Laporan pasien Jaga

Identitas
Jenis kelamin
Umur
Alamat
CM
Pekerjaan

: Rosmawati
: Perempuan
: 36 tahun
: Lambhuk, Banda Aceh
: 94 17 19
: IRT

Anamnesa
KU : Lemas

RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari smrs. Lemas
dirasakan mulai pagi hari dan memberat sampai jam 3 sore
sehingga pasien dibawa ke igd rsuza.pasien telah menderita dm
dan telah mendapat insulin sejak 6 bulan smrs dan selama ini
kontrol teratur di poli endokrin. Nilai gula darah sewaktu tertinggi
508 mg/dl . Sering haus, sering kencing, mual(+), muntah(+).Nyeri
ulu hati (+) yang diikuti dengan nyeri gigi dan sakit kepala yang
hilang timbul. Riwayat cepat lelah (+), demam (-), riwayat bengkak
kedua kaki (+). Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu
dengan nilai TD tertinggi 230/120 mmHg berobat teratur dengan
captopril
Nilai KGDS jam 16.20 = 466 mg/dl

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien Hipertensi dan Penyakit Jantung sejak 2 tahun yang
lalu
Riwayat penyakit keluarga: Ayah pasien pernah menderita dm

Riwayat penggunaan obat:

Captopril
Insulin

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

150/90 mmHg

Nadi

Frekuensi 78x/menit, ireguler,

pengisian cukup

Pernafasan

Frekuensi: 20x/menit,

Temperatur

Aksila: 36.5 C

 MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat

(negatif/negatif), sklera ikterik
(negatif/negatif),
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : TVJ R - 2 cmH2O
tidak dijumpai pembesaran KGB

Pemeriksaan Thorak
Depan
Inspeksi

Palpasi

Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada

spidernavi
SF kanan = SF kiri

Perkusi

Sonor kedua lapangan paru

Auskultasi

SP : vesikuler (+/+)
ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung : sela iga III
batas kanan jantung : 1 jari garis parasternal kanan
batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri
Auskultasi: BJ 1 > BJ 2
ABDOMEN
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: tidak ada distensi, Hepar/ Lien tidak teraba
Perkusi
: Tympani positif
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-), pucat (-)
Inferior : edema(-), pucat(-)

Hasil Lab IPD

Urinalisa: tanggal 6 juni 2014

Warna : kuning
kekeruhan
: jernih
Proteinuria
: negative
Bilirubin
: negative
Reduksi
: +2

Daftar Masalah
Diabetes Melitus tipe 2 overweight
Gastropati diabetikum
Hipertensi stage 1

No
Masalah
1. Diabetes
melitus tipe 2
overweight

Pengkajian
Planing
Anamnesis : lemas, sering kencing, Planning terapeutik:
sering haus, riwayat pemakaian 1.Diet DM 1900 kkal/hari
insulin, riwayat dm.
2.Inj.SC.Insulin Levemir 0-00-14 unit (jam 22.00)
Pemeriksaan fisik:
3.Inj.SC.Insulin Novorapid 1010-10 unit (Sesaat sebelum
Lab
makan)
Urinalisa
Planning diagnostic:
Reduksi +2
1. KGD Sebelum makan pagi
/2 jam PP
- riwayat DM 6 bulan
2. Lipid profile
- KGD tertinggi 508 mg/dl
3. Urinalisa
- IMT 31,25 (BB 80kg, TB 160cm) 4. Konsul divisi EMD
5. EKG
6. Funduskopi
Monitoring:
1. KGD Sebelum makan pagi
/2 jam PP
Edukasi :
1.Ajarkan suntik insulin
sampai bisa mandiri
2. Pola makan sesuai anjuran

No.
Masalah
2
Gastropati
diabetikum

3.

Pengkajian
Anamnesis: Nyeri ulu hati,
Mual(+)
Muntah (+)

Planing
Planning terapeutik:
1. Ondansentron 1 amp/12
jam
2. Sucralfate syr 3xCII

Hipertensi stage Anamnesis : Riwayat hipertensi (+) Planning terapeutik:

1
sejak 2 tahun yang lalu.
1.Amlodipin 1x5 mg tab
Pemeriksaan fisik:
TD : 150/90 mmHg
Planning diagnostic:
1.EKG

Monitoring:
TD
Edukasi:
1.Jaga pola makan
2.Latihan jasmani
3.Kontrol TD teratur

TERIMA KASIH