RECOMENDACIONES PARA

LA PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ

DEL CNCER COLORRECTAL

Academia Nacional de Medicina

Academia Argentina de Ciruga
Asociacin Mdica Argentina
Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires
Federacin Argentina de Gastroenterologa
Sociedad Argentina de Coloproctologa

Ministerio de Salud de la Nacin

Asociacin Argentina de Ciruga
Asociacin Argentina de Oncologa Clnica
Federacin Argentina de Asociaciones de Endoscopa Digestiva
Sociedad Argentina de Cancerologa
Sociedad Argentina de Gastroenterologa

El Cncer Colorrectal es
una neoplasia frecuente y
con elevada morbimortalidad

Incidencia del Cncer en Argentina

1.
2.
3.
4.
5.

Ca. de Mama
Ca. Colorrectal
Ca. de Pulmn
Ca. de tero
Ca. de Prstata

15,6

Mama
Colorrectal

10,7
10,2

Pulmn
6,7

tero

Fuente: Globocan 2000: Cancer incidence,

mortality and prevalence worldwide.
International Agency for Research on
Cancer ( WHO ) 2001.

6,2

Prstata
0

10

15

10.300 casos de cncer colorrectal por ao

20

Mortalidad por Cncer en Argentina

Anuario 2002 Ministerio de Salud
1. Ca. de Pulmn

2.
3.
4.
5.

Ca. Colorrectal
Ca. de Mama
Ca. de Prstata
Ca. de Estmago

14,6
Pulmn
10
Colorrectal
9
Mama
6,2

Prstata
Estmago

Fuente: Anuario 2002 Estadsticas vitales

Serie: 5; Nmero 46 (Diciembre 2003)
Direccin de estadsticas e informacin en
salud - Ministerio de Salud

5,1

10

15

20

Cncer colorrectal: 5.700 muertes anuales / 15 por da

Mortalidad por Cncer en Argentina

Argentina: Evolucin de la mortalidad por tipo de cncer en mujeres (1980-2001)
1. Ca. de Mama

2. Ca. Colorrectal
3. Ca. de Pulmn
4. Ca. de tero

Fuente: Ministerio de Salud

Mortalidad por Cncer en Argentina

Argentina: Evolucin de la mortalidad por tipo de cncer en hombres (1980-2001)
1. Ca. de Pulmn

2. Ca. de Prstata
3. Ca. Colorrectal
4. Ca. de Estmago

Fuente: Ministerio de Salud

Los avances en el tratamiento del

Cncer colorrectal produjeron
un modesto impacto en la sobrevida
a 5 aos

Cncer Colorrectal Sobrevida a 5 aos

%

aos

En el momento del diagnstico

(enfermedad sintomtica)
el cncer colorrectal se haya avanzado
(localmente o a distancia) en ms del
60% de los casos

Sobrevida y diagnstico por estados del cncer colorrectal

TNM
DUKES

Estado I

II

III

IV

T 1-2 N0 M0

T 3-4 N0 M0

T 1-4 N1-2 M0

T 1-4 N1-2 M1

Dukes A

Dukes B

Dukes C

Dukes D

95%

80%

50%

5%

Desarrollo de
la enfermedad

Sobrevida a 5 aos
estimada
Estado al diagnstic
(%)

37%

63%

Cmo se puede disminuir

la incidencia y mortalidad
por cncer colorrectal?

Prevencin y deteccin precoz del cncer colorrectal

Prevencin primaria

Pesquisa en
Poblacin general

Pesquisa en grupos
de riesgo

Prevencin y deteccin precoz del cncer colorrectal

Objetivo:
Identificacin y modificacin de los factores
de riesgo en la dieta y en el estilo de vida

Accin:
Educacin de la poblacin

Resultado:
Disminucin de la incidencia del cncer colorrectal

Prevencin primaria del cncer colorrectal

Dieta, nutrientes y antioxidantes
Moderar el consumo de carnes rojas y disminuir la ingesta de grasa.
Una dieta rica en fibra, especialmente vegetales y frutas (5 porciones diarias) es

aconsejable.
Una dieta rica en leche y otros productos lcteos podra estar justificada.
No se recomienda la administracin de suplementos de folatos, calcio y vitamina
D.
Tampoco se recomienda la administracin de betacarotenos, selenio ni vitaminas
A, B, C o E.

Prevencin primaria del cncer colorrectal

Estilo de vida
Realizar una actividad fsica regular varias veces por semana.
Evitar el sobrepeso y la obesidad.

Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

Prevencin primaria del cncer colorrectal

Quimioprevencin
No deben utilizarse los AINE, includo el AAS a dosis bajas, en la prevencin del
CCR.

No est demostrada la utilidad del tratamiento hormonal posmenopusico en la

prevencin del CCR.

Para la OMS la pesquisa se justifica cuando:

1.

Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad.

2.

Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas,

aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la prctica diaria.

3.

El tratamiento luego de la deteccin por pesquisa mejora el pronstico con

respecto al obtenido con el diagnstico habitual.

4.

El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa.

Pesquisa del Cncer Colorrectal

Pesquisa del Cncer Colorrectal

Grupos de riesgo

Deteccin precoz
del cncer colorrectal

Mayor ndice de curacin

Poblacin general

Deteccin y tratamiento
de lesiones premalignas

Disminucin de la incidencia

Historia natural del cncer colorrectal

APC
5q Mutacin o
Prdida; MCC

Epitelio
Normal

Epitelio
Hipeprolif.

12p Mutacin
K-ras

12q Prdida 17p Prdida

DCC
p53

Hipometilacin
Del ADN

Adenoma
Temprano

Adenoma
Intermedio

Adenoma
Tardo

Carcinoma

Historia natural del cncer colorrectal

Secuencia adenoma - carcinoma

Adenomas < 1cm: 10-15 aos

Adenomas > 1cm: 5.5 aos

Riesgo/vida: 20%
Edad: 55-65 aos

Riesgo/vida: 6%
Edad: 65-75 aos

Cncer Colorrectal
Cncer Colorrectal Hereditario
no asociado a Poliposis
5-10 %

Historia Personal familiar de

plipos o Cncer colorrectal
15 %

Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
1%
Poliposis Adenomatosa
Familiar
1%

75 % Casos Espordicos
(riesgo promedio)

Pesquisa del Cncer Colorrectal - Nivel de evidencia: A

U.S. Preventive Services Task Force
Screening for Colorectal Cancer: Recommendation and Rationale
Ann Intern. Med. 2002; 137: 129-131.
Gastroenterology 2003; 124: 544-560.

Canadian Task Force on Prevention Health Care

Colorectal Cancer Screening. Recommendations statement from the Canadian Task
Force on Prevention Health Care
CMAJ 2001; 165: 206-8.

European Union Advisory Comitee on Cancer Prevention

Recommendations on Cancer Screening in the European Union
Eur. J Cancer 2000; 36: 1473-1478.

Estrategia de pesquisa del Cncer Colorrectal

1.

Estratificar las personas de acuerdo al grupo de riesgo.

2.

Establecer pautas de pesquisa segn el riesgo.

3.

Teraputica endoscpica o quirrgica adecuada.

4.

Seguimiento de acuerdo a patologa tratada.

Estratificacin de las personas por grupo de riesgo

Preguntas:
1.

Tuvo usted plipos o cncer colorrectal?

2.

Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal?

3.

Tiene usted algn familiar que ha tenido un cncer colorrectal, otro cncer o
plipos colorrectales?

Si la respuesta anterior es SI:

4.

Cul es el nmero y tipo de familiares afectados?

5.

Cul/cales fueron los diagnsticos y a qu edad?

Tipo relacin familiar

Familiares de 1 grado: padres, hijos y hermanos
Familiares de 2 grado: abuelos, tos y sobrinos
Familiares de 3 grado: bisabuelos y primos

Riesgo familiar de Cncer Colorrectal

50
40
30
20
10
0
Poblacin Un familiar Adenoma
general
2 3
En fam.
grado
1 grado

Dos fam. Un familiar Un familiar Dos fam.

2 grado 1 grado
1 grado 1 grado
> de 60
< de 60
aos
aos

Estratificacin de la poblacin
Inicio de pesquisa
a los 50 aos
Grupo de riesgo promedio
Inicio de pesquisa
a los 40 aos
Poblacin

Grupo de riesgo moderado

Grupo de riesgo alto

Pesquisa del cncer colorrectal en la poblacin

con riesgo promedio
1.

Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de riesgo y asintomticos,a

partir de los 50 aos de edad.

2.

Ofrecer opciones de pesquisa.

Grupo de riesgo promedio

Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 aos

Toda la poblacin de 50 aos o ms, sin factores de riesgo.

Quienes tengan un familiar de 2 3 grado con CCR.

Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 aos

Quienes tengan un familiar de 1 grado mayor de 60 aos con plipo

adenomatoso o CCR.

Quienes tengan dos familiares de 2 grado con plipo adenomatoso o CCR.

Grupo de riesgo promedio

Recomendaciones (Opciones)

Si es positivo

Test de sangre oculta en materia fecal (TSOMF) anual +

Fibrorrectosigmoidescopa cada 5 aos

Colonoscopa

Colonoscopa cada 10 aos

Colon por enema doble contraste cada 5 aos

Colonoscopa

TSOMF anual

Colonoscopa

Fibrorrectosigmoidescopa cada 5 aos

Colonoscopa

Grupo de riesgo promedio

Eleccin del mtodo:
Evaluar de acuerdo a:
1.

Contexto clnico.

2.

Disponibilidad y calidad de los mtodos a utilizar en la pesquisa.

3.

Decisin conjunta con el paciente analizando ventajas, desventajas, riesgos y

efectividad de cada estrategia.

Test de sangre oculta en materia fecal

1.

Los mtodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados son el
mtodo del guayaco y el test inmunolgico.

2.

El test de la bencidina no debe ser utilizado en la prevencin del CCR.

3.

La colonoscopa es el mtodo de eleccin luego de un test positivo.

Test de sangre oculta en material fecal

Test del guayaco

Utilizar sin rehidratacin

Test inmunolgico de sangre oculta en material fecal

Test inmunolgico de sangre oculta en material fecal

Diferencias entre los test de sangre oculta en material fecal

Test del guayaco

Test inmunolgico

Reaccin

Actividad peroxidasa
Hemoglobina y derivados

Antgeno-anticuerpo
Hemoglobina humana entera

Preparacin

Dieta sin carnes, vegetales

de hojas, vitamina C por 3 das

Ninguna

Muestra

2 muestras diarias en
3 das consecutivos

1 muestra diaria en
2 das consecutivos

Entrega

15 das

1 semana

Lectura

Colorimtrica

Colorimtrica - Tira reactiva

Sensibilidad

50-75%

80-90%

Especificidad

90-95%

95-97%

Costo

Aprox. 3 pesos

Aprox. 6 pesos

Estudios para personas con riesgo promedio

Fibrorrectosigmoideoscopa: debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal.

La colonoscopa debe ser completa, hasta el ciego anal.

Colon por enema con doble contraste: debe reservarse para aquellos casos
donde la colonoscopa no lleg al ciego o cuando no se dispone de otro
mtodo, evaluando la calidad del mismo.

Nuevas tecnologas

Marcadores en materia fecal: Mutaciones del ADN (gen apc, Pregen Plus)
Protenas (Cd44, McM2).

Colonoscopa virtual.

Colonoscopa virtual

Mtodo promisorio y en desarrollo.

Similar eficacia que la colonoscopa convencional en lesiones > de 6 mm.

Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm.

80-82 % lesiones de 6-9 mm.
55-65 % lesiones de < 5 mm.

Falsos positivos.

Lesiones planas (50% de displacia severa o Dukes A).

Curva de aprendizaje.

Costo-efectividad.

Colonoscopa virtual

Evolucin tecnolgica.

Evaluacin en estudios controlados.

Pesquisa en personas
de riesgo moderado
Antecedentes familiares o personales
De cncer o adenomas colorrectales

Riesgo familiar de Cncer Colorrectal

50
40
30
20
10
0
Poblacin Un familiar Adenoma
general
2 3
En fam.
grado
1 grado

Dos fam. Un familiar Un familiar Dos fam.

2 grado 1 grado
1 grado 1 grado
> de 60
< de 60
aos
aos

Antecedente familiar de cncer o adenoma colorrectal

Un familiar de 1 grado
diagnosticado antes de los
60 aos

Dos damiliares de 1 grado

diagnosticados a cualquier
edad.

Estudio

Inicio

Intervalo

Colonoscopa

Desde los 40 aos

10 aos antes del
caso familiar ms
joven

Cada 5 aos

Antecedente personal de plipos adenomatosos

Recomendacin de pesquisa: Colonoscopa
1.

La biopsia no es parmetro para establecer el seguimiento, slo es vlida la

reseccin completa del plipo.

2.

En la decisin del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploracin inicial

del colon haya sido completa y que la polipectoma cumpla con los criterios
endoscpicos e histopatolgicos que definen una reseccin teraputica.
3.

De no ser as debe realizarse nueva colonoscopa hasta ciego dentro de los tres
meses.

Antecedente personal de plipos adenomatosos

Recomendacin de pesquisa: Colonoscopa

1 2 plipos adnomatosos tubulares menores de 1 cm.

A los 5 aos

A los 3 aos.
Si es normal repetir a los 5
aos.

Adenoma > 1 cm.

3 a 4 adenomas
Adenoma con componente velloso > de 25 %
Adenoma con displasia

Ms de 5 adenomas 3 de ms de 1 cm.

Al ao

Antecedente personal de Cncer Colorrectal resecado

con intento curativo
Recomendacin de vigilancia:

Si el colon se estudi completamente en el pre-operatorio: colonoscopa a los

3 aos, y si sta es normal repetir cada 5 aos.

Si no fue as: estudio completo del mismo entre los 3 y 6 meses de la ciruga.

Pesquisa en personas con riesgo alto

1.

Antecendentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar o Cncer

colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (Sndrome de Lynch).

2.

Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar

Disponibilidad de
test gentico

Test gentico
no disponible

Centro especializado
Asesoramiento gentico
Registro organizado

Pesquisa endoscpica

Recomendacin de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar

Test gentico disponible
Bsqueda de la mutacin
en familiar afectado

Test gentico positivo

(Mutacin hallada)

Caso ndice
no evaluable

Test gentico negativo

(Mutacin no hallada)

Pesquisa Endoscpica

Recomendacin de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar

Test gentico positivo (Mutacin hallada)
Test gentico en familiar de riesgo

Positivo

Pesquisa Endoscpica y ciruga

Cuando aparecen los plipos

Negativo

Pesquisa de riesgo promedio

+ FRSC a los 18, 25 y 35 aos

En pacientes donde se realiz colectoma total con ileorrectoanastomosis debe

Continuarse con el control endoscpico rectal anual.

Recomendacin de pesquisa endoscpica en poliposis

adenomatosa familiar

Test gentico no disponible.

Caso ndice negativo.

Caso ndice no evaluable.

Pesquisa recomendada: Fibrorrectosigmoideoscopa
Anual

Desde los 12 aos

Cada 2 aos

Desde los 24 aos

Cada 3 aos

Desde los 34 aos

Cada 3-5 aos

Desde los 44 aos

Poliposis adenomatosa familiar atenuada

10-30 % del total de las poliposis.

Aparece 10 aos ms tarde que lo habitual.

Menos de 100 adenomas.

Proximales al ngulo esplnico 60-70 %.

Pesquisa endoscpica aconsejada en PAF atenuada:

Colonoscopa annual desde los 15 a 25 aos en funcin de la edad
de presentacin de los familiares afectados

Cncer hereditario familiar

no asociado a poliposis
Sndrome de Lynch

Recomendaciones de pesquisa en Sndrome de Lynch

Criterios clnicos de Amsterdam II

Tres afectados por cnceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio,

intestino delgado, urter y pelvis renal).

Uno de ellos familiar de 1 grado de los otros dos.

Dos o ms generaciones sucesivas afectadas.

Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 aos.

Exclusin de poliposis adenomatosa familiar.

Tumores verificados histolgicamente.

Sndrome de Lynch
Criterios clnicos de Amsterdam II positivos

Disponibilidad
de test gentico

Centro especializado
Consejo gentico
Registro organizado

Test gentico
no disponible

Pesquisa endoscpica

Sndrome de Lynch
Criterios clnicos de Amsterdam II negativos

Evaluar criterios de Bethesda

Criterios de Bethesda (modificacin 2003)

Indicativos de bsqueda de inestabilidad microsatlites y/o
inmunohistoqumica
1.

Individuos con cncer colorrectal menores de 50 aos.

2.

Individuos con CCR o relacionados (estmadgo, vejiga, urter, pelvis renal, va

biliar, glioblastomas, adenomas de glndulas sebceas, queratoacantomas
carcinomas de intestino delgado) sincrnicos o metacrnicos.

3.

Individuos con CCR menor de 60 aos con microscopa sugestiva a IMS.

4.

CCR en paciente con 1 o ms familiares de 1 grado con CCR o relacionados con

uno menor de 50 aos (incluye adenomas en menores de 40 aos).

5.

CCR con 2 ms familiares con CCR o relacionados a cualquier edad.

Recomendaciones de pesquisa en Sndrome de Lynch

Pesquisa recomendada:
Colonoscopa cada 1-2 aos desde los 20-25 aos 10 aos antes del caso
familiar ms joven.

Enfermedad Inflamatoria
Intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad

Precursor del cncer colorrectal

Cncer colorrectal espordico

Adenoma

Enfermedad inflamatoria intestinal

Displasia

Enfermedad inflamatoria intestinal

Recomendacin: Colonoscopa cada 1-2 aos con biopsias mltiples
Se aconseja la realizacin de biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm.
Pancolitis

A partir de los 8 aos de evolucin

Formas izquierdas y en la enfermedad de Crohn

A partir de los 12 aos de

evolucin.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colonoscopa y biopsias

Negativa

Mantener
vigillancia
Cada 1-2 aos

DALM

Indefinida
Displasia de
bajo grado

Repetir en 6 meses.
Consilderar colectoma

Otra consulta
Repetir en
6 meses

Displasia de
alto grado

Displasia asociada
a lesin o masa

Indicar colectoma

Programa de prevencin del cncer colorrectal

Poblacin
Costos
Educacin

Educacin

Mdicos

Sistema de salud

Pautas
Educacin Mdica contnua

Pblico
Atencin gerenciada
Seguridad social

Programa