Jairo Garca Rodrguez

9 Semestre
Urgencias Peditricas
2012

 Episodio agudo/subagudos de:

Asociado a del flujo

espiratorio:

Infeccin viral

Mal uso del

medicamento

Estrs

Suspensin del
medicamento

Causas indeterminadas

Exposicin a
alrgeno conocido

 Reclutamiento y act de M, cel detrticas, neutrfilos, eosinfilos

y linfocitos
(T-helper cells) inflamacin subyacente y persistente
Inflamacin en infiltracin de la va area
Liberacin de mediadores que causan remodelacin de la va
area

Deposicin de protenas
Hipertrofia de musculo liso
produccin de cel caliciformes
Epitelio delgado y frgil
Extravasacin de plasma

El sistema NA y parasimptico tambin esta implicado

Fase de Rta Temprana

(EAR)

Inmediato luego de la
exposicin al alrgeno
Liberacin de
leucotrienos (LTC4,
LTD4, LTE4)

Fase de Rta Tarda

(LAR)

4h luego de la
exposicin, dura 1224h
50% de los pacientes
Mediado por los TH2

 Evaluar para determinar severidad del cuadro

Es mas importante en Nios que en adultos
FR
+ Signo mas comn
Uso de msculos accesorios
Respiracin paradjica
+ Correlaciona con obstrucciones de vas areas
Cianosis

Usar el sistema de

Leve
Sintomtico por pequeo periodo (EAR)
Tos y sibilancia con leve de trabajo respiratorio
SaO2 >95%
VEF1 >80%

Moderada
Sntomas duran de horas a das (LAR)
de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios
Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitacin irritabilidad
SatO2 y VEF1 < a lo normal

Severa
Similar a la moderada en inicio y duracin
Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal
Sibilancias durante toda la respiracin
Ansioso, agitado, somnoliento
Hipoxia que no responde a la suplementacin
VEF1 < 50%

Puntaje de 0: no crisis
Puntaje de 1-3: Leve

Puntaje de 4-6: Moderado

Puntaje de 7-9: Severa

Flujo espiratorio Pico (FEP)

Oximetra de Pulso
Gases Arteriales

Rx de Trax
Otros

 Recomendado en
Determina el grado
de obstruccin y
severidad de la crisis
Evala necesidad de
tratamiento
Predice la
Necesidad de
Hospitalizar

 Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal

predictor de obstruccin de la va area
sugieren que debido a que ptes son capaces de
producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP
normal es posible obtener falsos negativos.

El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de

obstruccin en pte con Asma mod/sev
, debe seguir
siendo utilizado en ptes con crisis de asma.

 Recomendado en
y quienes no
puedan realizar FEP
Medida til de la severidad del asma
Determina evolucin y rta a tto
Valor pronstico importante
Se debe monitorear peridicamente a los
lactantes
Valores:

 Evalua la PaCO2 e ptes con

Sospecha de hipoventilacin (hipercapnia)

Dificultad respiratoria Severa
Falla Respiratoria (lactantes)
Sat O2 90% (lactantes)
Deterioro del cuadro (lactantes)
FEP predicho 30%

La mejor medida de ventilacin tanto en lactantes

como en adultos
PaCO2 normal
(40mmHg <2000msnm
35mmHg >2000 msnm)

PaCO2
Normal o

Dificultad
Respiratoria
Severa

PaO2
<60mmHg

Falla
Respiratoria
Posible Insuf
respiratoria
(monitorizar)

 Se justifica en:
Primera crisis de broncoespasmo
Ddx con otras enf (Neumona, edema
pulmonar, atelectasia, neumotrax,
neumomediastino)
Cuando el pte va para UCI

Objetivos Generales
Manejo en Casa
Manejo en Urgencias/Hospital

Manejo en UCI

. Correccin de la Hipoxemia
Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso)

. Correccin rpida de la Obstruccin

Admon continua de agonista
Uso temprano de Corticoesteroides Sistmicos (Ptes con crisis
asmtica mod/sev y los que no responden a agonistas)

. Disminuir Probabilidad de Recadas

Intensificacion de la terapia
Uso corto de Esteroides sistmicos
Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)

 El asma leve/mod se puede manejar en casa

Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por
parte del medico
El medico da un plan de manejo escrito, basado en
y en
que indique como y cuando:

Reconocer signos de Deterioro

Modificar el Tto
Determinar Severidad de la Crisis
Saber cuando acudir al medico

Broncodilata
dores

Para exacerbaciones leves/mod

2 inhalaciones cada 20min x 1h

(2agonistas)

No hay buena rta Ir a Urgencias

Utilizar si la rta de los Broncodilatadores

no es rpida ni sostenida en la 1ra hora

Como la recuperacin es gradual,

continuar con los medicamentos por
varios das para lograr una mejora
sostenida

Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h

Glucocorti
coides

Prednisona
2mg/kg x 3-5 d o mejora

 Ir al Medico Cuando:
Pte con riesgo de asma fatal
Crisis Severa
Rta al broncodilatador NO
rpido NI sostenida, por lo
menos durante 3h
No hay mejora luego de 2-6h
con corticoides orales
Deterioro del cuadro clnico

 Depende de la severidad del

cuadro

O2

agonistas

Esteroides
Sistmicos

Realizar evaluacin funcional

(FEP, VEF1)

Las crisis severas requieren de

O2, agonistas y Esteroides
tempranos
Monitorizar signos de
empeoramiento, oximetra

Mala rta en el servicio de urgencias

Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa
Difcil acceso al hospital
SaO2 < 92% a <2000 msnm
SaO2 < 90% a >2000 msnm
VEF1 o FEP pre-tto <25%
VEF1 o FEP pos-tto <40%

 Por cnula nasal o por mascara para mantener Sat >90%

Se recomienda por tasas de flujo altas
Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores

Indicacin: todo pte con crisis de asma

Va inhalada en forma repetida en forma de Nebulizacin o en Inhalador
Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de accin mas
rpido y < efectos colaterales
Se requiere de una buena tcnica

 Espaciador en <4aos

Boquilla >= 4 aos

1. Nio sentado
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo
en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente
o de forma lenta y profunda, segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien
los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez
segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con
intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador
10. Enjuagar la boca con agua.

1. El nio debe estar incorporado o

semiincorporado
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo
en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente
o de forma lenta y profunda, segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien
los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez
segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con
intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.

En algunos nios se prefiere

Se da con O2
3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol
Intervalo de 20 minutos
10% de la droga llega al pulmn

5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min

Bromuro de Ipratropium
250-500g agregado al salbutamol

Sulfato de Atropina

Efecto broncodilatador mas dbil e inicio de accin mas lento que los
2 agonistas
Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatacin
el edema de la mucosa
las secreciones

Mltiples dosis: Manejo inicial de nios con crisis de asma severa

(VEF1 <= 55%) MEJORIA en :
Pruebas de funcin pulmonar
25% riesgo de admisin al hospital
19% necesidad de broncodilatador .

Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un 2 agonista

Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera lnea

Indicaciones:
Dosis inicial de B2 agonista de corta accin no ha producido mejora rpida.
La exacerbacin se produjo cuando el paciente ya haba iniciado cortico esteroides
orales .
La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides

Aceleran la resolucin de la crisis y disminuyen la tasa

de hospitalizacin
Prednisona
2mg/kg (max 80mg)
Continuar con 0.51mg/kg c/6-12h

Metilprednisolona

o Va oral efectividad = Va IV, pero induce

vomito
o Va IV: marcada dificultad respiratoria ,
intolerancia VO , vomito , empeoramiento
del cuadro clnico
o # de recadas y necesidad de B2 agonista

Uso controvertido
Estudios demuestran
resultados inconsistentes
Por el momento NO estn
indicados para el manejo de
asma mod/severa en URG

Estudios recientes sugieren que

la aminofilina tasa de
intubacin en asma severa que
requiere UCI
Mas pruebas son necesarias para
confirmar el beneficio de la
teofilina en reducir la tasa de
admisin a la UCI

 No son recomendados a menos que haya signos de

neumona, fiebre esputo purulento

Indicada en lactantes y nios pequeos

Deshidratacin por FR
Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar)

No recomendados
En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos
y el flujo de aire

Hemodinmicamente estable
Disminucin progresiva del ndice espiratorio
Fluxmetro
Oximetra de pulso : recada
Desaturacin de Hb.

Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo

corto de esteroides y control en 1 semana

 Indicaciones de Intubacin
Apnea o coma (posiblemente nica
indicacin absoluta)
Hipercapnia progresiva y persistente
Hipoxemia refractaria
Alt del estado de conciencia

2 agonistas
Sulfato de Mg

Helio-Oxigeno

 En estos casos es mejor nebulizaciones

El deposito local juega un papel importante (nebulizacin)
Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda lnea
(1-2mg/h)
0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN
(0.5mg/kg/h)
(5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h

Inicial: 0.5-5 g/kg/min

1g/kg/min hasta PaCO2 normal
Max: 20g/kg/min
Inicial: 0.1-10g/kg/min x10min
0.2g/kg/min con hasta mejora

Produce una relajacin del musculo liso ((-) entrada el Ca++)

Broncodilatador puro (en casos con poca edema)
Pocos estudios en Pediatra
Dosis
25-75mg/kg/IV x 20 min

RAM

Enrojecimiento
Nauseas
Debilidad
Arreflexia
Arritmias

la dificultad respiratoria tanto en nios como adultos

Al hacer que la densidad , la resistencia al flujo
Fraccin del helio del 60-80%
Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial
de la crisis