ATEROSCLEROSIS

DR.LAGUNA

LA ARTERIA NORMAL

Proteoglicano HEPARAN SULFATO

ENDOTELIO
MEMBRANA
BASAL

NTIMA

LMINA ELSTICA INTERNA

MEDIA
LMINA ELSTICA EXTERNA

ADVENTICIA

LA ARTERIA NORMAL
INTIMA: Capa ms interna de la pared arterial. Muy fina. Compuesta por:
-ENDOTELIO: monocapa de clulas en contacto directo con la
sangre. Clula muy activa, con papel crucial en la homeostasis
vascular y sangunea.
-LMINA BASAL: muy fina en las primeras etapas de la vida en el
hombre. Con el envejecimiento se engruesa y contiene algunas cels
m. lisas (engrosamiento intimal difuso), y en algunas localizaciones
tiende a ser ms gruesa que en otras (ej. DAp). Contiene colgenos
no fibrilares (IV), laminina, fibronectina.
-MEDIA: limitada por las lminas elsticas interna y externa. Los ndices
de proliferacin celular en esta capa son muy bajos, estando
equilibrados con los de destruccin celular.
-En las arterias elsticas contiene capas concntricas de cels m
lisas entrelazadas por una matriz extracelular con abundantes fibras
elsticas.
-En las arterias musculares las clulas musculares lisas se disponen
de forma menos ordenada.
-ADVENTICIA:
-Contiene fibras de colgeno con disposicin ms laxa, vasa
vasorum, terminaciones nerviosas. Contiene pocas clulas
(fobroblastos, mastocitos)

ENDOTELIO: Funciones
NO
NO

NO

NO

NO

NO

-MODULACIN TONO VASOMOTOR

-REDISTRIBUCIN DEL FLUJO SANG
(SUSTANCIAS VASOACTIVAS)

HOMEOSTASIS SANGUNEA
(EQUILIBRO PRO-/ANTI-COAGULANTE)

Regula

PROLIFERACIN CELULAR

EQUILIBRIO local

PRO-/ANTI-INFLAMATORIO
OXIDACIN DE LDL
MEMBRANA SEMIPERMEABLE

ENDOTELIO: Funciones
-ENDOTELIO: monocapa de clulas en contacto directo con la sangre.
Es un rgano paracrino y autocrino.
- Clulas muy activas, con papel crucial en la homeostasis
vascular y sangunea.
-Expresa molculas de proteoglucano heparn sulfato (cofactor
de la Antitrombina III) en su superficie que la permiten estar en
contacto con la sangre sin activar la coagulacin, junto con
otras molculas (trombomodulina).
- Adems dispone de potentes mecanismos fibrinolticos por si
se iniciase la formacin de un trombo en su superficie
(activadores del plasmingeno tisular o urocinasa). Aunque
tambin produce molculas protrombticas (FvW).
-Acta como membrana semipermeable regulando el paso de
sustancias desde le torrente sanguneo a la pared del vaso.
-Tiene un papel muy importante en la fisiopatogenia de la
Aterosclerosis.
-Contribuye a la modulacin del flujo sanguneo. Produce
sustancias vasoactivas: Endotelina, Prostaciclina.
-Mediante la secrecin de citocinas y mediadores, contribuye a
la regulacin del crecimiento de otras cels (cel m lisas..)
-Interviene en la oxidacin de las LDL.

ENDOTELIO: Disfuncin Endotelial

NO

Inducida/empeorada por:
-ESTRS OXIDATIVO
-LDL oxidadas
-Tabaco
-Resistencia a Insulina
-< HDL
- Alteracin PATRN DE
FLUJO SANGUNEO
-HTA

NO

< produccin NO
AC induce vasoconstriccin
> expresin molc adhesin
-Revertida/atenuada por:
-Correccin de DL

En la DISFUNCIN ENDOTELIAL:
Adhesin plaquet. facilitada
Estado endotelial Pro-Trombtico
Entrada de Monocitos inflamacin
Proliferacin celular en ntima

EFECTOS NO:
Inhibidor adhesin plaquet.
Reduce potencial
Pro-Trombtico endotelial
Inhibe adhesin monocitos

(dieta / Estatinas)
-IECA (Quinalapril)

-Antioxidantes
(Vit C, E, Folato)

-Flavonoides
-L-Arginina
-Ejercicio aerbico
-Estrgenos

DIAGNSTICO:
Difcil
Infusin selectiva intracoronaria de Acetilcolina
Medida de la respuesta del dimetro del vaso
clculo de la velocidad pico del flujo coronario

ECO de arteria braquial durante hiperemia reactiva

Vit C: Kaufmann PA. Circulation 2000;102:1233

L-Arginina: Maxwell AJ. JACC 2002;39:37

Ejercicio: DeSouza CA. Circulation 2000;102:1351

IECA: Anderson TJ. JACC 2000;35:60

ENDOTELIO: Disfuncin Endotelial

-DISFUNCIN ENDOTELIAL: alteracin de las funciones normales del endotelio
. Se altera la produccin de NO, se expresan ms molculas de adhesin
leucocitaria en la superficie.
-Inducida/empeorada por:
-ESTRS OXIDATIVO
-Trastornos en el patrn hemodinmico fisiolgico de la sangre
(fuerzas de cizalla alternantes) en bifurcaciones y acodaduras
(magnificado en el caso de HTA)
-Revertida por:
Correccin de LDL (estatinas y dieta, y disminucin de peso)
IECA (comprobado con Quinalapril, no con Enalapril, resultados
dispares con ARA2).
Antioxidantes (Vit C en fumadores (est muy pequeo), Vit E en DM,
Folato)
L Arginina (precursor de NO).
Flavonoides (vino tinto, t)
Ejerccio aerbico (demostrado que disminuye disfu endotelial en
hombre sedentarios).
Estrgenos (y tamoxifeno / raloxifeno).
En el endotelio disfuncionante se aprecia sobre todo una menor sntesis y
liberacin de NO, que influye casi en el conjunto de sus acciones (efecto
normal inhibiendo adhesin plaquetaria y de monocitos, reduciendo el
potencial protrombtico del endotelio inhibiendo la expresin de factor tisular).
Existen una serie de agonistas de NO, que promueven su sntesis y
liberacin: acetilcolina, histamina, trombina, serotonina, ADP, bradicinina,
noradrenalina. Vit C: Kaufmann PA. Circulation 2000;102:1233
Ejercicio: DeSouza CA. Circulation 2000;102:1351
L-Arginina: Maxwell AJ. JACC 2002;39:37

IECA: Anderson TJ. JACC 2000;35:60

PATOGENIA
FRCV clsicos
Disfuncin endotelial
Efectos hemodinmicos (tipo de flujo)
Factores inflamatorios/inmunolgicos
Endotoxinas
Hipoxia
Homocisteina
agentes infecciosos? (virus, bacterias)
Las primeras fases de la formacin de la placa de ateroma en el
hombre, continan siendo objeto de mltiples estudios, pues todava
son grandes desconocidas.
Lo que conocemos proviene de
Estudios necrpsicos de jvenes muertos por causas no
cardiovasculares
Estudios en animales
Se han descrito mltiples factores que pueden contribuir a la patogeina
de la aterosclerosis.

Ateroesclerosis en el Tiempo

Normal

Disfuncin Endurecimiento
Ateroma
endotelial
de la intima

Placa
inestable

Inflamacin
Disfuncin Endotelial

Ruptura
de placa

ATEROSCLEROSIS (Evolucin temporal)

NORMAL

ESTRA
GRASA

1 decenio

PLACA
FIBROADIPOSA

3 decenio

PLACA
VULNERABLE

PLACA
COMPLICADA

4 decenio

Strong JP. JAMA 1999;284:727

Libby P. Circulation 2001;104;365-372

ACUMULACIN DE LPIDO EXTRACELULAR

DIETA
ATEROGNICA

LDL-Ch oxidadas:
-Disrupcin superficie endotelial
-Citocinas proinflamatorias
-> agregacin plaquetaria
NADH/
NADPH

LDL-Ch

ESTRS
OXIDATIVO
macrfago

HDL
Proteoglucano

LDL-Ch
oxidado

ACUMULACIN DE LPIDO EXTRACELULAR

Una dieta aterognica, rica en colesterol y grasas

saturadas, produce el acmulo de partculas
lipoproteicas en la ntima arterial. Estas partculas se
adosan a los Proteoglucanos de superficie y tienden a
formar agregados. Se piensa que su unin a los PG
conlleva la captura y retencin de estas partculas
(prolongando su tiempo de residencia); adems esta
unin las hace ms proclives a la oxidacin y a
glicosilacin.
Hay otros factores que van a contribuir al estrs
oxidativo:
La expresin de oxidasas NADH / NADPH por las
clulas vasculares.
la expresin en leucocitos presentes en la pared
arterial de mieloperoxidasa y lipoxigenasas.

ACUMULACIN DE LPIDO EXTRACELULAR

De este modo se llega a la acumulacin de lpidos en el espacio
extracelular, que se visualiza como un color ms oscuro.
Las partculas LDL oxidadas pueden causar varios efectos:
- Disrupcin de la superficie celular endotelial.
- Promueven que los macrfagos liberen citocinas
pro-inflamatorias, y la produccin de anticuerpos.
- Aumenta la agregacin plaquetaria.
Las partculas de colesterol HDL, tienen propiedades antiaterognicas, realizando el transporte reverso del Ch,
manteniendo la funcin del endotelio, la viscosidad sangunea.
Triglicridos y Lipoproteina(a), continan siendo
controvertidos.

ACUMULACIN DE LPIDO INTRACELULAR

Receptores
LIMPIADORES
Familia A
CD 36
Macrosialina

ACUMULACIN DE LPIDO INTRACELULAR

FORMACIN DE CLULAS ESPUMOSAS
Una vez que los monocitos se encuentran en la ntima, pueden
acumular lpidos y convertirse en CLULAS ESPUMOSAS.
El receptor clsico de superficie para las LDL-c (presente en
mltiples clulas), no interviene en el acmulo de lpidos por
estos macrfagos.
Receptores limpiadores o Scavengers, son los que
intervienen en la captacin excesiva de lpidos por estas
clulas.
Familia A: se unen a LP modificadas; parecen participar en
su paso al interior de las clulas.
CD36
Macrosialina: unin especfica a LDL oxidada.

ACUMULACIN DE LPIDO INTRACELULAR

FORMACIN DE CLULAS ESPUMOSAS

Una vez transformados en clulas espumosas, se dividen,

estimulados por factores (co-mitgenos) que se encuentran en la
placa de ateroma:
Factor estimulante de colonias de macrfagos.
IL-3.
Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos.
EL ATEROMA NACIENTE CONSISTE FUNDAMENTALMENTE EN
MACRFAGOS LLENOS DE LPIDOS.
El Ch acumulado en los macrfagos induce disfuncin
mitocondrial, apoptosis, necrosis y liberacin de proteasas y
citocinas proinflamatorias y protrombticas.

INFILTRACIN LEUCOCITARIA
Selectina E
Selectina p

MARGINACIN

VCAM-1

ICAM-1

EMIGRACIN

*
*****

MCP-1

IL-8

*
*

INFILTRACIN LEUCOCITARIA

Los leucocitos se adhieren al endotelio y

pasan por diapdesis entre las uniones
intercelulares endoteliales, penetrando
as en la ntima. Una vez all acumulan
lpidos y se convierten en clulas
espumosas.
Se acumulan principalmente:
MONOCITOS y LINFOCITOS T.

INFILTRACIN LEUCOCITARIA
A.- ADHERENCIA:
Molculas de adherencia leucocitaria expresadas por
las clulas endoteliales:
VCAM-1 (molcula de adherencia celular vascular 1;
interacta con la integrina VLA-4 que se expresa en
los leucocitos que se acumulan en la placa de
ateroma inicial)
ICAM-1 (molcula de adeherencia leucocitaria
intercelular 1).
Seleptina p (fomenta marginacin de los leucocitos,
estudios recientes la relacionan con la migracin de
cels m lisas a la lesin.
Selectina E (atrae PMN, no papel en ateroma).

INFILTRACIN LEUCOCITARIA
B.- EMIGRACIN:
Los leucocitos reciben una seal (Quimocinas, o
citocinas quimioatrayentes) que les hace atravesar
el endotelio y penetrar en la pared arterial.
MCP-1 (protena quimioatractiva monocitaria 1): se
forma en el endotelio en respuesta a las lipoprotenas
oxidadas y otros estmulos; se forma por m. liso en
respuesta a mediadores de inflamacin. Favorece
quimiotaxis de los monocitos. Presente en mayor
cantidad a nivel de las placas de ateroma.
IL-8. (en aterosclerosis experimental). .

Papel de la INFLAMACIN

INM. INNATA

INM. ADAPTATIVA

*
*
***** * *
**
+

Th1

Th1:
- IFN
-Ligando CD40
-TNF

Th2

IL-10

Papel de la INFLAMACIN
Una importante fuente de mediadores inflamatorios
(citocinas, quimiocinas, factor activador plaquetario)
en el seno de la lesin aterosclertica, la constituyen
las clulas espumosas.
De esta forma se fomenta la respuesta inflamatoria en
la placa: INMUNIDAD INNATA (amplificacin de la
respuesta inmunolgica que no depende de una
estimulacin antignica).
Estudios ms recientes indican que la INMUNIDAD
ADAPTATIVA/ESPECFICA tambin tiene un papel en
la formacin de la placa. Clulas presentadoras de
antgeno (clulas endoteliales, macrfagos y clulas
dendrticas) presentan antgenos a los linfocitos T
residentes y pueden ser activados.

Papel de la INFLAMACIN
Una vez activados los linfocitos T pueden secretar grandes
cantidades de citocinas capaces de modular la aterogenia.
ANTGENOS (capaces estimular esta respuesta adaptativa):
lipoprotenas modificadas; prot del golpe de calor; beta-2
glucoprotena 1b y agentes infecciosos.
Citoquinas Th1 (IFN gamma, ligando CD40, TNF alfa) pueden
activar clulas de las paredes vasculares y desencadenar la
desestabilizacin y aumento del potencial trombognico de la
placa.
Citoquinas Th2 (IL-10): inhibidores de inflamacin.
Linfos Citolticos: pueden estimular citolisis y apoptosis de
clulas musculares lisas / macrfagos / clulas endoteliales
contribuye a la progresin y complicacin de la placa.
CONCLUSIN: la inmunidad tanto innata como adaptativa puede
tener un efecto pro- como anti- aterognico.

INFLAMACIN

PCR

- Reactante de fase aguda.

-Producido por hepatocitos, tej adiposo y macrfagos
-FUNCIN: activa el complemento, interviene en fagocitosis

Efecto directo en la aterogenia?

-Se encuentra en las lesiones
-Se une a LDL facilita su captacin por macrfagos
-Induce expresin de molec. de adhesin
-Su administracin a animales favorece la aterosclerosis.

En contra N Engl J Med 2008;359:1897.

Polimorfismos del gen de PCR
asociados a niveles elevados de PCR
no se asocian en s mismos a un riesgo
CV elevado

A favor
JUPITER

N Eng J Med 2008; 359:2195-207

- Predictor independiente de eventos CV

- Tto con Estatinas de pacientes sanos
con PCR elevada y LDL normal,
disminuye eventos CV

REVERSAL

N Engl J Med 2005;352:29-38.

-En prevencin secundaria (C isqumica)

- Tto con Estatinas a altas dosis reduce la
progresin de la aterosclerosis por su efecto
sobre LDL y PCR
Zwaka TP. Circulation 2001;103:1194
Pasceri V. Circulation 2000;102:2165

Patognesis de la Aterosclerosis en Fase 1

Factores de Riesgo : Estres
Monocitos
3-Macrfagos

1-LDL Lp(a)

END
END
ADH
MOL

dao
endotelial

NF-K

MPC-1
M-CSF

4-HDL

Oxidacin

2-MM-LDL Lp(a)
Oxidacin
LDL-Ox Lp(a)

Clulas
endoteliales

RESUMEN

**
*
NADH/
NADPH

*
*
*
*
* *
Modificado de: Faxon DP, Fuster V, Libby P. Circulation 2004;109:2617

RESUMEN

CLASIFICACIN AHA
I
LES INICIAL

II
ESTRA GRASA

III

PREATEROMA
Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74

CLASIFICACIN AHA
- ESTRA GRASA(II): engrosamiento focal de
la ntima con aumento de cels m lisas y
matriz extracelular, seguido de
acumulacin intracelular/extracelular o
ambas de lpidos. Tambin se encuentran
macrfagos y una cantidad variable de
linfocitos T.
- PRE ATEROMA (III): evolucin de la estra
grasa. Acumulacin de tej conjuntivo y
mayor nmero de cels m lisas con lpidos
y un ncleo profundo de lpidos
extracelulares.

CLASIFICACIN AHA
IV

ATEROMA

FIBROATEROMA

VI

PLACA COMPLICADA

Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74

CLASIFICACIN AHA
- ATEROMA (IV): tiene un core lipdico bien delimitado pero extenso. Suele
ser una lesin excntrica. Suele asociarse a remodelado positivo.
Alrededor del core lipdico pueden encontrarse los elementos celulares
desplazados por el mismo (cels m lisas, macrfagos, mastocitos,
linfocitos T) y neovasos. La capa de ntima entre el core lipdico y la luz
es casi normal (poco colgeno y pocas cels m lisas). Susceptible de
romper.
- FIBROATEROMA (V): similar a ateroma pero con capa de ntima sobre el
core lipdico intensamente fibrosada. Ms estenticas que IV. Puede
complicarse. Puede haber microhemorragias.
-Va: core lipdico y superficie muy fibrosada. En ocasiones puede
relacionarse con integracin de un trombo antiguo debido a rotura de
la placa.
-Vb: core lipdico y resto de la placa calcificada.
-Vc: ausencia de core lipdico, mnima presencia de lpidos en la
lesin. Carctersticos de arterias de MMII. Hiptesis: organizacin de
trombo, resorcin de core lipdico, expansin de fibroateroma
adyacente.
Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74

CLASIFICACIN AHA
- PLACA COMPLICADA (VI): existencia sobre una lesin IV o V de una
defecto de la superficie (VIa), hematoma/hemorragia (VIb) o trombosis
(VIc).
-VIa y VIb: defectos de superficie incluye erosin y rotura, su
extensin y profundidad vara, pudiendo llegar a exponer el core
lipdico a la sangre. IV y Va se complican frecuentemente con
defectos de superficie. Factores que influyen en esta rotura incluyen:
presencia de cels inflamatorias, enz proteolticas y contenido en
macrfagos, espasmo coronario, debilidad estructural de la lesin.
Un hematoma en la ntima puede producirse por una pequea fisura
del endotelio o por la rotura de un neovaso.
-VIc: desde la cuarta dcada, es frecuente encontrar lesiones
avanzadas con contenido en trombo o remanentes de un trombo
antiguo. Gran diversidad de tamaos. Si es suboclusivo suele
integrarse en el ateroma. Se relaciona con los brotes de progresin
de estas lesiones (induccin de proliferacin celular y generacin de
matriz fibrosa). Pueden formarse sobre una placa rota, erosionada,
sobre endotelio disfuncionante, o sin una lesin subyacente.

Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74

Normalized Mean Flow-times initial control (y)

PORCENTAJE DE LESIN Y FLUJO CORONARIO

5
r=0.89
SQ DEV = 0.345

2
r=0.84
SQ DEV = 0.021
1

20

40

60

80

Percent Lesion By Diameter (x)

100

ESTENOSIS ARTERIAL

LEE

REMODELADO POSITIVO

REMODELADO NEGATIVO

> rea de placa

SC Agudos
Lesiones ecolucentes en IVUS
(> contenido lipdico)

< rea de placa

Angina Estable
Fibrosis

LEE

Schoenhagen P. Circulation 2000;101:598

Bezerra HG. Cardiovasc Pathol 2001;10:189
Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4):843-52

Hiptesis del Remodelamiento Coronario de

Glagov: Y2K
Progresin
Expansin compensatoria para
mantener la luz constante

Vaso
Normal

Mnima
Enf. Coronaria

Moderada
Enf. Coronaria

Regresin
Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375

Sobrepasa la
expansin:
estrechamiento
de la luz

Severa
Enf. Coronaria

ROTURA DE PLACA Y TROMBOSIS

PLACA VULNERABLE:
I
-Cubierta fibrosa fina
-Ausencia relativa de cl m lisas
-Acumulacin importante de
macrfagos y lpidos

DESEQUILIBRIO ENTRE FUERZAS

- que inciden sobre placa y

- resistencia mecnica de la cubierta fibrosa

II

DEGRADACIN DE MATRIZ EXTRACELULAR

- metaloproteasas
- Fagocitosis

TROMBOSIS:

-Sustrato trombognico dependiente de la placa

(lpidos, trombo residual, macrfagos) y FT
-Grado de estenosis
-Equilibrio coagulante sistmico
(FRCV clsicos + FT circulante)

Fuster V. JACC 2005;46:937-54

ROTURA DE PLACA Y TROMBOSIS

La rotura de la cubierta fibrosa de la placa intervienen 2 factores
actuando independientemente o en conjunto:
1.- Desequilibrio entre las fuerzas que inciden sobre la cobertura de
la placa y la resistencia mecnica de la cubierta fibrosa (debida al
colgeno intersticial principalmente).
2.- Metabolismo del colgeno: La disminucin de la sntesis de
colgeno (clulas musculares lisas) puede disminuir la capacidad
de reparar y mantener la cobertura fibrosa de la placa. El aumento
de la sntesis de colgeno, tiende a reforzar la estructura fibrosa de
la placa. Mediadores que aumentan la sntesis de colgeno: TGFbeta, PDGF. El aumento del catabolismo de la matriz extracelular de
la cobertura fibrosa, contribuye tambin a debilitar su estructura,
hacindola ms propensa a la rotura (Sobreexpresin de
metaloproteasas y catepsinas elastolticas por los macrfagos).

Fuster V. JACC 2005;46:937-54

ROTURA DE PLACA Y TROMBOSIS

PLACA VULNERABLE
Ausencia relativa de clulas m lisas. Hemos visto que ciertos
ambientes inflamatorios se relacionan con la apoptosis de clulas
musculares lisas, y esto ocurre en regiones con inflamacin local
en la placa.
Acumulacin importante de macrfagos y lpidos. Desde un punto
de vista biomecnico, el acumulacin importante de lpidos en su
interior puede concentrar las fuerzas biomecnicas en las
regiones prominentes de las placas, lugares por donde se
produce habitualmente la rotura. Desde un punto de vista
metablico, los macrfagos activados de la regin central de la
placa producen citocinas y enzimas catablicas que degradan la
matriz e intervienen en la apoptosis de las clulas musculares
lisas. Los macrfagos producen el factor tisular (potente agente
trombognico).
Fuster V. JACC 2005;46:937-54

PLACA VULNERABLE

(la futura placa responsable)

CRITERIOS MAYORES:

-Inflamacin activa (monocitos/macrfagos)

-Cubierta fina con gran ncleo lipdico
-Erosin endotelial con agregacin plaquetaria superficial
-Placa fisurada
-Estenosis >90%

CRITERIOS MENORES:

-Ndulo superficial calcificado

-Amarillo brillante
-Hemorragia intra-placa
-Disfuncin endotelial
-Remodelado positivo

TCNICAS DIAGNSTICAS:
RMN
TAC
OCT
IVUS

PET
HISTOLOGA
VIRTUAL

NINGUNA TCNICA AISLADA ES EFICAZ!

Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72

PLACA VULNERABLE vs PACIENTE VULNERABLE

MARCADORES DE TRASTORNOS
SISTMICOS:
-Perfil lipdico alterado
-Marcadores de inflamacin:
PCR, CD40l, leucocitosis
-Hiperglucemia
-Marcadores de apoptosis
-Marcadores de peroxidacin
lipdica

SANGRE
VULNERABLE

PLACA
VULNERABLE

PACIENTE
VULNERABLE

MARCADORES DE VULNERABILIDAD SANGUNEA:

-Marcadores de Hipercoagulabilidad (fibringeno, Dim D)
-Activacin y agregacin plaquetaria aumentadas
-Aumento de Factores de Coagulacin
-Actividad fibrinoltica endgena disminuida
-Viscosidad aumentada
-Hipercoagulabilidad transitoria (tabaco, deshidratacin)

CON ISQUEMIA MIOCRDICA

-Alteraciones ECG
-Trastorno de perfusin y viabilidad
-Contractilidad anormal

MIOCARDIO
VULNERABLE
SIN ISQUEMIA MIOCRDICA :
-Hiperactividad simptica
/ autonmica
-HVI
-Cardiomiopata / Miocarditis
-Valvulopata
-Trastornos electrofisiolgicos

Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72

Naghavi M. Circulation 2003;108:1772-78

PACIENTE VULNERABLE

Guas SHAPE

SCORE DE CALCIO CORONARIO

-TAC multicorte sin contraste
-Score
correlacin lineal con rea total de placa
se relaciona con riesgo de eventos
-Alta Sensibilidad para detectar Ca
-Alto VPN

-Score 0 muy alto VPN

-Dimetro rea de Calcio:

GROSOR NTIMA-MEDIA
CAROTDEA
-ECO 2D
imagen longitudinal de la cartida comn
Promedio de 5 medidas
Imagen en distole
- Normal <1mm
Interfase media-adventicia

(pobre correlacin con g estenosis)

1 mm: estenosis ligera

3mm: estenosis significativa
SCORE de
Calcio

RIESGO CV

BAJO

1-100

MEDIO

>100

ALTO

Interfase luz- ntima

Bild DE. Circulation. 2005 Mar 15;111(10):1313-20

Clouse ME. Circulation 2006;113:125
Morcillo C. Rev Esp Cardiol. 2007;60:268-75

CASOS ESPECIALES:
ENFERMEDAD ANEURISMTICA
METALOPROTEASAS
(MMP)

Th2

DEGRADACIN de colgeno y elastina

APOPTOSIS de cel m lisas de media y adventicia

Predomina el componente
APOPTTICO / DESTRUCTIVO

CASOS ESPECIALES:
INFECCIN Y ATEROSCLEROSIS
INFECCIN CRNICA

Induccin de un estado inflamatorio sistmico

Endotoxinas bacterianas circulantes
HSP60
Cambios hemodinmicos

Dao vascular directo

CARGA INFECCIOSA
CORRELACIN CON:
-Presencia y severidad de Enf Coronaria
-Riesgo de IAM y muerte
-Disfuncin endotelial

CMV:

- > expresin receptor scavenger

- > respuesta de la ntima a la lesin vascular
- se asocia a > marcadores inflamacin
(PCR, IL6) Tto con Estatinas

Chlamydia pneumoniae X

Blankenber S. Circulation. 2001;103:2915

Horne BD. Circulation. 2003;107:258

Coxsackie B: MS por IAM

H pylori: IAM prematuro ??

Andreoletti L. JACC 2007;50:2207

Rupprecht HJ. Circulation 2001; 104:25

Modified LDL Induces Macrophages to Release Cytokines

That Stimulate Adhesion Molecule Expression in
Endothelial Cells
Vessel Lumen

Monocyte

LDL

Adhesion
Molecules

MCP-1

Cytokines

Endothelium
LDL

Modified LDL

Macrophage

Nathan CF. J Clin Invest 1987;79:319-326.

Intima

Inhibition of Adhesion Molecules

Monocyte

HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression

LDL

Adhesion
Molecules

MCP-1

Endothelium
LDL

Modified LDL

Cytokines

Macrophage

Vessel Lumen

HDL Inhibit
Oxidation
of LDL

Foam
Cell

HDL Promote Cholesterol Efflux

Intima

Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.

Recruitment of Blood Monocytes by

Endothelial Cell Adhesion Molecules
Monocyte

Rolling

Sticking

Vessel Lumen

Transmigration
ESelectin

VCAM-1
ICAM-1

Endothelium

MCP-1

Intima
Charo IF. Curr Opin Lipidol 1992;3:335-343.

Atherosclerosis is an Inflammatory
Disease
Vessel Lumen

Monocyte

Endothelium

Cytokines
Growth Factors
Metalloproteinases

Cell Proliferation
Matrix Degradation

Foam Cell

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Macrophage

Intima

Modified LDL Stimulate Expression of

MCP-1 in Endothelial Cells
Vessel Lumen

Monocyte

LDL

MCP-1

Endothelium
LDL

Modified LDL

Intima
Navab M et al. J Clin Invest 1991;88:2039-2046.

Differentiation of Monocytes into

Macrophages
Vessel Lumen

Monocyte

LDL

MCP-1

Endothelium
LDL

Intima
Modified LDL

Macrophage

Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.

Modified LDL Promote

Differentiation of
Monocytes into
Macrophages

Macrophages Express Receptors

That Take up Modified LDL
Vessel Lumen

Monocyte

LDL

Adhesion
Molecules

MCP-1

Endothelium
LDL

Modified LDL
Taken up by
Macrophage
Foam Cell

Macrophage

Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.

Intima

Macrophages and Foam Cells Express

Growth Factors and Proteinases
Vessel Lumen

Monocyte

LDL

Adhesion
Molecules

MCP-1

Endothelium

LDL

Intima
Cytokines

Macrophage

Modified
LDL

Foam Cell

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Growth Factors
Metalloproteinases

Cell Proliferation
Matrix Degradation

Role of LDL in Inflammation

LDL Readily Enter the Artery Wall Where They May be Modified

Vessel Lumen
LDL

Endothelium

Oxidation of Lipids
and ApoB
Aggregation

LDL

Hydrolysis of Phosphatidylcholine
to Lysophosphatidylcholine

Other Chemical Modifications

Modified LDL

Modified LDL are Proinflammatory

Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.

Intima

Lipoprotein Classes and Inflammation

Chylomicrons,
VLDL, and
their catabolic
remnants

LDL

HDL

> 30 nm

2022 nm

915 nm

Potentially proinflammatory

Potentially antiinflammatory

Structure of LDL
Surface Monolayer of
Phospholipids and
Free Cholesterol

apoB

Hydrophobic Core
of Triglyceride and
Cholesteryl Esters

Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:9763-970.

GRACIAS