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HAS REFRATRIA

Ricardo Prado Correia


Rmulo Furtado

CASO CLNICO

Paciente M. F. O., 26 anos, sexo feminio, negra, obesa, casada, 2 filhos, trabalha
como caixa, residente do Alto Santa Helena no bairro Praia do Su, Vitria-ES.
No dia 18/11/2014, procurou o servio do PS da Praia do Su, queixando-se de
"presso alta descontrolada".
Peso: 115 kg; Altura: 1,70 m; PA: 160x100 mmHg; IMC: 39,79 kg/m (obesidade
grau2)
Paciente hipertensa h pelo menos 4 anos (no soube especificar bem o incio),
desde ento sendo realizado acompanhamento mdico e tratamento
medicamentoso, sem melhora dos valores pressricos. Fazia uso de Losartana
50mg 2x ao dia, Anlodipino 10mg 1x ao dia, Atenolol 50mg 1x ao dia,
Hidroclorotiazida 25mg 1x ao dia.
Relata que h cerca de um ms houve uma descompesao da presso arterial
havendo aumento da PA nas ltimas aferies. Atualmente est em uso de
Enalapril 10mg 3x ao dia, Hidroclorotiazida 25mg 1x ao dia, e, Atenolol 50mg 2x
ao dia. Prescristos por cardiologista h 3 meses.

A paciente relata ganho de peso, 4kg no ltimo ms, aumento excessivo


do apetite e avidez por doces. Pratica caminhadas ao ar livre, todos os
dias, exceto aos sbados.
Diz ser extremamente ansiosa. Houve aumento da irritabilidade, mau
humor e distrbios do sono. Afastou-se do trabalho e trancou a faculdade,
pois segundo ela, eram os motivos dessa impacincia, mas no houve
melhora. Apesar do bom relacionamento familiar, queixa-se de conflitos
dirios, principalmente com os filhos.
No apresenta outras queixas, frequncia urinria e intestinal normais,
nega polidipsia e nictria. Ciclo menstrual regular, sem uso de ACO h 2
meses. Faz uso de preservativos. Nega etilismo e tabagismo.
Histrico familiar: me hipertensa e diabtica tipo 2; pai hipertenso com
insuficincia cardaca; irmo diabtico.
Relata ter tido eclmpsia na ltima gravidez, em 2011. Fez uso de
alfametildopa, corticide e diurtico tiazdico. (Pr-eclmpsia superposta a
HC??)
Realizou consulta com cardiologista que solicitou um exame de fundo de
olho, sem alteraes e realizou um eletro e um ecocardiograma, ambos
sem alteraes. Suspendeu o uso de Anlodipino e introduziu o Enalapril.
Em consulta ao nefrologista, foi suspenso o uso da Losartana e solicitado
um MAPA, que ainda no foi realizado.

EXAME FSICO:
GERAL: BEG, LOTE, hidratada, anictrica, aciantica, hipocorada
(+/4+), ausncia de edemas em mmii, sem lifonodos palpveis,
apresenta acantose nigricans em regio cervical.
CARDACO: RCR2T, ausculta prejudicada por volume da mama, sem
sopros e/ou estalidos, FC: 80 bpm, PA: 160x100 mmHg.
RESPIRATRIO: MVF, sem rudos adventcios, FR: 21 irpm.
ABDOME: globoso, flcido, RHA presentes, sem massas ou
visceromegalias palpveis, indolor palpao profunda. Traube
livre, fgado em dimenses normais, ausncia de sopros de aa.
renais.
CONDUTA: Solicito exames laboratoriais (hemograma completo,
colesterol total+fraes+triglicerdeos, glicemia de jejum e psprandial - 2 hrs. aps, microalbuminria, uria, creatinina, EAS,
TGO, TGP, sdio, potssio), USG de vias urinrias, radiografia de
trax PA e Perfil. Mantidos anti-hipertensivos j em uso. Precrito
fluoxetina 20 mg 1x ao dia pela manh. Retorno em 30 dias.

FATORES DE RISCO PARA HAS:


Etnia/cor;
Obesidade;
Ingesto excessiva de sal;
Sedentarismo;
Fatores socioeconmicos e histrico familiar.

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR!

HIPERTENSO ARTERIAL REFRATRIA


um quadro de hipertenso resistente que evolui com
valores pressricos acima de 140/90 mmHg em
pacientes utilizando regularmente doses plenas ou
mximas de pelo menos trs ou mais agentes de
classes teraputicas anti-hipertensivas distintas,
incluindo-se entre eles diurticos em doses igualmente
adequadas.
Entre as causas mais freqentemente citadas, incluemse desde a tomada da PA de forma inadequada, a
presena de certas comorbidades (obesidade e
resistncia insulina, por exemplo) e at situaes
mais especficas, como hipervolemia, hipertenso do
avental branco, no adeso tratamento, interao com
medicamentos e formas secundrias de hipertenso.

HAS SECUNDRIA
CAUSAS:
HIPERALDOSTERONISMO PRIMRIO
FEOCROMOCITOMAS
HIPO/HIPERTIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
SNDROME DE CUSHING
ACROMEGALIA
HIPERTENSO RENOVASCULAR
DOENA RENAL CRNICA
SNDROME DA APNIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

HIPERTENSO RENOVASCULAR
A Hipertenso renovascular (HR) uma condio
clnica secundria a um estado de hipoperfuso renal,
decorrente de um processo estentico, considerado
crtico, na presena de obstruo maior que 60% na luz
da artria renal. Sua prevalncia estimada em 5% da
populao de hipertensos em geral, enquanto entre
hipertensos resistentes varia de 20 a 25%.
As principais etiologias da hipertenso renovascular
so, por ordem de freqncia, aterosclerose, mais
comum com prevalncia de 90%, displasia
fibromuscular (mais comum em casos onde o
acometimento das aa. renais bilateral) e arterite.

Algumas caractersticas clnicas chamam a ateno


para a possibildade de HR:
- Incio abrupto da HAS antes dos 30 anos ou aps
os 50 anos.
- HAS estgio II ou III, acelerada ou maligna.
- HAS refratria mltipla terapia.
- HAS estgio II ou III na prensea de aterosclerose
difusa.
- Presena de sopro abdominal.
- HAS estgio II ou III associada com IR sem
explicao.
- Assimetria do tamanho renal.
- Edema pulmonar sem causa aparente em paciente
com HAS.

DIAGNSTICO:
O padro ouro para o diagnstico a arteriografia
renal, porm, por se tratar de exame invasivo, outros
testes de rastreamento devem ser realizados, sendo os
mais comumente utilizados o doppler scan de artria
renal e a cintilografia renal basal e com captopril.
Ressaltamos que este ltimo no se limita a ser um
teste de imagem, mas tambm um importante teste
funcional capaz de orientar na escolha da teraputica,
invasiva (revascularizao) ou medicamentosa.

TERAPUTICA:
Objetivo: controle da PA e preservar a funo renal.
Formas de tratamento: medicamentoso, angioplastia percutnea com stent ou
revascularizao cirrgica.
Medicamentoso:
Deve ser o tratamento de escolha sempre que a funo renal estiver preservada e seja
possvel controlar os nveis tensionais com esquemas anti-hipertensivos habituais.
Angioplastia percutnea:
Displasia fibromuscular: 40-50% cura da HA e 40-50% com melhora do controle da PA.
Doena aterosclertica: Sucesso da tcnica: 90% / Patncia do enxerto em 5 anos: 86%. Cura
da HA: 0-16% / Melhor controle da PA: 47-85%. Funo renal: 1/3 melhora, 1/3 no altera e
1/3 piora.
Revascularizao cirrgica:
Critrios que sugerem uma m resposta ao procedimento percutneo, levando portanto
indicao cirrgica:
Rim < 8 cm.
Creatinina srica > 3,0mg/dL.
Causas associadas de disfuno renal (DM).
HA longa data.
Estenose bilateral de artria renal.
Disfuno renal de longa data.
Doena aterosclertica grave disseminada.
Disfuno de VE.

REFERNCIAS:

1. Diretriz Brasileira de Hipertenso 2010 - DBH VI. Revista Brasileira


de Hipertenso vol. 17.
2. Rev. Brasileira de Hipertenso, vol9. 2002 - Hipertenso
Renovascular: Epidemiologia e Diagnstico.

3. Rev. Brasielira de Hipertenso, vol14. 2007 - Hipertenso


Renovascular: do Diagnstico ao Tratamento.

4. Programa de Hipertenso Arterial (PROHART) do HUCFF - UFRJ.


5. Hipertenso Resistente - Anlise crtica da Declarao da AHA,
2008.