Professional Documents
Culture Documents
INTRODUCCIN AL ACR
Qu es el ACR?
que
permite
identificar
las
causas
races
INTRODUCCIN AL ACR
INTRODUCCIN AL ACR
(problemas crnicos)
Diagrama Entrada/Proceso/Salida
Consiste en un diagrama que permite una fcil visualizacin del
sistema, para su posterior anlisis.
PRODUCTOS
PRIMARIOS
PRODUCTOS
SECUNDARIOS
INSUMOS
SERVICIOS
PROCESO
DESECHOS
SERVICIOS
CONTROLES
CONTROLES
ALARMAS
Introduccin/Visin Tradicional
Analoga
Crimen y evidencia
Definicin del
Problema
Identificar
soluciones
efectivas
Deliberacin
Implementacin
de soluciones
Sentencia
Tendencias
al error
Errores
Significativos
Ambiente que
no perdona
Ambiente que
induce al error
Cultura inadecuada
No hay sentido de
pertenencia
Bsqueda del culpable
ACR:
ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMTICA,
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS
PROBLEMAS,
PARA
LUEGO
APLICAR
CORRECTIVOS
(SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.
BENEFICIOS:
DIFERIDA
Fallas
FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD Y
SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION.
MEJORA
DE
EFICIENCIA
OPERACIONES Y MANTENIMIENTO.
EN
Prod. Dif.
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
CONFORMACION BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
OPERADOR
Asesor
Metodolgico
Expertos en
Reparacin y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
FACILITADOR
MANTENEDOR
Visin Global
de Procesos
Visin Sistmica
de la Actividad
INGENIERO PROCESOS
PROGRAMADOR
ESPECIALISTAS
Expertos en Areas Especificas
TOMA DE
DECISIONES
LIDER
Asegura aplicacin de
metodologas requeridas.
Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
Centrado en el proceso
Ayuda a construir sentido de
equipo y de ganar/ganar
ROLES DE
INTEGRANTES
DIFERENTES, PERO
COMPLEMENTARIOS
Team Work y
resultados
MIEMBROS
Aportan ideas y
experiencias.
Ayudan al lder a llegar
donde quiere ir.
Son los custodios del
proceso
Diagrama Entrada/Proceso/Salida
Consiste en un diagrama que permite una fcil visualizacin del
sistema, para su posterior anlisis.
PRODUCTOS
PRIMARIOS
PRODUCTOS
SECUNDARIOS
INSUMOS
DESECHOS
SERVICIOS
PROCESO
SERVICIOS
CONTROLES
CONTROLES
ALARMAS
Diagrama Entrada/Proceso/Salida
sistema
Productos Primarios: Principales productos del sistema
Diagrama Entrada/Proceso/Salida
Productos
Secundarios:
Derivados
aprovechables
controles:
Seales
que
funcionan
como
Diagrama Funcional
E le c t r ic id a d
C lo r o
E le c t r ic id a d
G a s n a tu ra l
A gua
u sa d a
P isc in a
B om b eo
A gua
sin
F ilt r a d o
C a le n t a m ie n t o
C lo r if ic a d o
J a cu zzi
A gua
tra ta r
tra ta d a
C o n t r o la d o r
d e flu j o
M e d id o r d e
p r e si n
G as
q u em ad o
M e d id o r d e
tem p era tu ra
Agua recirculada
Vlvula de control:
VC1
Interruptor de flujo
mnimo: IFM1
Frontera del
Sistema
PUERTA LGICA Y
PUERTA LGICA O
EVENTO PRINCIPAL
EVIDENCIAS FSICAS
ALTA
TEMPERATURA
Ficha tcnica
Normas
VALVULA
CERRADA
Operacionales
actuales
Manuales del
proceso
Manuales de
fabricante
FILTRO SUCIO
O
OBSTRUCCION
TRIBOLOGIA
Ordenes de
mantenimiento
Toma de
Mediciones
durante
ensamblaje
DEGRADACION DE
LUBRICANTE
MANTENIMIENTOS
PREVENTIVOS
Mal ensamblaje
Mal
almacenaje de
repuesto
Procedimientos de
calidad
PARADA DE LA
BOMBA
CENTRIFUGA C1
PERTENECIENTE
AL SISTEMA DE
TRATAMIENTO DE
AGUA
operacionales
FALLA DEL
SISTEMA DE
LUBRICACION
RUTAS DE
INSPECCION
PROCEDIMIENTOS
NO SE
COMPLETO
LUBRICANTE
Alineacin y
balanceo
Servicios de
Ingeniera e
Instalaciones
Planes de
sello s
ALTO NIVEL
VIBRACION
MAL
ENSAMBLAJE
PROCEDIMIENTO
S
Mantenimientos
Preventivos
DE
Alto nivel de
vibracin
Eje desalineado
Alto nivel de
ruido
Rodamientos
atascados
Alta
temperatura
Acumulacin de
sedimentos
Bajo nivel de
Aceite
Baja presin a la
descarga
Vlvula de
salida cerrada
No se complet
aceite
No se abri
durante el
arranque
Rotura en los
filtros
Mal ensamblaje
Repuesto mal
almacenado
Procedi
miento
Adiestramiento
Adiestramiento
Adiestramiento
Control de
calidad
Control de
calidad
Control de
calidad
Procedi
miento
Procedi
miento
Procedi
miento
PARADA DE
LA BOMBA C1
Difcil
5
Moderado
3
Esfuerzo
Segundo
1-5
3-5
5-5
1-3
3-3
5-3
Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Corrosin
Fcil
1
1-1
3-1
5-1
BAJO
1
MEDIO
3
ALTO
5
Cojinete
travado
Sellos
Rotos
Recomendaciones
Grasa solidificada en el
rodamiento
Cojinete daado
(fracturado)
IMPACTO
Paso 1
Formar el equipo natural de trabajo y
generar una lista de problemas/eventos
y ubicarlos en la matriz de prioridades
Acumulacin
de Materiales
Se ha agregado
demasiada grasa
No hay
entrenamiento
formal para el
engrasador
Hiptesis
Raz Fsica
Grasa Mal
seleccionada
Raz Humana
No existe un
procedimiento para Raz latente
agregar grasa
Paso 2
Definir el problema y las evidencias fsicas/
utilizar el rbol de lgica del ACR
Paso 5
Proponer recomendaciones
Paso 3
que minimicen, eliminen o mitigen
Formular las hiptesis para las
las consecuencias de los eventos
de fallas - soluciones sustentadas evidencias fsicas encontradas
en Anlisis Costo Riesgo Beneficio
Paso 4
Es esto ,
o eso ?
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
CRITERIO PARA LA DETERMINACIN DE CRITICIDAD
4
3
2
1
Impacto operacional
Parada inmediata de toda la produccin
Parada del complejo planta y tiene
repercusin en otros complejos
Impacta en niveles de produccin o
calidad
Repercute en costos operacionales
adicionales asociados a disponibilidad
No genera ningn efecto significativo
sobre operaciones y produccin
Flexibilidad Operacional
No existe opcin de produccin y no
existe funcin de repuesto
Hay opcin de repuesto compartido
Funcin de repuesto disponible
10
8
6
4
1
4
2
1
Costo de Mtto.
Mayor o igual a 20.000$
Inferior a 20.000 $
2
1
Resultados de Criticidad
4
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A
1
Leyenda:
C: Crtico
1
1
10
20
30
SC: SemiCrtico
NC: No
crtico
40
50
CONSECUENCIAS
Valor
mximo: 200.
An
An lisis
de Falla
Raices Fisicas
Causas, los Componentes, las
evidencias fsicas
Caceria
de Bruja"
Raices Humanas
A.C.R
Raices Latentes
RAMA
ALTO NIVEL DE
VIBRACIN
HIPTESIS
PROPUESTA
TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN
FECHA DE LA
VERIFICACIN
RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN
RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
EJE
DESALINEADO
PRUEBA DE
ALINEACIN
23/05/2005
ANFILOQUIO
GONZLEZ
CONFIRMADO EJE
DESALINEADO
MAL
ENSAMBLAJE
INSPECCIN
DIRECTA
23/05/2005
DOMITILIO
GUZMN
COMPROBADO
UN ENSAMBLAJE
INCORRECTO
NO HAY
PROCEDIMIENTO
REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS
23/05/2005
FILOMENO
GARCA
FALL CONTROL
DE CALIDAD
REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS
23/05/2005
TIBURCIO
RODRGUEZ
FALTA DE
ADIESTRAMIENTO
REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL
23/05/2005
EUFRASIA
COLMENARES
RAMA
ALTO NIVEL DE
RUIDO
HIPTESIS
PROPUESTA
RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN
RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN
FECHA DE LA
VERIFICACIN
RODAMIENTOS
DESGASTADOS
INSPECCIN DEL
COMPONENTE
24/05/2005
LIBORIO
PREZ
CONFIRMADO
DESGASTE
MAL
ENSAMBLAJE
INSPECCIN
DIRECTA
24/05/2005
NICOMEDES
POLANCO
COMPROBADO
UN ENSAMBLAJE
INCORRECTO
NO HAY
PROCEDIMIENTO
REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS
25/05/2005
EULOGIA
VALDEZ
FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
FALL CONTROL
DE CALIDAD
REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS
25/05/2005
EVARISTO
TORO
LOS REGISTROS NO
MUESTRAN
REVISIN DEL
ENSAMBLAJE
FALTA DE
ADIESTRAMIENTO
REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL
CARLINA
ARREAZA
NO EXISTE UN PLAN
DE FORMACIN. EL
LTIMO
ADIESTRAMIENTO
FUE HACE 5 AOS
25/05/2005
RAMA
ALTO NIVEL DE
RUIDO
HIPTESIS
PROPUESTA
TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN
ACUMULACIN
DE SEDIMENTOS
INSPECCIN
INTERNA DEL
EQUIPO
ROTURA EN LOS
FILTOS
FECHA DE LA
VERIFICACIN
RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN
RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
26/05/2005
PANTALEN
GARCA
DESCARTADA LA
PRESENCIA DE
SEDIMENTOS
INSPECCIN DEL
COMPONENTE
26/05/2005
TORIBIA
PALMA
NO HAY ROTURA
EN LOS FILTROS
REPUESTO MAL
ALMACENADO
INSPECCIN
DIRECTA Y
REVISIN DE
NORMAS
27/05/2005
NEMESIO
BETANCOURT
REPUESTOS
DEBIDAMENTE
ALMACENADOS
PROCEDIMIENTO
DE ENSAMBLAJE
INADECUADO
REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS
27/05/2005
MACARIO
AGUILERA
FALSO. HAY
PROCEDIMIENTO
VALIDADO Y
DOCUMENTADO
FALL CONTROL
DE CALIDAD
REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS
27/05/2005
ISIDORA
CHAPARRO
FALSO. CONTROL
DE CALIDAD
VERIFIC TODO
PROCEDIMIENTO DE
ALMACENAJE
RAMA
ALTA
TEMPERATURA
HIPTESIS
PROPUESTA
TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN
FECHA DE LA
VERIFICACIN
RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN
RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
FALSO. FALLAS
EXPORDICAS
DEL SISTEMA DE
LUBRICACIN
FALSO.
PROCEDIMIENTO
CORRECTO
FALLA DE
SISTEMA DE
LUBRICACIN
REGISTROS DE
MANTENIMIENTO
28/05/2005
CIRIACO
HERNNDEZ
NO SE
COMPLET
ACEITE
REGISTRO DE
MTTO. E
INSPECIN
28/05/2005
ELEODORO
PREZ
NO HAY
PROCEDIMIENTO
REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS
29/05/2005
JACINTA
MUOZ
FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
FALL CONTROL
DE CALIDAD
REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS
29/05/2005
ANASTACIO
BELISARIO
FALSO. REGISTROS
Y LISTAS DE
VIRIFICACIN
CORRECTOS
FALTA DE
ADIESTRAMIENTO
REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL
29/05/2005
BALDOMERO
MORENO
FALSO. PERSONAL
DEBIDAMENTE
ADIESTRADO
RAMA
BAJO NIVEL DE
ACEITE
HIPTESIS
PROPUESTA
TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN
FALLA DE
SISTEMA DE
LUBRICACIN
REGISTROS DE
MANTENIMIENTO
NO SE
COMPLET
ACEITE
REGISTRO DE
MTTO. E
INSPECIN
NO HAY
PROCEDIMIENTO
REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS
FALL CONTROL
DE CALIDAD
REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS
FALTA DE
ADIESTRAMIENTO
REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL
FECHA DE LA
VERIFICACIN
RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN
RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
FALSO. FALLAS
EXPORDICAS
DEL SISTEMA DE
LUBRICACIN
FALSO.
PROCEDIMIENTO
CORRECTO
28/05/2005
CIRIACO
HERNNDEZ
28/05/2005
ELEODORO
PREZ
29/05/2005
JACINTA
MUOZ
FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
29/05/2005
ANASTACIO
BELISARIO
FALSO. REGISTROS
Y LISTAS DE
VIRIFICACIN
CORRECTOS
29/05/2005
BALDOMERO
MORENO
FALSO. PERSONAL
DEBIDAMENTE
ADIESTRADO
RAMA
BAJA PRESIN A
LA DESCARGA
HIPTESIS
PROPUESTA
TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN
FECHA DE LA
VERIFICACIN
RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN
RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
30/05/2005
ANFILOQUIO
GONZLEZ
FALSO. VALVULA
EN POSICIN
CORRECTA
INSPECCIN
DIRECTA
30/05/2005
NICOMEDES
POLANCO
FALSO.
PROCEDIMIENTO
CORRECTO
NO HAY
PROCEDIMIENTO
REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS
30/05/2005
EULOGIA
VALDEZ
FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS
FALL CONTROL
DE CALIDAD
REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS
30/05/2005
TIBURCIO
RODRGUEZ
FALSO. REGISTROS
Y LISTAS DE
VIRIFICACIN
CORRECTOS
FALTA DE
ADIESTRAMIENTO
REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL
VLVULA DE
SALIDAD
CERRADA
INSPECCIN
DIRECTA
NO SE ABRI
DURANTE EL
ARRANQUE
30/05/2005
EUFRASIA
COLMENARES
FALSO. PERSONAL
DEBIDAMENTE
ADIESTRADO
Matriz de accin
SECUENCIA DE
SUCESOS
ACCIONES
ESPECFICAS
FORMULAR UN
NUEVO ESQUEMA
DE VERIFICACION
QUE ASEGURE EL
CONTROL Y
SEGUIMIENTO DE
LOS
PROCEDIMIENTOS
DE ENSAMBLAJE
DESARROLLAR UN
PLAN DE
ADIESTRAMIENTO
EN MATERIA DE
ENSAMBLAJE
PARA EL
PERSONAL
RESPONSABLE DE LA
ACCIN
FECHA DE LA
ACCIN
ISIDORA
CHAPARRO
BENEFICIOS
POTENCIALES DE LA
ACCIN
ELIMINACIN DE
LAS PARADAS
POR MITIVOS DE
ALTA VIBRACIN
EN LA BOMBA,
ELEODORO
PREZ
* 56 PARADAS DE
4 HR EN UN AO
ANASTACIO
BELISARIO
MACARIO
AGUILERA
TORIBIA
PALMA
05/05/2006
* 10 MMBS /
PRODUCCIN
DIFERIDA POR
DA
BENEFICIO
POTENCIAL:
93 MMBS / AO
PANTALEN
GARCA
emisor
mensaje
medio
codificacin
La palabra,
recursos,
equipos,
herramientas
MANTENIBILIDAD
CONFIABILIDAD
DISPONIBILIDAD
DESEMPEO
GERENCIA
retroalimentacin
transmisor
decodificacin
Accin
TRABAJADOR
receptor
CONCLUSION