CETOACIDOSIS

DIABTICA
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIAPAS
C-II
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DR. MANUEL VELASCO SUREZ
MODULO VIII GASTROENTEROLOGA Y NUTRICIN
GRUPO B
ENDOCRINOLOGA
EQUIPO 5:
GUZMN PREZ JOS ANTONIO
CATEDRTICO: DR. JOS LUIS NJERA TRUJILLO

TUXTLA GUTIRREZ, CHIAPAS; A 31 DE OCTUBRE DE 2013

ASPECTOS GENERALES
Cetoacidosis diabtica (CAD) y estado hiperosmolar hiperglucmico
representan las complicaciones metablicas agudas ms graves de la
diabetes mellitus (DM) a pesar de un manejo apropiado
En pases desarrollados, 15-70% de nios con diagnstico reciente de DM
presentan CAD
Mortalidad en adultos:

CAD <5% en centros especializados

11-15% en estado hiperosmolar hiperglucmico
Se relaciona con la enfermedad desencadenante de fondo
El pronstico empeora con coma, hipotensin, comorbilidades o extremos de edad

La mayor parte de los pacientes son DM tipo 1 y algunos tipo 2 (trauma,

ciruga, emergencia cardiovascular o infeccin)

ASPECTOS GENERALES
Incidencia de 4-8 por 1000 admisiones de pacientes con diabetes
La DM descompensada implica un alto costo econmico y pronstico
para el paciente
Reposicin de lquidos y electrlitos con un esquema de insulina
adecuado, monitorizacin cuidadosa de la respuesta clnica y
bioqumica del paciente han reducido las tasas de morbi-mortalidad

DEFINICIN
Complicacin aguda de la DM
1ra manifestacin de una DM no diagnosticada previamente o
resultado del incremento en requerimientos de insulina en pacientes
con DM durante un proceso infeccioso, trauma, IAM o ciruga
Emergencia endocrinolgica
Trada bioqumica (insulinopenia absoluta o relativa)
Hiperglucemia
Cetonemia
Acidosis metablica

FACTORES PREDISPONENTES
El factor ms comn es la infeccin
Otros precipitantes incluyen

Descontinuacin de la insulina o tx inadecuado con insulina

Deshidratacin
Estrs psicolgico
Pancreatitis
Embarazo
Trauma
Enfermedad de Cushing
Ingesta abundante de bebidas alcohlicas
IAM
AVC
frmacos

Frmacos que afectan el metabolismo de

carbohidratos

Corticoesteroides
Diurticos tiazidas
Agentes simpaticomimticos
Pentamidina
Inhibidores de proteasa
Antipsicticos convencionales y atpicos

Los mecanismos incluyen:

induccin de resistencia perifrica a la insulina

Influencia directa en la funcin de la clula beta pancretica
Por efectos inhibitorios va receptores 2-adrenrgicos
Por efectos txicos

Hallazgos clnicos y metablicos incluyen

Tasa alta de obesidad

Carga gentica
Grupos latinos y afroamericanos
Tener reserva baja de insulina pancretica medible
Prevalencia baja de marcadores de autoinmunidad de la destruccin de la
clula beta
Capacidad de descontinuar el tx con insulina durante el seguimiento
Diabetes tipo 1 idioptica, atpica, 1-5 y diabetes tipo 2 susceptible a
cetoacidosis

DIAGNSTICO
Evoluciona en <24 horas
Cuadro clnico clsico

Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Vmito
Deshidratacin
Debilidad
Cambios en el estado mental

Exploracin fsica
Mucosa oral seca
Disminucin de la turgencia de la
piel
Aliento frutal
Respiracin de Kussmaul
Taquicardia
Hipotensin
Estado mental de alerta hasta
letargo o coma
Normotrmicos o hipotrmicos

Laboratorio
Determinacin de glucosa
plasmtica
Nitrgeno ureico
Creatinina
Electrolitos (calcular anion gap)
Osmoralidad
Cetonas urinarias o sricas
EGO
Gasometra venosa
BHC con diferencial

En casos que lo amerite el cuadro

clnico:
EKG
Rx de trax
Cultivos de orina, expectoracin y
sangre

CLASIFICACIN

Laboratorio
Elevacin de concentracin de
cetonas en sangre total
circulante
Reaccin de nitroprusiato
Provee estimacin
semicuantitativa de niveles de
acetoacetato y acetona
Puede subestimar la severidad de
la cetoacidosis, no reconoce la
presencia del -hidroxibutirato

La acumulacin de cetocidos
resulta en una acidosis
metablica con anion gap
elevado
Anion gap normal entre 7-9
mEq/L
Anion gap >1-12 mEq/L indica
acidosis metablica

Laboratorio
Hiperglucemia

10% presentan CAD euglicmica con

niveles de glucosa 250 mg/dL

Inyeccin de insulina exgena camino

al hospital
Antecedente de restriccin alimentaria
Inhibicin de la gluconeognesis

Leucocitosis con 25000 mm o

neutrfilos en banda
Na normal o incremento en
presencia de hiperglucemia indica
deshidratacin importante por
prdida de agua libre

Osmolaridad efectiva 320

mOsm/kg

Na (mEq/L) x 2 + glucosa (mg/dL)/18

Potasio normal o bajo tienen un

dficit corporal total severo
requiere monitorizacin cardaca y
correccin de potasio vigorosa
Quilomicronemia severa puede
manifestar pseudohiponatremia
Na corregido: Na (mEq) 0.93
Na corregido: Na (mmol/L) + 0.2 x
triglicridos (g/L)

Laboratorio
Hipofosfatemia se corrige con
ingesta de dieta adecuada
Suplementacin con fsforo est
indicada en pacientes con
disfuncin cardaca, deterioro de
la funcin respiratoria y en los que
la concentracin srica sea <1.0
mg/dL

Hiperamilasemia en 21-79% de
los pacientes con CAD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cetosis por inanicin y cetoacidosis alcohlica se distinguen de la CAD
por historia clnica y las concentraciones de glucosa (desde elevacin
leve hasta hipoglucemia)
Cetoacidosis alcohlica: acidosis profunda
Cetoacidosis por inanicin: bicarbonato srico no es <18 mEq/L
Acidosis metablica con anion gap elevado:
Acidosis lctica
Ingesta de frmacos
IRC

TRATAMIENTO
Hidratacin
Terapia con lquidos para expandir volumen intravascular y restauracin de
funcin renal

Infundir solucin salina isotnica (NaCl al 0.9%) a velocidad de 15-20 ml/kg de peso/h o 1-1.5
L durante la 1ra hora.
Solucin de NaCl al 0.45% a velocidad de 250-500 ml/h cuando el Na corregido es normal o
elevado
NaCl al 0.9% a una velocidad similar cuando el Na corregido est bajo
Dficit de lquidos se debe corregir en 24 horas
En pacientes con compromiso cardaco o renal, monitorizar osmolaridad srica y evaluar
estado cardaco, renal y mental durante la reposicin hdrica
Cambios en osmolaridad srica no deben exceder de 3 mOSm/kgHO/h

La hiperglucemia es corregida ms rpido que la cetoacidosis

Glucosa <250 mg/dL de 4-6 horas

Resolucin de cetoacidosis (pH >7.30; bicarbonato >18mmol/L) de 10 a 14 horas
Agregar solucin dextrosa al 5% para permitir administracin de insulina hasta que la
cetonemia est controlada

TRATAMIENTO
Insulinoterapia
Administracin de insulina regular va infusin IV continua o por
inyecciones subcutneas o IM frecuentes
Anlogos de insulina subcutnea lispro y aspart, alternativa efectiva en CAD leve y
moderada cada 1-2 h

Dosis inicial de insulina regular IV (0.1 unidades/kg) seguido de una

infusin de 0.1 unidades/kg/h de insulina
Buscando disminuir la concentracin de glucosa plasmtica de 50-75mg/dL/h
Si no disminuye de 50-75 mg/dL/h, revisar el estado de hidratacin; si es adeuado,
duplicar la infusin cada hora hasta lograr la disminucin constante de glucosa
Al llegar a 200 mg/dL, se debe disminuir la infusin a 0.02-0.05 U/kg/h, y agregar
dextrosa al 5% a los lquidos intravenosos
Ajustar solucin de dextrosa e infusin de insulina para mantener glucosa plasmtica
entre 150-200 mg/dL

TRATAMIENTO
Hipocalemia
La reposicin de potasio se debe iniciari una vez que los niveles de
potasio disminuyan por debajo del nivel superior normal (5.0-5.
mEq/L)
Meta: mantener niveles dentro de 4-5 mEq/L, agregando 20-30 mEq de
potasio a cada litro de solucin infundida
Tx de insulina se debe retrasar hasta que los niveles sean restablecidos

TRATAMIENTO
Bicarbonato
Pacientes adultos con pH de <6.9 deben recibir 100 mmol de
bicarbonato de sodio (2 mpulas) en 400 ml de agua estril con 20
mEq de KCl administrado a velocidad de infusin de 200 ml/h por 2 h
hasta que el pH venoso sea > de 7.0
pH <7 despus de la infusin, repetir cada 2 h hasta que alcance >7.0
Checar niveles de potasio srico cada 2 h

TRATAMIENTO
Fosfato
Disminuye con la administracin de insulina e hidratacin
Se debe sustituir con mucho cuidado en paciente con concentracin
srica de fsforo <1.0 mg/dL
Se debe agregar 20-30mEq/L de fosfato de potasio a las soluciones
intravenosas
Velocidad de infusin mxima segura para hipofosfatemia severa: 4.5 mmol/h
(1.5 ml/h de KPO)

TRATAMIENTO
Transicin a insulina subcutnea
Resolucin de cetoacidosis
Glucosa sangunea <200 mg/dL ms 2 de los siguientes criterios:
Bicarbonato srico 15 mEq/L
pH venoso >7.3
Anion gap calculado 12 mEq/L

Cuando pueda comer el paciente, se inicia insulina subcutnea

Se continua la administracin de insulina intravenosa 1-2 h despus
de la 1ra dosis subcutnea
Si el paciente requiere permanecer en ayunas/nada va oral,
continuar con infusin IV y reemplazo de lquidos
La insulina puede aplicarse con jeringa, pluma o bomba de infusin IV

TRATAMIENTO
Transicin a insulina subcutnea
Esquemas de tratamiento con insulina subcutnea
Convencional o estndar:
Insulina basal NPH (2 a 3 dosis( o anlogos (detemir o glargina) (1 a 2 dosis) con o sin
insulina regular

Intensivo:
Insulina basal y bolos antes o con las comidas (basal-prandial) con insulina regular o
anlogos de insulina rpida (lispro, aspart o glulisina)
Reduce significativamente la presentacin y progresin de complicaciones micro y
macrovasculares

Requerimiento de insulina en diabticos de reciente diagnstico: 0.50.6 U/kg/da

PREVENCIN
Automonitorizacin de niveles de
glucosa cuando haya sntomas de
infeccin
CAD con niveles de glucosa <250
mg/dL

Asociado a poca ingesta va oral y

embarazo
Frecuencia de 1% al 7%
Ms comn en pacientes con disfuncin
heptica u hospitalizados

Buscar atencin mdica si no tolera

comida o lquidos o si se presentan
cambios en el estado mental
Embarazadas: checar cetonas para
glucosa >200 mg/dL

Protocolo para das de enfermedad

Sentirse enfermo o tener fiebre por
varios das sin mejora evidente
Vmito o diarrea por ms de 6 horas

Tratamiento

Checar glucosa capilar cada 4 h

Checar cetonas sricas o urinarias
Modificar el rgimen habitual de insulina
Mantener ingesta adecuada de agua y
alimentos.
Si el apetito est disminuido: 50 g de
carbohidrato c/3-4 h.
Si hay nausea, consuma lquidos con alto
contenido de carbohidrato

CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE
PEDITRICO
Factores de riesgo

CAD: presentacin inicial de DM tipo 1 y 2 en pacientes peditricos

Mal control metablico o cuadros previos de CAD
Mayor frecuencia en integrantes de familias inestables, que omiten la
aplicacin de insulina, que cuentan con acceso limitado a servicios de
salud y en los que existen fallas en el tratamiento de bombas de
infusin de insulina