EDUAR DIAZ INGA

CONCIENCIA

PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL

MEDIO QUE LO RODEA

Contenido (funciones mentales superiores)

Reactividad (SARA)

CONCIENCIA
Es el estado de percepcin del
YO y del medio circundante,
teniendo la capacidad de
responde a estmulos
ambientales, dependiendo de
una red difusa que comprende
ambos hemisferios y SAR.

El estado de Conciencia se
divide en 2 componentes:
1) Despertar y estado de Alerta.
2) Contenido y Cognicin.

FISIOLOGA DE LA CONCIENCIA
Despertar y estado de Alerta.
Se determina por tronco cerebral
funcionante, Neurohormonas
transmisoras

Contenido y Cognicin.
Se determina por ambos Hemisferios de la
Corteza y el Sistema Activador Reticular
SARA.

Sistema activador reticular ascendente

(SARA)

Sistema de redes
bioqumicas
diferenciadas
interralacionadas
Controla activacin
cortical mediante
proyecciones que usan
acetilcolina,
noradrenalina,
serotonina y dopamina
entre otros.

Entidad ms fisiolgica
que anatmica
El lmite inferior sera la
salida del V, la que esta
en zonas inferiores no
son muy necesarias para
mantener la conciencia

Hemisferios cerebrales

Corteza aporta contenido

Lesiones focales no
obnubilan la conciencia aun
cuando alteren funciones
mentales
Cuando el coma est
asociado se debe a efecto a
distancia por tumefaccin o
desviacin de las estructuras
profundas

Cuando la lesin es
grande y en hemisferio
dominante: prdida de
ms del 50% de la funcin
cognitiva
Entonces pueden ser al
menos por un tiempo
insensibles a todo estimulo
externo a menos que sea
muy intenso

Hemisferios cerebrales

En lesiones que afectan a

los hemisferios en forma
bilateral, el grado de
alteracin de la conciencia
esta determinado

Tamao de lesin
Rpidez de desarrollo

Hubo la tendencia a creer

que en cualquier caso de
prdida de conciencia el
tallo debera estar daado
No se puede valorar la
influencia del tallo sobre la
corteza si no hay corteza
que estimular.

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE

CONCIENCIA
1

AFECTACION DE LA CIRCULACION CEREBRAL

Sncope idioptico, hipersensibilidad del seno

carotideo.
Cardiopatas: Insuficiencia, paro, arritmias.
Oclusin de vasos cerebrales: Trombosis,
embolismo
Hemorragia cerebral: Parenquimal,
subaracnoidea.
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE

CONCIENCIA
2

AFECTACION DEL METABOLISMO CEREBRAL

Enf. Metablicas: Acidosis diabtica, trastornos

hidroelectrolticos, hipo e hipertiroidismo etc.

Enf. Txico-metablicas: Insuficiencia heptica o renal.
Enf. Txicas:Alcohol, barbitricos, opiceos, etc.
Edema cerebral y aumento de la presin intracraneal:
infecciones, tumores, abcesos, traumatismos, etc.

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

PROCESOS QUE ALTERAN EL ETADO DE

CONCIENCIA

TRASTORNO PRIMARIO DE LA ACTIVIDAD

ELECTRICA CEREBRAL:
Epilepsia.
Contusin cerebral.

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Clasificacin
A.

Alteraciones Agudas del estado de conciencia:

1.
2.
3.
4.
5.

B.

Confusin
Obnubilacin
Estupor
Delirio
Coma

Alteraciones Crnicas del estado de conciencia

1.
2.
3.
4.
5.

Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo aquintico
Enclaustramiento
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Alteraciones Agudas
Confusin
Respuesta a rdenes verbales simples.
Desorientacin (enturbiamiento de la conciencia)
Somnolencia
Se logra despertar al paciente con facilidad, al
cesar estmulo cae en somnolencia (Obnubilacin)

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Estupor
Solo se despierta por estmulos vigorosos y
repetidos. Al cesar cae en sueo profundo
Delirio:
Desorientacin, irritabilidad, excitacin,
alteracin en la percepcin de estmulos
sensoriales (trastornos txicos o metablicos)

CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Coma

Estado de a) falta de respuesta a estmulos,

b)Ausencia del fenmeno de despertar y c) ausencia
de actividad
Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador
reticular dan coma
Alteracin severa de las funciones
superiores(corteza)o insuficiencia del SARA del tallo
o ambos dan coma
Al examen: No se le puede despertar, no responde a
estmulos. La estimulacin dolorosa no provoca
posturas anormales
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Alteraciones Crnicas
Demencia

Deterioro global de las capacidades intelectuales adquiridas

lo suficientemente graves como para interferir funcionalmente
en la vida personal, social y laboral del sujeto.(dao cortical)

Mutismo acintico

Inmovilidad, sin expresin oral ni movimientos oculares,

sin compromiso de vas motoras
Vigil y alerta sin posibilidad de elaborar respuesta
Dao cortical frontal bilateral, o paramediano de la
formacin reticular del mesencefalo y diencefalo posterior
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Sindrome de cautiverio
Consciente y alerta pero, paralizado. S hay
movimientos oculares
Lesin porcin ventral de protuberancia
Estado vegetativo persistente
No respuesta al medio ni indicio de mente
funcionante, periodos de vigilia y sueo. Funciones
vegetativas conservadas. Sobrevive con
cuiddadios adecuados.
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS

Alteraciones parciales de la
conciencia

OBNUBILACION
Alteracin de
funcio-nes
mentales superiores, principalmente atencin y
sensopercepcin.

Alteraciones parciales de la
conciencia
DELIRIUM
Desconocimiento
del mundo exterior, vivencia de
lo interior como
glo-bal.
Predominan las
ilusiones y alucinaciones.

Alteraciones parciales de la
conciencia
ESTUPOR
Alteracin global
del contenido de
conciencia, con
re-actividad
conser-vada.
ABRE LOS OJOS

COMA
Verdadero

estado de
inconciencia, alteracin
del contenido y la
reactividad.
OJOS CERRADOS

ESTADO DE COMA
Se define como la ausencia de
respuesta a cualquier estmulo o
necesidad interna, con perdida del
conocimiento del YO y del medio
ambiente, donde se mantiene la
vida en estado vegetativo

Las alteraciones de la
conciencia son resultados
de una lesin cerebral difusa
de SAR o ambos
Hemisferios Cerebrales

FISIOPATOLOGA DEL COMA

Traumatismo Craneal
Enceflico

Tumores
Infartos mltiples

Anomalas
metablicas

COMA

intoxicacin

ESTADOS DE CONCIENCIA
Comas estructurales
Etiologa

Lesiones focales infra o

supratentoriales
ACV hemorrgico
ACV isqumico extenso
Hematoma intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia

Lesiones difusas
Meningitis
Encefalitis
Status epilptico
Encefalopata hipert.
Lesin axonal difusa
Lesiones secundarias a
aumento de la PIC

ESTADOS DE CONCIENCIA
Comas metablicos
Etiologa

Encefalopatas metablicas
Hipoglucemia Cetoacidosis
diabtica Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopata
heptica Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
Carenciales
Encefalop. de Wernike

Encefalopatas hipxicas PCR

Insuf. cardaca congest. Insuf.
respiratoria cron. Anemia
severa (hipovol.)
Txicas
Metales
pesados
Monxido de
carbono Frmacos
Alcohol
Bacteriemia
Fsicas

ETIOLOGAS DEL ESTADO DE COMA

Por Lesiones Traumatismos Craneal
Enceflico y Supratentoriales :

Hemorragia epidural y subdural

Hemorragia parenquimatosa
Infarto cerebral
Tumores primarios o
metastsicos
Abscesos intraparenquimatosos o
subdurales
Apopleja pituitaria

ETIOLOGAS DEL ESTADO DE COMA

Por Lesiones infratentoriales :

Hemorragia del puente

Infarto del troncoenceflico
Infarto cerebeloso
Hemorragia cerebelosa
Absceso cerebeloso
Hemorragia epidural y subdural
cerebelosa
Tumores de la fosa posterior

ETIOLOGAS DEL ESTADO DE COMA

POR INFECCIONES, REACCIONES
METABLICAS:
Meningoencefalitis
Hemorragia Subaracnoidea
Estado epilptico o coma postcrtico
Anoxia o hipoxia cerebral
Hipoglicemia, Hipertermia, hipotermia
Encefalopatas: heptica, urmica,
hpertensiva, carenciales.
Trastornos inicos y del equilibrio
cido-bsico (acidosis lctica,
cetoacidosis diabtica, uremia).
Trastornos endocrinos
(descompensacin diabtica)

ETIOLOGAS DEL ESTADO DE COMA

POR INTOXICACIONES,
FARMACOS, COMAS
INDUCIDOS:
Intoxicaciones por barbitricos,
organofosforados,
benzodiacepinas, opio y
derivados.
Abuso de drogas.
Alcoholismo.

CLASIFICACION
COMA

I: Localiza estmulos.
COMA II: Decortica o descerebra.
COMA III: Respuesta vegetativa.
COMA IV: Paro respiratorio.

EVALUACION
Escala de Glasgow
Respuesta
Ocular
4- Espontnea

Respuesta
Verbal
5- Orientada

Respuesta
Motora
6- Obedece

3- A la voz

4- Frases

5- Localiza

2- Al dolor

3- Palabras

4- Retira

1- Cerrados

2- Sonido

3- Flexin

1- Ninguna

2- Extensin
1- Ninguna

ESTADOS DE CONCIENCIA

Si EGC:
Si EGC:
Si EGC:
Si EGC:
Si EGC:
Si EGC:
Si EGC:

15
13-14
11-12
9-10
7-8
5-6
3-4

----------------------Consciente
----------------------Estupor ligero
----------------------Estupor moderado
----------------------Estupor profundo
----------------------Coma superficial
----------------------Coma moderado
----------------------Coma profundo

EVALUACION
Patrn respiratorio
Respiracin

normal
Cheyne Stokes
Hiperventilacin neurgena
central
Respiraciones apnusticas

EVALUACION
Tamao y simetra pupilar
Pupilas

isocricas, reactivas
Pupilas intermedias,
hiporreactivas
Pupilas miticas. hipo o
arreactivas
Pupilas midriticas, arreactivas
Anisocoria (III par)

GCS Motor 6 5 4 3 2 1

Normal
Cheyne Stokes
HV neurgena
central
Respiraciones
apnesticas

EXAMEN PUPILAR

MOVIMIENTOS OCULARES

EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral

Oculoceflicos
Oculovestibulares

EVALUACION
Otros mtodos
Electroencefalograma
Dppler

transcraneano
Oximetra cerebral
Polisomnografa
PET o SPECT

EVALUACION
Escala de Glasgow de Recuperacin
1- Muerte
2- Secuela grave
3- Secuela moderada
4- Secuela leve
5- Sin secuela

Pupila Mitica

Video
Respiracin de
Cheyne Stokes
Postura de Decorticacin

Pupila
Midritica

Reflejo oculoceflico anormal

Postura de Descerebracin

Pupila
Mitica

Pupila
Mitica

Pupila
Midritica

Postura de Decorticacin

Postura de Descerebracin

Respuesta en cabeza de mueca

Manifestaciones segn el signo clnico

Nivel de Lesin

Signos Clnicos distintivos

Bibliografa: Fisiopatologa de Carol Porth

ESTADOS DE CONCIENCIA
Comas estructurales
Etiologa

Lesiones focales infra o

supratentoriales
ACV hemorrgico
ACV isqumico extenso
Hematoma intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia

Lesiones difusas
Meningitis
Encefalitis
Status epilptico
Encefalopata hipert. Lesin
axonal difusa Lesiones
secundarias a aumento de la
PIC

ESTADOS DE CONCIENCIA
Comas metablicos
Etiologa

Encefalopatas metablicas
Hipoglucemia Cetoacidosis
diabtica Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopata
heptica Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
Carenciales
Encefalop. de Wernike

Encefalopatas hipxicas PCR

Insuf. cardaca congest. Insuf.
respiratoria cron. Anemia
severa (hipovol.)
Txicas
Metales
pesados
Monxido de
carbono Frmacos
Alcohol
Bacteriemia
Fsicas

CONCIENCIA

EVALUACIN:
1. Circulacin.
2. Respiracin.
3. Pupilas.
4. Motilidad ocular.
5. Motilidad general.

Muerte cerebral
Paro respiratorio (test de apnea)
Ausencia de reflejos de tronco
cerebral
Test de atropina negativo
EEG plano en 2 determinaciones con
6 horas de diferencia
PEA ausencia de ondas II a V
Angiografa de los 4 vasos del cuello

Estado Vegetativo
Alteracin en la
aferentizacin.
Mira pero no ve,
oye pero no
escucha.
Sinonimias: Coma
vigil, sndrome
apli-co, mutismo
aquin-tico.

Sndrome de
enclaustramienteo

Alteracin en la
eferentizacin.
Paciente lcido,
mira y ve, oye y
escuha.
Sinonimia: Looked
in syndrome.

CONCIENCIA

EVALUACIN:
1. Circulacin.
2. Respiracin.
3. Pupilas.
4. Motilidad ocular.
5. Motilidad general.

Manejo en la sala de emergencia

COMA

Laboratorio:
Ionograma, urea,
glucemia, cido
base, Ca, Mg.
Despierta

Vitamina B1
Glucosado
hipertnico

Miniexmen
neurolgico
Foco

No despierta

TAC
Flumazenilo
Naloxona

No despierta

UTIN o sala general

UTI

Medidas generales
a- Cabecera entre 0 y 30: permite una
PPC ptima.
b- Alimentacin precoz
Enteral (K108 o PEG) preferentemente.
c- Mantenimiento de normotermia
Medios fsicos
Antipirticos

Medidas generales

d- Mantenimiento adecuado del medio

interno
pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80
Na > 130
Ca > 7.5
Mg >1.8
e- Higiene oral con clorhexidine.

Medidas generales

f- Lgrimas artificiales o ungentos.

g- Colchn neumtico o de agua.
h- Decbitos frecuentes.
i- Kinesioterapia respiratoria y
movilizacin pasiva.
j- Prevencin de TVP.
h- Tubo de Guedel

Tratamiento etiolgico del

coma
Encefalopata heptica: lactulosa para
Meningoencefalitis: antibitico
Opiceos: naloxona
Benzodiacepinas: flumacenil
Hipoglucemia: glucosa
Correccin de alteraciones
hormonales
Correccin de alteraciones
hidroelectrolticas
Encefalopata de Wernicke:
tiamina

disminuir la produccin de compuestos

nitrogenados, dieta pobre en protenas,
antibiticos (neomicina, metronidazol)
para disminuir la produccin de amonio
por la flora intestinal

Encefalopata urmica: en
principio se trata de forma conservadora
pero si es grave y se acompaa de
acidosis, hiperpotasemia, sobrecarga de
volumen o pericarditis, se requerir
hemodilisis de forma urgente

Indicaciones de ARM
Hipoventilacin alveolar (PO2 < 60 mm Hg
o PCO 2 > 40 mm Hg).
Hipertensin endocraneana.
Adaptacin al ventilador con midazolam u
opiceos ms pancuronio.
SIMV ms PS si no hay hipertensin
endocraneana.

Problemas ticos
Actitud del equipo teraputico frente al
paciente en coma.
Estado vegetativo persistente
Sndrome de enclaustramiento.
Muerte cerebral.