CANCER DE VESICULA

Y
VIAS BILIARES

Dr. Herman Vildozola Gonzles

Profesor Principal de Medicina UNMSM

Miembro del Instituto de Medicina Tropical DA Carrin UNMSM

20/12/2014

CANCER DE VESICULA (CV)

La tarda presentacin y la pobreza de
tratamientos efectivos para el CV ha llevado a
que su diagnostico es frecuentemente asociado a
un sentimiento de nihilismo teraputico.
La sobrevida a los 5 aos es de 5% y pocos
pacientes viven mas de 6 meses despus del
diagnostico.
En recientes aos, sin embargo avances en la
anestesia y el cuidado perioperativo han
permitido que las resecciones radicales del
hgado sean crecientemente seguras y puede
permitir a un grupo seleccionado de pacientes la
oportunidad de una sobrevida mas prolongada.
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CANCER DE VESICULA
Es una infrecuente neoplasia maligna,
pero de alta mortalidad
La mayora son encontrados
incidentalmente, en pacientes que son
evaluados por colelitiasis en 1 a 2%
El pobre pronostico se debe a
diagnsticos tardos, debido a la posicin
anatmica de la vescula y a los sntomas
vagos e inespecficos

CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
Hay una prominente variabilidad geogrfica en la
incidencia del CV que se correlaciona con la
prevalencia de colelitiasis
En Sudamrica hay altas tasa de CV en Chile, ( la
mas alta incidencia en el mundo), Bolivia y Ecuador
Estas poblaciones comparten una alta prevalencia
de litiasis biliar y salmonelosis ( factores de riesgo),
adems de factores genticos y dificultades para una
solucin quirrgica por razones econmicas

CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
Hay diferencias en relacin con la edad,
raza y genero en la incidencia del CV
Este cncer aumenta sostenidamente con
la edad.
En las mujeres es 2 a 6 veces mas
frecuente que en el hombre

CANCER DE VESICULA
FACTORES DE RIESGO

1.- Litiasis de la vas biliares

2.- Vescula de porcelana
3.- Plipos Vesiculares
4.- Infeccin crnica
a) Salmonella
b) Helicobacter
5.-Quistes biliares congnitos
6.- Conducto pancreatobiliar anormal
7.-Medicaciones
8.-Exposicin a carcingenos
9.-Obesidad
10.-Diabetes
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CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
1.-Litiasis biliar: se presenta en 70-90% de pacientes con
CV, y una historia de litiasis parece ser uno de los mas
fuertes factores de riesgo
La incidencia global en los pacientes con litiasis es de 0.5 a
3%
El riesgo es mas alto con los clculos mas grandes ( en un
estudio los >de 3 cm tienen un riesgo 10 veces mayor que
los < de 1 cm)
Tambin hay > riesgo cuanto mayor es la duracin de la
litiasis( sobre todo en > de 40 aos)

CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
2.- Vescula de porcelana: es una manifestacin infrecuente
de colecistitis crnica que se caracteriza por calcificacin
intramural de la pared de la vescula
Esta asociado en 95% con colelitiasis
La incidencia de CV en estos casos esta en un rango de
12.5 a 60%
3.- Plipos Vesiculares: la lesin benigna mas comn es el
adenoma, pero es incierto si representa una lesin
premaligna y la frecuencia con la que progresa a a
carcinoma
Sin embargo los plipos grandes son mas probables que
tengan focos de carcinoma
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CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
4.- Infeccin crnica:
a) Salmonella: 1-4% de infecciones agudas
quedan como portadores crnicos
Varios estudios sugieren una asociacin entre
portadores y un elevado riesgo de CV
b.- Helicobacter: la colonizacin del rbol
biliar por Helicobacter bilis ha sido implicado
en la patognesis de la enfermedad vesicular
incluido el CV ( debido a citotoxinas derivadas
del Hp y protenas de superficie).

Hay que confirmar esta asociacin

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CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
5.- Quistes biliares congnitos (QBC): pueden ser intra o
extrahepticos y congnitos o adquiridos
Estn asociados con varias anormalidades anatmicas: 70% de
pacientes con quistes biliares tienen una anomala del ducto
pancreatobiliar. Es frecuente en poblaciones asiticas
Los QBC estn asociados con un riesgo aumentado de cncer
especialmente colangiocarcinoma
Tiene relacin con la edad: en < de 10 aos 0.7%; en pacientes de
11 a 20 aos 6.8% y en > de 20 aos 14.3%
6.- Conducto pancreatobiliar anmalo (CPA): aumento de
longitud (> 2cm) favorece reflujo pancreatobiliar con presencia de
amilasa en la bilis y dao epitelial
El CPA parece aumentar el riesgo de CV y pancretico aun en
pacientes sin quistes biliares.
El CV es la neoplasia mas comn en CPA. S e recomienda la
colecistectomia profilctica
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CANCER DE VESICULA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
7.- Medicaciones: Metildopa, contraceptivos orales, isoniazida
8.- Exposicin a carcingenos: Un riesgo aumentado de CV ha
sido descrito en trabajadores en fabricas de aceite, papel,
qumicos, zapatos, y fibras de acetato celulosa y en mineros
expuestos a radon. Tambin en fumadores
9.- Obesidad: ha sido asociado consistentemente con CV

10.- Diabetes. Varios reportes sugieren una modesta

asociacin entre DM y riesgo para CV, pero la

relacin puede ser en parte mediada por la obesidad
y un mas alto riesgo de litiasis biliar en esa poblacin

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CANCER DE VESICULA
PRESENTACION CLINICA
El CV puede presentarse en uno de estos cuatro
escenarios:
1) Neoplasia sospechada preoperatoriamente debido a los
sntomas
2) Neoplasia encontrada incidentalmente en un examen de
TAC o US
3) Neoplasia encontrada intraoperatoriamente durante una
colecistectomia por otras causas benignas
4) Neoplasia encontrada incidentalmente en el examen
histopatolgico despus de una simple colecistectomia

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CANCER DE VESICULA

Los CV tempranos invasivos son mas frecuentemente

asintomticos o tienen sntomas inespecficos o son
debidos a colelitiasis o colecistitis
La queja mas comn en los pacientes sintomticos es
dolor, seguido de anorexia, nausea o vomito
Los sntomas de CV avanzado son malestar y perdida de
peso
Los pacientes que se presentan con sntomas complejos
sugestivo de colecistitis aguda, con frecuencia tienen
cncer temprano
Tambin se pueden presentar con Ictericia obstructiva, ya
sea por invasin directa del rbol biliar o por metstasis
a la regin del ligamento hepatocoledoco
La invasin de la portahepatis puede tambin resultar en
obstruccin duodenal
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CANCER DE VESICULA
EVALUACION DIAGNOSTICA
1.-Ultrasonido: Es el estudio diagnostico habitual para
la enfermedad litiasica
Los hallazgos sugestivos de CV son :
a) Engrosamiento mural o calcificacin
b) Una masa que protruye en el lumen vesicular
c) Una masa fija en la vescula
d) Perdida de la interfase entre la vescula y el hgado o
directa infiltracin del hgado
Los plipos > de 1 cm son mas probables que contengan
un cncer invasivo ( colecistectoma en todos los plipos >
de 1cm)
En general la US tiene limitadas posibilidades de establecer
el estadio y la extensin del CV
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Tumor Infiltrante de Vescula Biliar

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Cncer de Vescula

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CANCER DE VESICULA
EVALUACION DIAGNOSTICA

2.-Ultrasonido Endoscpico: produce una mejor imagen de la

vescula que la US extracorprea
Es til: en :
a) El Dx diferencial de los plipos vesiculares
b) En establecer la extensin del tumor

3.- TAC y RM: en la TAC los plipos aparecen :

Como una masa que protruye dentro del lumen o lo llena completamente, o
Como un engrosamiento focal o difuso de la pared o
Una masa en el fondo de la vescula siendo difcil discernir de la vescula, o
Mostrar la invasin heptica, sospechar el compromiso nodal o metstasis a
distancia
Es menos til para distinguir plipos benignos de malignos
La RM dinmica o Colangiopancreatoresonancia (MRCP)si lo hace
Da informacin sobre la extensin de la enfermedad y para visualizar la invasin del
ligamento hepatoduodenal, compromiso linftico y de la vena porta

4.-PET ( tomografa con emisin de positrones con 18Ffluorodeoxiglucosa)Y PET/TAC integrado puede ayudar a distinguir entre
engrosamiento
de la pared vesicular benignos y malignos
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Si 19

CANCER DE VESICULA

EVALUACION DIAGNOSTICA
5.-Estudios de Laboratorio
En general no son diagnsticos
Una FA o BT elevada puede estar relacionada a
obstruccin del conducto biliar
Marcadores tumorales como CEA o CA19.9 estn
frecuentemente elevados , pero no son diagnsticos
porque no tiene mucha sensibilidad o especificidad
6.-Evaluacion Preoperatoria
Cuando se considera ciruga radical la imagen
preoperatoria es importante para excluir las
metstasis o la irresecabilidad local; incluir TAC Y
MRCP

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CANCER DE VESICULA
HISTOLOGIA
Cerca del 90% son adenocarcinomas
Menos frecuentes son carcinomas adenoescamosos,
o carcinoma de clulas escamosas, tumores
neuroendocrinos de clulas pequeas, linfoma y
sarcoma
ESTADIOS
Estadio I Solo intramucoso
Estadio II Compromete la mucosa y la muscularis
Estadio III Compromete las tres capas
Estadio IV Las 3 capas y los linfticos csticos
Estadio V Compromete hgado por extensin directa
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o metstasis a algn otro rgano

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CANCER DE VESICULA
TRATAMIENTO
La reseccin Qx radical con intencin curativa
supone el nico medio de obtener tasas de
supervivencia de pacientes con CV
Hay tres categoras en funcin de resultados:
R0 ausencia de tumor residual micro y
macroscpico: en el 20 al 50% de casos
R1 presencia de tumor residual microscpico
R2 presencia de tumor residual macroscpico

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CANCER DE VESICULA
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
1) Mala condicin general del paciente
2) Presencia de metstasis hepticas, peritoneales o a
distancia
3) Afeccin extensa del tronco principal de la vena
porta o de la arteria heptica
4) Afeccin bilateral de ambas ramas portales o
arteriales

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CANCER DE VESICULA
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
La QT se ha usado como terapia coadyuvante en el CV
resecado o como paliacin en el CV no resecable y en
ninguno de los casos se ha logrado aumentar la
supervivencia
Se ha usado Mitomicina C, 5FU, Adriamicina y
Nitrosoureas; hay un incremento de la mediana de
supervivencia de 5 a 14 meses

La RT externa, intraoperatoria e interna, esta ultima

usando dispositivos insertados por va percutnea o
endoscpica que liberan la radiacin localmente mediante
agujas de iridio-192 o de cobalto-60 se han usado como
tratamiento paliativo en el CV no resecable; aumenta la
sobrevida de 6 a 8 meses
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CANCER DE LA AMPOLLA DE VATER

(AMPULOMA)
Dr Herman Vildozola Gonzles
Profesor Principal de Medicina UNMSM

AMPULOMA
Los ampulomas se pueden originar sobre
cualquiera de los tres epitelios(duodenal,
pancreatico y biliar) que delimita la papila
La sintomatologia clinica de estos
tumores es inespecifica y no siempre
evidente
El tratamiento curativo de estos tumores
puede ser endoscopico o quirurgico
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AMPULOMA
EPIDEMIOLOGIA

Representa el 2% de todos los tumores del TGI

Tienen una incidencia de 4-6 casos por milln de habitantes y
representa el 20% de todos los Ts relacionados a obstruccin de
las vas biliares
Hay alguna evidencia que la incidencia ha aumentado en los
ltimos 30 aos
La incidencia esta aumentada en unas 200 a 300 veces entre los
pacientes con sndromes de poliposis hereditaria, tales como la
poliposis adenomatosa familiar y el cncer colorrectal hereditario
no poliposico
El riesgo de adenocarcinoma de papila de Vater en los pacientes
con poliposis familiar es 100 veces mayor que en la poblacin
general
El promedio de edad de DX de Ca ampulares espordicos es de 60
a 70 aos y en los casos de ampulomas originados en sndrome
de poliposis hereditaria es a una edad mas temprana

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AMPULOMA
CONDUCTA BIOLOGICA
La histologa de neoplasias ampulares primarias remedan
a adenomas y adenocarcinomas de origen intestinal, mas
que pancreatobiliar
Los ampulomas se piensa que se originan en adenomas
ampulares, que es una lesin premaligna
El perfil de expresin de ciclooxigenasa-2(COX-2) de los
carcinomas ampulares es mas consistente con una
neoplasia de origen intestinal que pancreatobiliar. Una alta
expresin COX-2 ha sido detectada en el 78% de
carcinomas ampulares
Un verdadero cncer ampular tiene un mejor pronostico
(90% de resecabilidad y 30 a 50 % de sobrevida a los 5
aos) que las neoplasias periampulares de origen
pancretico o biliar extra heptico (< del 10% con completa
reseccion, viven a los 2 aos)
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AMPULOMA
MANIFESTACIONES CLINICAS
El sntoma mas comn de presentacin es la ictericia
obstructiva (80%)
Los Ca de ampolla no son usualmente sospechados como
causa de ictericia obstructiva por su baja incidencia.
Adicionalmente se puede presentar diarrea debido a mala
absorcin de grasas, perdida de peso leve y fatiga
1/3 de pacientes tienen perdida crnica de sangre por el
TGI, asociado a anemia microcitica
Puede haber sangrado masivo
Otros sntomas son dolor abdominal (45%), fiebre (45%),
nauseas, y dispepsia
Un 15-30% de pacientes tienen asociada una coldoco
litiasis secundaria a la colestasis
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AMPULOMA
EVALUACION DIAGNOSTICA Y ESTADIAJE
El Dx de un CA es establecido por una combinacin de
hallazgos endoscopios, radiolgicos e histolgicos
El sistema de estadiaje TNM (TNM= tumor- ndulo-metstasis)
En ausencia de metstasis el pronostico de un CA depende de
2 factores: el grado de invasin local del tumor y la presencia
de extensin linftica
Estudios de laboratorio
Comienza con la confirmacin de la obstruccin biliar:
hiperbilirrubinemia directa, con TGO y TGP ligeramente
elevadas, y FA y GGT muy elevadas.
La obstruccin crnica de va biliar ocasiona dficit de vit. K y
una prolongacin del tiempo de protrombina.
Cuando hay obstruccin pancretica aumenta la amilasa y
lipasa
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AMPULOMA
EVALUACION POR IMGENES
Ultrasonografia: es el primer estudio de imgenes en un
paciente con ictericia obstructiva
Puede identificar dilatacin intra y extrahepatica de las vas
biliares. Bajo rendimiento en coldoco distal por la
interposicin de gas

TAC es mas sensible que US para evaluar la

regin periampular
La TEM puede detectar masas que obstruyen el coldoco
distal, su sensibilidad no permite la visualizacin de
neoplasias ampulares pequeas,dentro del lumen duodenal
Colangioresonancia: Se puede usar en pacientes que no
toleran le CEPRE o que han sido operados de estomago
Su rendimiento Dx esta alrededor de 76%
Colangiografia transparietohepatica: se usa cuando el rbol
biliar esta dilatado y la CEPRE ha fallado para canular la
papila
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AMPULOMA
CEPRE (Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica): Junto a la duodenoscopia de visin
lateral son los procedimientos de eleccin para el Dx de
estos tumores y los preferidos para diagnosticar los
pequeos tumores, obtener muestras para el estudio
histolgico y resolver la obstruccin
La CEPRE tienen una sensibilidad para detectar malignidad
de 69% que aumenta a 77% si la Bx endoscpica se
realizan tras la esfinterotomia

Ultrasonografa endoscpica (USE): igual

sensibilidad que CEPRE en el Dx de Ts de papila de Vater
La > utilidad de la USE es ser la prueba mas sensible para
determinar el estadio T del tumor (70-90%)

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AMPULOMA
TRATAMIENTO
El tratamiento curativo de estos tumores puede
ser endoscopico o quirrgico
Los principales factores pronsticos del
tratamiento Qx son el estadio tumoral y la
presencia de invasin linftica
El pronostico de los ampulomas malignos es
superior al de los adenocarcinomas
pancreticos, con una supervivencia a los 5 aos
de 35-67%, comparado con una tasa < al 20% de
aquellos
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AMPULOMA
TRATAMIENTO
Los tratamientos Qx de eleccin son dos:
1) Duodenopancreatectomia ceflica: el de eleccin en las
neoplasias invasivas de la papila de Vater y en los tumores
con crecimiento intraductal amplio.
Tiene una morbilidad de 25-65% y una mortalidad de 12.9%
2) Ampulectomia quirrgica: esta tcnica es curativa
cuando el tumor se limita a la mucosa
Tiene menor morbilidad (27.5%) y mortalidad(0.03%).
El riesgo es la reseccin incompleta con riesgo de
recurrencia(5-30%) y necesidad de vigilancia endoscopica
3) Papilectomia endoscopica: solo se realizan en centros
altamente especializados. Morbilidad 12% y mortalidad
0.04% y recurrencia 0-26%
Es una opcin que solo es posible cuando el tumor se
limita a la mucosa y/o submucosa y sin invasin linftica
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COLANGIOCARCINOMA
TUMOR DE KLATSKIN
Dr Herman Vildozola Gonzles
Profesor Principal de Medicina UNMSM

COLANGIOCARCINOMA
GENERALIDADES
Es un tumor maligno originado en el epitelio de
los conductos biliares intra y extrahepaticos
Representa el 2% de todos los tumores malignos
La incidencia es de 1.0/100,000 personas ao
Se presenta despus de la sexta dcada de la
vida
Es ligeramente mas frecuente en el hombre en
una proporcin de 1.3/1
Se ubica en cualquier nivel de los conductos
biliares

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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
GENERALIDADES
Se clasifica segn su localizacin anatmica, patrn de
crecimiento y tipo histolgico
Anatmicamente se distingue:
* CGC intrahepatico (20 a 25%)
* El perihiliar (50 a 60%)
* El extrahepatico distal (20 a 25%)
* El multifocal (5%)
Se denomina Tumor de Klatskin al CGC localizado en la
confluencia hiliar
Segn su crecimiento puede ser exofitico, polipoideo
La > de los CGC son adenocarcinoma ductal, otros menos
frecuentes son adenoca papilar, mucinoso, mucoepidermoide y el
cistoadenocarcinoma
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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
ETIOPATOGENIA
Etiologa desconocida
Factores predisponentes:
* CEP
* Litiasis Intrahepatica
* Enfermedad de Caroli
* Malformaciones (atresia de vas biliares y
quiste de coldoco)
* Txicos de origen industrial como digoxinas,
nitrosaminas y asbesto
* Infeccin crnica por Salmonella Typhi
* Infeccin crnica por parsitos: chlonorquis sinensis,
Opistorchis viverrini
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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
DIAGNOSTICO:
Se realiza por manifestaciones clnicas: dolor en
hipocondrio derecho, ictericia progresiva (90%),
muchas veces precedida de prurito, hiporexia,
baja de peso.
El cuadro propiamente de colangitis se presenta
en 10 a 30% de los pacientes
Fosfatasa alcalina elevadas (1 a 5 veces) y las
transaminasas de 1 a 2 veces
Signo de Curvosier-Terrier (CGC localizado en 1/3
inferior del coldoco.
Los CGC intrahepaticos suelen ser asintomticos
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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
DIAGNOSTICO:
Laboratorio:
Patrn de ictericia obstructiva, con moderado
aumento de transaminasas
Marcadores tumorales: CA 19-9, CA 125 y CEA
estn aumentados en el CGC en 85%, 40 a 50% y
30% respectivamente; pero son inespecficos
El CA 19-9 es mas til para el Dx de CGC que el
CEA

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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
DIAGNOSTICO:
Imgenes:
US: es el primer examen que nos permite ver cuando hay
dilatacin de la va biliar intrahepatica
La US doppler color permite ver cuando hay compromiso
portal
TEM : con fases de contraste arterial y venoso. Visualiza la
dilatacin de la va biliar, la ubicacin del Ts, la indemnidad
o compromiso vascular del hilio heptico y la presencia de
adenopatas
Colangioresonancia: visualiza tanto el parnquima heptico
como la va biliar
CEPRE: permite el cepillado endoluminal para estudio
citolgico
US Endoscopica: visualiza la masa tumoral y permite tomar
BX
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Colangiocarcinoma perifrico. En T1 (a) se visualiza como masa

hipointensa. En T2 (b) aparece levemente hiperintenso y heterogneo.
En fase contrastada (c) aumenta de seal heterogneamente.
La Colangio- RM (d) muestra dilatacin perifrica de va biliar

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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
DIAGNOSTICO:
Se completa el estudio Dx con una Rx de trax y evaluacin
de funcin cardiovascular, pulmonar y renal
Tambin se determina el grado de compromiso de la
funcin heptica con el score de Child, los grados B y C
son indicadores de irresecabilidad
ESTADIFICACION
Se utiliza el sistema TNM (T1,2,3:N0,N1,N2; M0,M1)
En los CGC hiliares se utiliza la clasificacin de BismuthCorlette en 4 tipos: Tipo I (bajo la confluencia), Tipo II ( en
la confluencia; Tipo III (IIIa derecho y IIIb izquierdo y Tipo
IV( extensin a ambos hepticos)

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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
TRATAMIENTO
La reseccion completa del tumor con mrgenes
histolgicos negativos es la nica terapia
curativa pero los ndice de resecabilidad son
bajos y muchos de los pacientes resecados
presentan recidiva
El tipo y magnitud de la ciruga depende de la
localizacin del tumor y el grado de extensin
La mortalidad operatoria de todas las cirugas
resectivas es de aprox. 10%
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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento de eleccin del CGC perifrico o
intrahepatico es la reseccion heptica
Algunos logran 79% de supervivencia a 5 aos en
los casos sin compromiso ganglionar y con 1 cm de
margen de seccin libre de cncer
En los Ts de gran tamao algunos obtienen 55% de
su pervivencia a los 3 aos
Para estos tumores la QT nica o mltiple, asociado
o no a radioterapia no tiene resultados alentadores

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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El transplante heptico es una nueva opcin en los
casos de CGC hiliar y perifrico considerados
irresecables pero no diseminados, con 53% y 30%
de sobrevida a los 3 y 5 aos respectivamente para el
CGC hiliar y 65% y 42% a los 3 y 5 aos para el CGC
perifrico
Un estudio comparativo en la Clnica mayo entre
transplante con QT coadyuvante versus extirpacin
del Ts, reseccion heptica y lifadenectomia. El grupo
de transplante tuvo 82% y 82% de supervivencia a los
3 y 5 aos y en el otro grupo fue de 48% y 21%
respectivamente
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COLANGIOCARCINOMA (CGC)
El CGC hiliar tiene como terapia de eleccin la reseccion
de la va biliar con o sin reseccion heptica mas
linfadenectomia y anastomosis biliodigestiva
Los tipos I y II de Bismuth-Corlette requieren reseccion de
toda la va biliar extrahepatica, colecistectomia,
linfadenectomia y anastomosis heptica-yeyunal en Y de
Roux.
Los tipo III todo lo anterior mas lobectoma heptica
derecha o izquierda y los tipo IV reseccion de la va biliar,
vescula biliar, linfadenectomia mas lobectoma heptica
extendida

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