DIABETES MELLITUS

COMPLICACIONES
AGUDAS
JULIO LOPEZ ORTIZ
ENDOCRINOLOGO
HOSPITAL IV ESSALUD

DM COMPLICACIONES
AGUDAS

HIPERGLICEMIA
- Cetoacidosis Diabtica
- Estado Hiperosmolar
HIPOGLICEMIA

GLUCOSA

Monosacarido 6 carbonos
Principal molecula energtica para los
mamferos
Combustible esencial del SNC
Regulada dentro de margenes estrechos

CONTROL
DE
GLUCOSA
EN EL
POST
PRANDIAL
Se favorece el deposito
de triglicerios a nivel del
tejido adiposo

Se favorece el deposito
de glucogeno y se inhibe
La gluconeogenesis

CONTROL DE GLUCOSA EN AYUNAS

GLUCOSA
INSULINA
HORMONAS CONTRARREGULADORAS

GLICEROL

AA

PRODUCCIN GLU
CAPTACIN GLU
NORMOGLICEMIA

AGL

HORMONAS
CONTRARREGULADORAS

Glucagon: estimula gluconeognesis

Cortisol: Inhibe la accin de insulina
GH: Inhibe la accin de la insulina
Catecolaminas: estimulan la lipolisis

HIPOGLICEMIA: DEFINICION
EMERGENCIA METABOLICA
MAS FRECUENTE, QUE
IMPLICA UN RIESGO AGUDO
DE DAO IRREVERSIBLE DEL
SNC POR DEPRIVACION DE SU
NUTRIENTE ESENCIAL.

HIPOGLICEMIA: ETIOLOGA

Insulina e hipoglicemiantes orales.

Ingesta de alcohol etlico.
Cirrosis heptica.
Insuficiencia renal crnica.
Shock sptico por endotoxinas.
Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo.
Desnutricin crnica.
Neoplasias

HIPOGLICEMIA: CUADRO
CLINICO

Neurovegetativos:
Taquicardia
Ansiedad
Sudoracin fra
Temblor
Hambre

HIPOGLICEMIA: CUADRO
CLINICO

Neuroglucopnicos:
Cefalea, mareos, parestesias
Transtornos de conducta
Prdida de habilidad motora
Signos de focalizacin
Convulsiones
Coma

HIPOGLICEMIA:
DIAGNSTICO

Criterio clnico: signos y sntomas de

hipoglicemia
Criterio bioqumico:
- no diabticos:
glicemia < 50mg%
- diabticos:
glicemia < 70mg%
Criterio teraputico: respuesta a
administracin de Glucosa.

HIPOGLICEMIA: SEVERIDAD

Asintomticas:
Glicemia < 50 mg/dl
Pacientes con glicemias crnicas en limite inferior
Leve a moderada
Presencia de sntomas neurovegetativos
Severa
Sntomas neuroglucopnicos
Necesita asistencia de terceros

RIESGO DE HIPOGLICEMIA
SEVERA

Edades extremas
Desnutridos
Insuficiencia renal crnica
Pacientes con historia de hipoglicemia severa
Alcohlicos
Neuropata autonmica

HIPOGLICEMIA :
TRATAMIENTO

Ante la sospecha, el tratamiento debe iniciarse

en ausencia de cifra de glicemia
El tratamiento puede ser:
- Pacientes inconscientes o en riesgo de
hipoglicemia severa: Bolo de Dextrosa 33% (4
a 6 Amp) EV(25-50g)
- Pacientes conscientes: Sacarosa (10-20g) VO
(1 a 2 vasos medianos de bebida azucarada)

HIPOGLICEMIA :
TRATAMIENTO

Debe iniciarse infusin de dextrosa (10%)

en pacientes con hipoglicemia severa.
La frecuencia del monitoreo est en funcin
de la severidad de la hipoglicemia y de la
respuesta al tratamiento
Los bolos EV de dextrosa pueden repetirse
segn sea necesario.

HIPOGLICEMIA :
TRATAMIENTO

Para hipoglicemia por Insulina N o HGO, el

tiempo de observacion sera de 24 a 48 horas
En alcoholicos, previo a la dextrosa, debera
administrarse Tiamina EV 100mg.
El tratamiento de patologas subyacentes y
el estudio etiolgico, son paralelos al
manejo de la hipoglicemia

HIPOGLICEMIA :
TRATAMIENTO

La administracin de glucagon (1mg IM),

no se realiza en nuestro medio por no contar
con tal presentacin.
Evitar actividades peligrosas, hasta lograr
estabilizacin de la glicemia

HIPOGLICEMIA: DIAGNOSTICO
HIPOGLICEMIA
HISTORIA CLINICA

FARMACOLOGICA

DE AYUNO

POSTPRANDIAL
PRUEBA DEL AYUNO

INSULINA
PEPTIDO C

INSULINA
PEPTIDO C

INSULINA
PEPTIDO C

DOSAJE DE
SULFONILUREAS
CIRROSIS
IRC
HIPOPITUITARISMO
ENF ADDISON
ALCOHOL
DESNUTRICIN
SEPSIS
NM
DEFECTOS
ENZIMATICOS

HG FACTICIA POR
SULFONILUREAS

INSULINOMA

HG FACTICIA
POR INSULINA

CRISIS HIPERGLICEMICAS

Cetoacidosis y Estado hiperosmolar no

cetosico

Complicaciones

agudas de DM:
disturbios metablicos mixtos

10 a 15/1000 hospitalizaciones en DM
1922: mortalidad 100%, actualmente < 5%

PATOGENIA
Dficit absoluto o parcial de insulina y un

aumento en hormonas contrarreguladoras

Ausencia de cetosis en EHNC:
- mayor insulinemia
- menor actividad de contrarreguladoras
- disminucion de lipolisis

INSULINA
HORMONAS CONTRARREGULADORAS
PRODUCCIN GLU
CAPTACIN GLU

GLICEROL
AA

HIPERGLICEMIA
AGL
GLUCOSURIA

CETOGENESIS
DIURESIS OSMTICA
HIPOTONICA

CETONEMIA

DEPLECIN
HIDROELECTROLTICA

RESERVA
ALCALINA

FUNCIN
RENAL

ACIDOSIS
METABOLICA

HIPERNATREMIA

CAD: CUADRO CLINICO

Polidipsia, poliuria, prdida de peso.

Naseas, vmitos, dolor abdominal (1 o 2)
Respiracin acidtica de Kussmaul (pH < 7,2)
Deshidratacin, taquicardia, hipotensin
arterial o shock hipovolmico
Transtorno de conciencia (Osm > 340)
Otros: hipotermia, sntomas generales

FACTORES
DESENCADENANTES

Infecciones (30-50%): ITU, neumonas,

peritonitis, focos ocultos.
Omisin o rgimen inadecuado de insulina
(10-30%)
Debut de DM (5-20%)
Otros: IMA, DCV, pancreatitis, frmacos,
ciruga, endocrinopatas, gestacin

CAD: CRITERIOS
DIAGNSTICOS
pH < 7,3 y HCO3- < 15:
- Ac metablica Anion GAP
- Acetoacetato y bhidroxibutirato
Glicemia > 250mg/dl.
Cetonuria 3+

EHNC: CRITERIOS
DIAGNSTICOS

Osmolaridad efectiva > 320

- Osm: 2(Na + K) + Glu/18
Glicemia > 600mg/dl.

CAD Y EHNC
CARACTERISTICA

CAD

EHNC

FRECUENTE

DM1

DM2

PREDOMINA

Acidosis

Hipovolemia

CETONAS
ANION GAP

+++
> 12

+
< 12

NIVEL DE CONCIENCIA

Variable

Alterado

DEFICIT DE H2O(ml/kg)

100

100-200

DEFICIT DE Na(mEq/kg)

7-10

5-13

OTRAS ALTERACIONES

Azoemia prerrenal
Leucocitosis < 25000 sin desviacin izq.
Aumento de hematocrito
Normo o hiperkalemia
Natremia variable. NaCT disminuido
Nac= Na + 1,6(glu-100/100)
Hiperamilasemia

VALORACION INICIAL

Glucosa, urea, creatinina

Hemograma, hematocrito
AGA y electrolitos
Urinalisis
EKG
Considerar: Rx de trax, ecografa
abdominal, amilasemia, cultivos, etc.

TRATAMIENTO

1) FLUIDOTERAPIA:
Mantener GC y funcin renal.
Disminuir Glu, Osm, K (30%)
Disminuir hormonas contrarreguladoras
No revierte acidosis o cetonemia
1 Reposicin de volumen
2 correccin de hiperosmolaridad.

TRATAMIENTO

2) INSULINOTERAPIA:
Aumento de utilizacin de glucosa
Antagonizar hormonas contrarreguladoras
Disminucin de lipo y cetognesis.
3) POTASIO:
Riesgo de hipokalemia.
4) HCO3Na: Uso controversial.

MONITOREO
Glicemia

horaria
AGA y electrolitos cada 2 horas
Elaboracin de hoja de flujos

METAS DEL TRATAMIENTO

Mejorar volemia y perfusion tisular

pH >7,3 y HCO3Na > 15 en < 12h
Disminucin de glicemia: 80mg/dl/h
Corregir transtornos electrolticos
Reiniciar VO lo antes posible
Tratamiento de comorbilidades

COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
Fluidos:

SDRA, edema cerebral

HCO3Na: hipokalemia, acidosis
paradjica de SNC, hipernatremia
Insulina: hipoglicemia,
hipokalemia

HOJA DE FLUJOS
HORA

F F P GLASC R A GOW

DIU

FLUIDOS
TIPO

VOLUMEN

INS

GLU pH

H2CO3 Na

K Anion
Gap

CAD: MANEJO
ADMINIS TRA CION
DE LIQUIDOS

INS ULINOTE RAPIA

(HIDRA TA CION P REVIA)

SHOCK HIPOVOLEM ICO

INSULINA EV

SI

Solucin salina a
chorro
Meta: PA > 90/60
Considerar
e xpansores
plasmticos

NO

Solucin Sa lina
1 Litro en 1 hora
Luego Litro por
hora x 6 8 horas
Si Na > 150
Solucin salina N

SI
INS ULINA C
0,1 UI/kg/hora

K+
(VERIFICA R DIURESIS )
+
K SERICO
<3 -> 40 mEq/h
<4 -> 30 mEq/h
<5 -> 20 mEq/h

NO
INSULINA C
0,1 UI/kg/hora IM
0,1 UI/kg/hora EV
stat
LUEGO
0,1 UI/kg/hora EV

EV

H 2 CO3 Na
Ph < 6,9
SI

GLICEM IA
< 250

Dextrosa 5 % + Solucin Salina N

+/- 100 250 ml/h +
Insuli na C 3-4 UI EV o IM/hora
Meta: Glicemia entre 150 250 mg %
Ph > 7,3 HCO3 > 15

Insuli na C S C a escala mvil

Cont rol de Glicemia C/ 6-8 hrs.
Insuli na EV debe permanecer hasta
1-2 h de administracion SC.

H2CO3Na 2 a mp . En
solucin salina N +
Kcl 20 mEq .

NO

No H2CO3Na

MUCHAS
GRACIAS