DOR NEUROPTICA FACIAL

JOSE G SPECIALI
Prof. Senior de Neurologia
Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto (USP)

DOR NEUROPTICA PERIFRICA

Herpes zoster

Neuralgia trigeminal
N. Glossofarngea

Na+

Ausncia do
Estmulo

SNC

Sensao
Dolorosa

Neuroma de amputao
Encarceramento
Neuropatias diabticas
Neuralgia posherptica
Dor causada por encarceramento, desmielinizao, irritao
ou distoro de nervos e por leses estruturais

Caractersticas da Dor Neuroptica

Perda sensitiva
Dor evocada pelo tato
Dor evocada por presso
Dor evocada por picada
Hiperalgesia
Paroxismos dolorosos
Pontos de gatilho
Sensaes posteriores aos estmulos
Sintomas do wind up

Trauma : cirurgia, amputao, trauma medular

Infeco : Herpes zoster, Lues , HIV, MH
Toxinas : metais, drogas, quimioterpicos
Deficincias nutricionais : B1, B6, niacina
Imunomediadas : EM
Compressivas : canal do carpo, radiculopatias
Relacionadas ao cncer : compressiva,
infiltrativa, paraneoplsica, iatrognica,
metasttica
Metablicas : diabete, uremia, porfiria,
Isqumicas : LED, artrite reumatoide, AVC
Hereditrias : neuropatias hereditrias
Outras : Guillain-Barr, siringomielia,
epilepsia, ELA, polineuropatias

Estrangulamento

Leso de Raiz Nervosa

Compresses
Radioterapia
Invases
Inflamatrias

Dor neuroptica medular

Sndromes sensitivas do
tronco cerebral
S. de Wallemberg

DOR CENTRAL

Sndromes
talmicas
Dor Talmica

Sndromes
corticais

Dor e tronco cerebral

sndrome de Wallemberg:
dor na hemiface e hemicrnio ipsolateral leso
hemicorpo contralateral devido leso do trato e
do ncleo espinhal do trigmeo e do feixe espinotalmico ipsolaterais

Dor neuroptica talmica

Neuralgia do Trigmeo

Neuralgia do Trigmeo
A IHS reconhece dois tipos de Neuralgia trigeminal: Clssica e
Sintomtica*

1. N.Clssica (caractersticas evolutivas e perodo

refratrio)

Critrios diagnsticos:

A. Crises paroxsticas de dor que duram de frao de segundo a menos de

dois minutos, afetando uma ou mais divises do nervo trigmeo e
preenchem os critrios B e C.
B. A dor tem pelo menos uma das seguintes caractersticas:
1. intensa, aguda, superficial ou em facadas.
2. precipitada por fatores ou reas de gatilho.
C. Crises estereotipadas para cada paciente
D. Sem evidncia clnica de dficit neurolgico
E. Excluso de leso estrutural
* O termo N. idioptica foi substitudo pelo de N. Clssica do Trigmeo pois
na maioria desses casos h uma ala vascular tortuosa ou aberrante,
comprimindo a regio retro-ganglionar

Neuralgia do Trigmeo
Painful trigeminal neuropathy
2. N. sintomtica (exame neurolgico anormal
e ausncia de perodo refratrio)

Dor indistinguvel da neuralgia trigeminal

clssica, mas causada por leso estrutural
demonstrvel, que no seja a compresso
vascular

Neuralgia do Trigmeo
1.
2.
3.
4.

A neuralgia trigeminal clssica a dor nevrlgica mais

comum da face
Envolve um dos lados e um dos ramos terminais do
trigmeo. O ramo oftlmico o menos acometido, 2,8%
uma das dores mais excruciantes, levando os pacientes a
pensar em suicdio
Freqncia: aps os 40 anos em 90% dos pacientes, um
pouco mais nas mulheres. Incidncia , aproximadamente
4-5 por 100.000 pessoas.

Neuralgia do Trigmeo
Fisiopatologia
A patognese da N. Clssica conseqncia, em 85% dos
casos, compresso arterial associada em 68% compresso
venosa (artria cerebelar superior). Compresso venosa
isolada ocorre em 13%
A compresso vascular e conseqente desmielinizao
gerariam potenciais ectpicos e dor
NT secundria: presena de massa ou aracnoidite

Agentes virais podem ser implicados (Herpes simples

latente?)

Neuralgia do Trigmeo
Diagnsticos diferenciais
Neuralgia herptica e posherptica
Neoplasias
Inflamao granulomatosa (ex. tuberculose, sarcoidose,
sindrome de Behet, doenas vasculares do colgeno e
outras vasculites
Dor odontognica, neuralgia do glossofarngeo
Esclerose Mltipla onde pode ser bilateral. 2% dos
pacientes com NT tem EM; e NT ocorre em 4% dos
pacientes com EM

TRATAMENTOS
Medicamentoso
Bloqueios
Cirrgicos
No medicamentosos

Medicamentosos
Fenitoina

Carbamazepina e oxcarbazepina
Baclofeno
Lamotrigina
Gabapentina
Clonazepam

NB- Sabe-se quando e como iniciar mas, nenhum dado se conhece quanto tempo
deve-se manter a dose eficaz e o tratamento

Bloqueios

Bloqueios

Bloqueios

Cirrgico

Neuralgia do Trigmeo:
complicaes do tratamento invasivo
Morbidade associada com a descompresso:
hemorragia, infeco e possvel leso do tronco
cerebral
As complicaes mais freqentes em centros
especializados so: disestesia facial (0.3%),
formigamento (0.15%), leso cerebelar, perda
auditiva (<1%) e fstula liqurica (<2%)
Com a termocoagulao a disestesia ocorre em 525% dos pacientes, desconforto corneano em at
15% e fraqueza do masseter em 4%. As vezes so
reversveis
Microcompresso com balo est associada a
elevada porcentagem de perda auditiva (11%) e
disfuno motora

NAT

NAT

Sintomas da Nevralgia Auriculotemporal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mais comum em mulheres de meia idade

Dor projetando-se no ouvido e tmpora
Pode se estender para a articulao temporomandibular e regio de
partidas.
Distrbios sensitivos dessa regio
Dor local aguda em facada, na rea ao redor do cndilo que se difunde
para o alto da cabea e arco zigomtico
A dor pode ser contnua com exacerbaes em facada
Acompanhada de queimao na metade anterior do pavilho auditivo
Alteraes da salivao
Raramente a dor pode se irradiar para o queixo
Pareja JA, et al. Headache Pain 2003;4:125-131

Sintomas da Nevralgia Auriculotemporal

Analisando nossos 7 casos verificamos:

A dor pode ser crnica com anos de durao

Nesses casos a dor pode se hemicranica, pulstil e
contnua, com ou sem exacerbaes tipo pontada
Podem surgir nuseas, foto e fonofobia
Surgir dor dgito-presso nos nervos occipitais
A prevalncia em nosso ambulatrio de 0,5%
Todos os casos diagnosticados foram em mulheres
adultas com mais de 30 anos

Special JG e Godoi-Gonalves DA. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:277280

Bloqueio n. aurculotemporal

SUNCT
cefaleia neuralgiforme de curta durao com congesto conjuntival e
lacrimejamento

- Sndrome rara que se caracteriza por dor

intensa, orbitria e temporal, unilateral,
normalmente referida como em facada; com
presena de sintomas autonmicos
- Deve ter pelo menos 20 ataques ao dia, cada
um durando de 5 a 240s

- Presena de gatilhos
- Diferenas com a Neuralgia Trigeminal

SUNCT -Tratamento Profiltico

1 Preveno de Curto Prazo
Lidocana EV

2 Preveno de Longo Prazo

Lamotrigina: Dose at 600mg/dia

Neuralgia trigmeo X SUNCT

Neuralgia do trigemeo

SUNCT

V2 / V3

V1

Pontadas, agulhadas

Pontadas, pulstil, urente

Frao ou poucos de segundo

5 segundos a 10 minutos

ausentes

Hiperemia conjuntival, lacrimejamento

Perodos refratrios

3 a 200 / dia

Gatilhos

Pode ter

Idosos

Adultos

Carbamazepina

Lamotrigina, topiramato

Dor facial e ceflica atribuda ao herpes

zoster
Herpes zoster agudo
Descrio: Dor facial e ceflica causada por herpes zoster
Critrios diagnsticos:
A. Dor facial ou ceflica na distribuio do nervo ou diviso do nervo
afetado e preencher os critrios C e D
B. Erupo herptica em territrio do nervo correspondente
C. A dor precede a erupo herptica por menos de 7 dias
D. A dor se resolve em 3 meses
Notas:
- Herpes zoster afeta o gnglio trigeminal em 10-15 % dos pacientes
- A diviso oftlmica a menos afetada (cerca de 8%)
- Ocorre em cerca de 10 % dos pacientes com linfoma e em 25% dos
pacientes com doena de Hodgkin.

Neuralgia ps herptica
Descrio: Dor facial que se desenvolve durante a fase aguda do herpes
zoster persiste ou recorre passados 3 meses ou mais
Critrios diagnsticos:
A . Dor facial ou ceflica na distribuio do nervo ou diviso do nervo afetado
B. Erupo herptica em territrio do nervo correspondente
C. A dor precede a erupo herptica por menos de 7 dias
D. A dor persiste por mais de 3 meses
Comentrios:
- A Neuralgia ps herptica uma sequela de herpes zoster mais frequente
nos idosos, acometendo 50% dos pacientes que contraem herpes zoster
aps os 60 anos.
- Geralmente, hipoestesia, hiperalgesia e/ou alodinia esto presentes no
territrio envolvido.

Dor facial atribuda esclerose mltipla

Descrio: Dor facial unilateral ou bilateral, com ou sem disestesia, atribuda a uma
leso desmielinizante de vias centrais do nervo trigmeo, sendo as remisses e
recadas comuns

Critrios diagnsticos:
A. Dor, com ou sem disestesia, em um ou ambos os lados da face.
B. Evidncia que o paciente tenha esclerose mltipla.
C. Desenvolvimento de dor e disestesia em um perodo prximo , e com a
demonstrao por RNM, de uma leso desmielinizante em ponte ou trajeto
quintotalmico (trigeminotalmico).
D. Excluso de outras causas.

Comentrios
A dor pode ser como um tique, como na 13.1 Neuralgia trigeminal, ou contnua.
A neuralgia trigeminal que ocorre em pacientes jovens afetando um e depois o
outro lado da face, levanta a suspeita de esclerose mltipla.

Sndrome da boca urente

(ardncia bucal)
Descrio: Uma sensao de queimao intraoral sem causa mdica
ou dentria.
Critrios diagnsticos:
A. Dor na boca presente diariamente e persistindo maior parte
do dia.
B. Mucosa oral de aparncia normal.
C. Doenas locais e sistmicas devem ser excludas.
Comentrios
- A dor pode ser limitada a lngua (glossodnea).
- Secura na boca subjetiva, parestesias e alterao do paladar podem
ser sintomas associados.

Caractersticas Clnicas

Intensidade de moderada forte

Bilateral
Localizao preferencial a lngua, tero dorsal anterior,
seguida dos lbios
Palato, gengiva e a orofaringe menos envolvidas
Alteraes gustativas
Pode estar associada com insnia, mudanas de
humor ansiedade irritabilidade depresso

Caractersticas Clnicas

Sensao de boce seca e sede

Mudanas do paladar, p.ex. apimentado, metlico
Perda do paladar
Padres:
Pouco desconforto pela manh, mas pior no decorrer do
dia
Ocorre ao acordar e persiste o dia todo
Pode aumentar e diminuir no decorrer do dia

doena crnica durando meses ou anos mas pode

desaparecer espontaneamente
No causa alteraes visveis nos locais acometidos

SAB primria ou idioptica

No h causa clnica demonstrvel
Hipteses discutidas so de dor neuroptica
perifrica acometendo as terminaes sensitivas ou
gustativas ou
central
BMS frequente na doena de Parkinson
fRMN- depleo de dopamina endgena no putamen, indica
hiptese da hipofuno dopaminergica nigroestriatal

SAB secundria

Dry mouth (xerostomia): medications, health problems, problems with salivary

gland function or the side effects of cancer treatment
Other oral conditions: fungal infection of the mouth, geographic tongue
Nutritional deficiencies: iron, zinc, folate (vitamin B9), thiamin (vitamin B1),
riboflavin (vitamin B2), pyridoxine (vitamin B6) and cobalamin (vitamin B12)
Dentures: don't fit well, stress on some muscles and tissues of the mouth, or if
they contain materials that irritate mouth tissues
Allergies or reactions to foods, food flavorings, other food additives, fragrances,
dyes or dental-work substances
Reflux of stomach acid: that enters your mouth from your stomach
Certain medications: particularly high blood pressure medications called
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
Oral habits: such as tongue thrusting, biting the tip of the tongue and bruxism
Endocrine disorders: diabetes or hypothyroidism
Excessive mouth irritation: overbrushing the tongue, abrasive toothpastes,
overusing mouthwashes or having too many acidic drinks, such as lemon
Psychological factors: such as anxiety, depression or stress

Deficincia
vitamnica
C, B2, B12

Epidemiologia
SAB (primria) afeta predominantemente mulheres,
com uma proporo mulher-homem variando de 6:1
at 12:1
A incidncia mxima na quarta ou quinta dcada
de vida, etapa relacionada ao perodo pr ou psmenopausa
Prevalncia de 1 a 5% da populao adulta
No Brasil 5% dos atendidos em clnica de dor
orofacial queixa-se ardncia bucal.

Fatores de risco
Sexo feminino
Ps menopausa
Entre os 60 - 70 anos

Investigao
Blood tests: complete blood count, glucose level, thyroid
function, nutritional factors and immune functioning
Oral cultures or biopsies
Allergy tests: to certain foods, additives or even
substances in dentures
Salivary measurements: salivary tests can confirm
whether you have a reduced salivary flow.
Gastric reflux tests
Imaging
Temporarily stopping medication
Psychological questionnaires

Outros testes

Serum B vitamin levels

Serum folate
Serum ferritin
Serum blood glucose
(fasting or glucose tolerance
test)
Urine analysis for glucose
TSH
T4
Thyroid binding globulin

Antithyroperoxidase
antibodies
Antithyroglobulin
antibodies
Antimicrosomal antibodies
LH
FSH
ESR
Anti SS-A, Anti SS-Ro, Anti
SS-B, Anti SS-La antibodies
RF
ANA

Dor facial persistente

idioptica
Persistent idiopathic facial pain (PIFP)

Dor facial persistente idioptica

(Dor facial atpica)

Descrio: A dor facial persistente que no tenha caracterstica das neuralgias

craniais descritas anteriormente e no seja atribuda outro distrbio

Critrios diagnsticos:
A. Dor em face, presente diariamente ou persistindo a maior parte do dia,
preenchendo os critrios B e C.
B. Dor confinada a uma rea limitada de um lado da face sendo profunda
e
mal localizada.
C. No est associada perda sensitiva ou outros sinais fsicos.
D. Investigao laboratorial, incluindo raios-X da face e mandbula no
demonstra anormalidade relevante
- Comumente o incio da dor na comissura nasolabial ou lateral do queixo, e pode
se espalhar para a maxila superior ou inferior e mandbula ou uma ampla rea da
face e pescoo.

Dor facial persistente idioptica

(Dor Facial Atpica)
Termo introduzido por Frazier and Russell em1924
uma dor no territrio do trigmeo que no tem
caractersticas de outras neuralgias clssicas

Unilateral, profunda, mal localizada

Durao longa (pode ser contnua)
Dor unilateral sem sintomas autonmicas
Severa, lancinante ou queimante
Exame nada mostra, incluindo exame da sensibilidade

Dor facial persistente idioptica

A dor pode iniciar-se aps cirurgia ou leso da face, dentes ou
gengiva, mas persiste sem qualquer causa local demonstrvel.
O termo odoltalgia atpica tem sido aplicado a dor contnua
em dentes ou alvolo dentrio aps a extrao, na ausncia
de qualquer causa dentria identificvel.
A dor facial ao redor da orelha ou tmpora pode preceder a
deteco de um carcinoma de pulmo ipsilateral, causando
dor referida pela invaso do nervo vago

Mecanismos Perifricos
Sensibilizao perifrica
A dor espontnea nos aferentes primrios pode produzir
sensibilizao perifrica nos axnios lesados e nos
adjacentes ntegros
A desnervao parcial leva a aumento relativo dos nveis de NGF nas
clulas intactas
NGF

nociceptor

NGF

nociceptor

NGF

NGF

innocuous
innocuous

Estmulo
stimulus
stimulus
No Nocivo

Sensao
pain
pain
Dolorosa
sensation
sensation

Hiperalgesia Mecnica e Trmica

Dor facial persistente idioptica

Frequentemente atribuda a dente ou trauma
facial anterior
Associada com depresso ansiedade
Tratamento em geral ineficaz, devido as
muitas facetas dessa sndrome dolorosa
Qualidade de vida muito comprometida

Dor facial persistente idioptica

Frequncia:
Nos EUA 1:100.000
Sex: ambos os sexos so afetados, mas em
consultrios predominam mulheres
Age: adultos, raro em crianas

Dor facial persistente idioptica

Tratamento
Medicaes: antidepressivos, anticonvulsivantes,
agentes tpicos locais e opiides (dor
neuroptica?)
Cirrgicos: com finalidade de analgesia muitos
forma tentados sem resultados conclusivos

Dor facial persistente idioptica

Outros tratamentos

Acupuntura
Reeducao neuromuscular
Tratamento psiquitrico como em qualquer
dor crnica
Avaliao de personalidade
Avaliao odontolgica especializada

Dor facial persistente idioptica

Exames devem ser realizados, para excluso
de patologias
Sangue
Imagem