 days
Inhibitor of bilirubin conjugation in maternal breast milk
Transient familial neonatal hyperbilirubinemia
Peak bilirubin level within 4 days
May cause kernicterus
Inhibitor of bilirubin conjugation in maternal serum

Characteristics of gilbert's syndrome and Crigler-Najjar syndrome

Gilbert's Syndrome

Crigler-Najjar
Syndrome Type I

Crigler-Najjar Syndrome
Type II (Arias)

Serum bilirubin, mg/dL

Usually 1.05.0

Usually >20

Usually 1020

Bilirubin UDPglucuronyl
transferase (Bili UGT)

50% of normal

10% of normal

Monoglucuronide

40%

95%

Diglucuronide

60%

5%

Kernicterus

No

Yes

Rare

Inheritance

Variable

Autosomal recessive

Autosomal recessive

Mutations in Bili UGT gene

Abnormality in
promoter region
common

Heterogeneous defects
in coding region

Heterogeneous defects in
coding region

Response to phenobarbitol

Yes

No

Yes

Bile bilirubin conjugates

ESTRUCTURA ESQUEMATICA DE LA UGT

EFECTOS DE LA DISMINUCION DE
CALORIAS EN LA DIETA

EFECTO DEL FENOBARBITAL EN EL

SINDROME DE GILBERT

ENFERMEDAD HEPATO CELULAR

 INJURIA HEPATOCELULAR AGUDA

Hepatitis viral aguda

Hepatitis por drogas
Enfermedades metabolicas
Enfermedades inducidas por la gestacin

INJURIA HEPATOCELULAR

CRONICA:

Hepatitis viral cronica

Hepatitis autoinmune
Enfermedad hepatica alcoholica

COLESTASIS

COLESTASIS INTRAHEPATICA

HEPATITIS VIRAL (FORMA COLESTASICA)

HEPATITIS ALCOHOLICA
ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

NEOPLASIAS
COLANGIOCARCINOMA
HEPATOCARCINOMA

SEPSIS
FARMACOS
TRASTORNOS INFILTRATIVOS DIFUSOS
AMILOIDOSIS
GRANULOMATOSIS
LINFOMA

ENFERMEDADES CONGENITAS
ATRESIA BILIAR
SINDROME DE ALAGILLE

ENFERMEDADES METABOLICAS
SINDROME DE DUBIN JOHNSON
SINDROME DE ROTOR

Characteristics of Dubin-Johnson syndrome and Rotor's syndrome

Serum bilirubin
(mg/dL)

Dubin-Johnson syndrome

Rotor's syndrome

Usually 2.05.0

Usually 2.05.0

Conjugated fraction >50%

> 50%

Serum bile acid

level

Normal

Normal

Liver appearance

Black

Normal

Liver histology

Normal except for dark pigment granules, predominantly

Normal
in centrilobular distribution

Urinary
coproporphyrin

Normal or mild increase in total; isomer I > 80%

Marked increase in total;

isomer I < 80%

Inheritance

Autosomal recessive

Autosomal recessive

EL HIGADO EN EL SINDROME DE
DUBIN JOHNSON

HISTOLOGIA EN EL SINDROME DE
DUBIN JOHNSON

COLESTASIS EXTRAHEPATICA

COLEDOCOLITIASIS (90%)
OBSTRUCCION PARASITARIA
FASCIOLASIS
ASCARIDIASIS

ALTERACIONES DEL ESFINTER DE ODDI

DISKINESIA DEL ESFINTER DE ODDI

ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

TUMORACIONES DEL CONDUCTO BILIAR Y AMPOLLA

DE VATER
COLANGIOCARCINOMA
AMPULOMA

COMPRESION EXTRINSECA DEL ARBOL BILIAR

NEOPLASIAS: Carcinoma de cabeza pancreatica, metastasis
PANCREATITIS: Aguda y Cronica
CRECIMIENTO VASCULAR: Aneurisma de A. Hepatica

DIFERENCIACION ENTRE COLESTASIS

INTRAHEPATICA Y EXTRAHEPATICA
Diagnosis of extrahepatic obstruction
Evaluation

False positive, False negative, Sensitivity,

%
%
%

Specificity,
%

Overall
accuracy, %

Clinical

24

95

76

84

45

55

93

78

37

63

93

81

12

59

41

88

68

(n = 50)
Ultrasonography
(n = 49)
CT
(n = 47)
Nuclear medicine
scanning
(n = 41)