Professional Documents
Culture Documents
DE
CAZ
Seria D
Grupa 35
GI, sex M
79 ani
Domiciliu : Timisoara
Profesie : pensionar ( aviator )
Data internarii : 20.02.2014
Tipul internarii : trimitere MF
Criterii internare : investigatii si tratament
Diagnostic de trimitere : sindrom dispneic
MOTIVELE INTERNARII
Dispnee
Tuse
Fatigabilitate
AHC
Tatal : cancer gastric
Mama : patologie renala
APP
ISTORICUL BOLII
EXAMEN CLINIC
IMC=29,8Kg/m2
Cianoza perioro-nazala
Tesut celular subcutanat bine reprezentat
Aparat respirator: torace emfizematos, ampliatii simetrice bilateral, MV
prezent pe ambele arii pulmonare, ronchusuri cu raluri sibilante
Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect normal, soc apexian
spatiul VI ic pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bine
batute, fara sufluri supraadaugate, FC:75b/min,, TA: 150/80mmHg, puls
periferic prezent
Aparat uro-genital: loje renale libere, G negativ, polakiurie, nicturie
PREZUMTIE:
Dispnee cardiaca?
SAU
Dispnee respiratorie?
fumator 30 ani
istoric de infectii respiratorii frecvente
dispnee, tuse productiva persistenta
cianoza perioronazala, raluri bronsice
frecvente episoade de infectie respiratorie
coronarian cunoscut cu multiplii factori de risc cardiovascular
(HTA, DZ, dislipidemie, varsta, sex)
LABORATOR
Hb= 15,2 mg/dl
Ht= 44,7 %
Le = 9690/l
Tt = 320000/l
Glicemie = 145-167mg/dl
CT= 141mg/dl
LDL = 101 mg/dl
HDL= 44 mg/dl
TG = 186 mg/dl
Creatinina = 1,53 mg/dl
RFG = 43 ml/min
Se recomanda:
- Hb A1c
- albuminurie
GPT = 15 U/L
GOT = 11 U/L
PSA= 0,4 ng/ml
Na = 141 mmol/L
K= 4,2 mmol/L
INVESTIGATII PARACLINICE
EKG
INVESTIGATII PARACLINICE
RADIOGRAFIE TORACICA
Interstitiu pulmonar accentuat
bazal bilateral
Scizurita orizontala bilateral,
cea din dreapta mult ingrosata
Pahipleurita laterotoracica
dreapta
Simfize pleuro-pleurale si
pleuro-diafragmatice bilateral
Cord cu HVS
Aorta cu calcificari parietale
INVESTIGATII PARACLINICE
ECOCARDIOGRAFIE
Ao inel = 2,2 cm
Ao ascendenta = 4,05
Ao la sinus Valsalva=2,3 cm
Deschiderea valvei Ao=1,9 cm
Diametru AS=4,02 cm
Diametru AD=2,95 cm
SIV=1,12 cm
DTDVS=5,84 cm
DTSVS=4,05 cm
PPVS=1,2 cm
FS=25%
FE=50%
Calcificari inel mitral posterior
VD=3,07 cm
AD=3,47 cm
Flux mitral
E=0,98 m/s; A=0,95 m/s
Flux aortic: vmax=1,46 m/s
Flux tricuspidian: E =0,55 m/s
Flux pulmonar: vmax=1,05 m/s,
Pmax=4,38 mmHg
Cinetica:hipochinezie perete
inferior
CONCLUZIE: Hipochinezie
perete inferior, regurgitare
mitrala gr I. Ectazia aortei
ascendente. Disfunctie
diastolica tip II
INVESTIGATII PARACLINICE
SPIROMETRIE
FVC: 77,1%
FEV1: 59,1%
FEV1%: 75,4%
PEF: 52,9%
FEF25: 24 %
FEF50: 27,3%
FEF75: 39,6%
FEF 25-75: 32,1%
Concluzia: Disfunctie
ventilatorie mixta moderata, cu
predominanta obstructiei
INVESTIGATII PARACLINICE
ECOGRAFIE ABDOMINALA
LHS: 66mm, LC:32 mm, LHD: 164 mm, VSH nedilatata, VP: 9 mm, CBP
de calibru normal, ecostructura hepatica omogena, VCI calibru normal cu
mentinerea variabilitatii I-E
RD: 94/40 mm, , fara calculi, fara staza
RS: 109/51 mm, fara calculi, fara staza
Splina omogena de 96/40 mm
VU cu continut in cantitate mica, prostata neomogena de 35/52 mm
Pancreas 16 mm la nivelul corpului pancreatic, in rest nevizualizabil
DIAGNOSTIC POZITIV
1. BPOC de tip bronsitic stadiul 2
2. Cardiomiopatie mixta ischemica si hipertensiva
3. IM inferior vechi
4. HTA esentiala de gradul III RA foarte inalt
5. Disfunctie diastolica VS tip 2
6. Ectazia aortei ascendente
7. Regurgitare mitrala gr 1 degenerativa. Regurgitare tricuspidiana gr 1
8. IC NYHA II
9. DZ tip 2 tratat cu ADO
10.Dislipidemie mixta
11.Boala arteriala periferica stadiul 1
12.Infarcte cerebrale lacunare multiple in antecedente
13.Boala cronica de rinichi stadiul 2
14.Adenom de prostata
1. BPOC
DIAGNOSTIC POZITIV:
STADIALIZARE
Functie pulmonara
CV
VEMS
VEMS/CV %
Normala
>80%
>80%
>70%
>65%
Disfunctie usoara
66-80%
66-80%
60-70%
50-65%
Disfunctie moderata
50-65%
50-65%
45-59%
35-49%
Disfunctie severa
<50%
<50%
<45%
<35%
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Forme clinice
EMFIZEMATOS
Vrst 60 ani
Dispnee - sever
Tuse - dup debutul dispneei
Sput - redus mucoid
Episoade de IR std terminal
Infecii bronice puin frecv
RX hiperinflaie, cord mic
PaCO2 35-40mmHg
PaO2 65-75mmHg
HTP repaus 0/uoar
HTP efort moderat
CPC rar, terminal
Recul elastic scdere sever
Rezisten N/uor crescut
Capacitate de difuziune - sczut
BRONSITIC
50 ani
Uoar
nainte de debutul dispneei
Abundent purulent
Repetate
Mai frecvente
Accentuarea des. br-p, cord mrit
50-60mmHg
50-55mmHg
Moderat ctre sever
Agravat
Comun
Normal
Mare
Normal spre sczut uor
COMPLICATII BPOC
Infectii si supuratii bronhopulmonare: pneumonia, bronhopneumonia,
bronsiectazia
Pneumotoraxul spontan prin ruperea unei bule de emfizem
Flebotromboza-sursa a emboliilor pulmonare si sistemice
Cardiopatia ischemica, incidenta IM este mai mica deoarece hipoxemia
cronica stimuleaza dezvoltarea circulatiei coronariene colaterale
Insuficienta respiratorie cronica si cordul pulmonar cronic (complicatia
majora si evolutia finala a bolii)
CRITERII DE INTERNARE
agravarea dispneei preexistente
tulburri de contien (scderea vigilenei)
cianoz agravat/nou instalat
folosirea muchilor accesori
semne de IC dr (edeme periferice, hm, turgescena jugularelor
aritmii recente
instabilitate hemodinamic (FR >5/min, AV<110/min, SaO2<90%)
comorbiditate semnificativ, i vrst naintat
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Infarct miocardic : durerea nu cedeaza la repaus si la
Nitroglicerina, modificari enzime cardiace, modificari EKG cu
supradenivelare de ST
Pericardita : EKG (supradenivelare difuza, concava in sus,
rezistenta la Nitroglicerina) ecocardiografia nu descrie
prezenta de lichid pericardic
Stenoza aortica: fara suflu, fara semne ecocardiografice
Cardiomiopatie hipertrofica: fara suflu, fara semne
ecocardiografice
Afectiuni pleuro-pulmonare: anamneza, examen clinic
obiectiv si Rx
Boli de perete toracic: anamneza, examen clinic obiectiv
Psihoza: examenul psihiatric
COMPLICATII
IMA
Tulburari de conducere
Tulburari de ritm
IC
DIAGNOSTIC POZITIV:
TA internare= 150/80mmHg
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII
Categoria
Sistolic
Diastolic
Optim
< 120
< 80
Normal
120-129
i/sau
80-84
Normal nalt
130-139
i/sau
85-89
Hipertensiune grad 1
140-159
i/sau
90-99
Hipertensiune grad 2
160-179
i/sau
100-109
Hipertensiune grad 3
180
i/sau
110
Hipertensiune sistolic
izolat
140
<90
Stratifi carea riscului CV total n urmtoarele categorii: mic, moderat, nalt i foarte nalt n funcie de TAS, TAD i prevalena
factorilor de risc, afectrii de OT asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR i a bolii CV simptomatice. Subiecii cu TA normalnalt la cabinet dar cu o TA crescut n afara acestuia (HTA mascat) au un risc CV conferit de valorile TA. Subiecii cu TA de
cabinet crescut, dar cu cea din afara acestuia normal (HTA de halat alb),
n special n absena diabetului, a AO, a BCV i a BCR prezint un risc mai mic dect cei cu HTA susinut pentru aceeai TA de
cabinet.
Ce ne recomand
Ghidul pentru
Managementul HTA
2013 al Societii
Europene de
Cardiologie?
CT CEREBRAL:
atrofie corticala mixta
calcificari parietale la
nivelul ACI
AVC ischemice cronice
RMN CEREBRAL
Atrofie cerebrala interna
Modificari de microangiopatie
arteriosclerotica subcorticala
Doua anevrisme pe ramuri
arteriale periferice, unul
adiacent arterei insulare stg si
altul la nivel ram arterial parietal
stg
FUND DE OCHI:
VOD: 0,4 fc, 1 ccp
VOS: 1 fc, 1 ccp
FAO: angiopatie retiniana stadiul II. DMLV incipient
RECOMANDARI:
Complianta vasculara: PWV.
ABIndex
Ecografie carotidiana: IMT
Microalbuminurie
COMPLIANA VASCULAR
ECOGRAFIE CAROTIDIAN
ABI =
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HTA renovasculara (aparitia brusca a unei HTA severe, la un
pacient tanar, evolutie accentuata, afectarea rapida a functiei
renale, complicatii majore ale organelor tinta, sufluri sistolice
lombare sau periombilicale, rezistenta la tratament)
HTA renoparenchimatoasa (reducerea RFG-ului, cresterea
creatininei, proteinurie, leucocite sau eritrocite prezente la SU,
aspect de rinichi polichistic sau glomerulonefrita la ecografia
abdominala)
Coarctatia de aorta (valori tensionale crescute la mb sup si
scazute la mb inf)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
COMPLICATII HTA
Agravarea bolii coronariene aterosclerotice existente
Insuficienta cardiaca prin afectarea functiei diastolice
Afectarea vaselor mari (disectie, anevrism, tromboza)
Afectarea vaselor cerebrale (ischemia, tromboza,
hemoragia)
Afectare renala (nefronagioscleroza, insuficienta renala)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Abordare
Boala coronariana & DZ ESC 2013
Algoritmul investigaional subliniind principiile de diagnostic i management al bolilor cardio-vasculare (BCV) la pacienii cu
diabet zaharat (DZ)
cu diagnostic iniial de DZ sau cu diagnostic iniial BCV. Investigaiile recomandate ar trebui s fi e luate n considerare n
funcie de nevoile individuale i de judecata clinic i nu sunt destinate a fi o recomandare general pentru toi pacienii.
SCA = sindrom coronarian acut; ECG = electrocardiogram; FPG = glicemie plasmatic jeun; HbA1c = hemoglobin
glicat A1c; IGT= scderea toleranei la glucoz; IM = infarct miocardic; TTGO = test de toleran la glucozoral
Diabetul zaharat este o afectiune cu evolutie pe intreaga durata a vietii si care are
consecinte potentiale grave:
COMPLICATII MACRO- SI MICRO - VASCULARE
Principala cauza de
pierdere a vederii
la adulti
24,000 cazuri
noi/an in US
Retinopatia
diabetica
Cresterea riscului
de 2 4 ori pentru
AVC
boala cerebrovasculara
si AVC
Principala cauza de
insuficienta renala
terminala la adulti
44% cazuri noi/an
Nefropatia
diabetica
Principala cauza de
amputatii
non-traumatice
ale membrelor
60% cazuri noi/an
Neuropatia
diabetica
Boala
cardiovasculara
8 din 10 pacienti
diabetici mor din cauza
complicatiilor
cardiovasculare:
reducerea sperantei
de viata cu 5-10 ani
+--
++-
Boal
macrovascular
LDL-C
STATIN
DIABET
ZAHARAT
TIP 2
LDL-C
TG
HDL-C
Dislipidemie Aterogenic
Boal
microvascular
LDL-C
STATIN
COMPLICATII
Acute infectioase:
a. Infectii urinare: cistite, PNA, abces renal
b. Infectii respiratorii: pneumopatii acute virale si bacteriene
c. Cutanate si mucoase: furuncule, carbuncule, flegmoane si abcese
Cronice infectioase:
a. Infectii urinare: bacteriuria asimptomatica, PNC
b. Infectii respiratorii cronice: TBC
c. Cutaneo-mucoase: balanoprostatita, intertrigo
Cronice degenerative:
a.
b.
Obezitate
abdominala
Dislipidemie
HTA
Sindromul
metabolic
Stare
Rezistenta la
proinflamatorie
insulina/DZ
Stare
protrombotica
5. SINDROM METABOLIC
NCEP ATP III > 3criterii prezente
Factor de risc
Nivel
Obezitate abdominal
(Circumferina taliei)
Brbai
Femei
TG
HDL-C
Brbai
Femei
TA
130/85 mm Hg
Glicemia a jeun
Factorii de mediu
Obezitatea abdominal
Adipokine
Adipocite
Cytokine
Monocite/
macrofage
Markeri ai inflamaiei
Insulino-rezisten
TG
Sindromul Metabolic
HDL
TA
Ateroscleroz
Ruptura plcii/tromboz
Evenimente cardiovasculare
Continuumul cardiovascular
Markeri de progresie a bolii
MAU, LAD, LVH, CRP,
GFR
Diabet zaharat
Progresia bolii
Boala/eveniment
CV
Insuficienta
renala
Disfunctie
endoteliala
IM
Hipertensiune
PAD
DECES
Remodelare
cardiaca/vasculara
Fia
AVC
Obezitate
Dislipidemie
Fibroza
ICardiaca
Adapted from Volpe M, J Am Soc Nephrol. 2006;17:S36-S43. Adapted from Unger T, Am J Cardiol. 2002;89:3A-9A
Adapted from Dzau V and Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.0
6. ADENOM DE PROSTATA
DIAGNOSTIC POZITIV
Anamnestic: polakiurie, nicturie
Examen clinic obiectiv: TR
Ecografie abdominala
PSA normal (0,4 ng/ml)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
COMPLICATII
a. Litiaza vezicala
b. Hematurie macroscopica
c. Orhiepididimite ac. si cr.
d. Retentia completa de urina
DE LA GHIDURI LA
PRACTIC MEDICAL
TRATAMENT
Igieno-dietetic:
Regim alimentar: hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic, hipocaloric
Efort fizic: evitarea efortului fizic intens, minim 30 de minute de mers pe
teren plat zilnic, gimnastica respiratorie, mobilizarea musculaturii
centurilor
Evitarea fumatului, frigului, umezelii, reactiilor emotionale puternice
Vaccinare antigripala, antipneumococica
Includere in program de recuperare cardio-respiratorie
Se pot administra i
combinat n acelai
inhalator!
VEMS
ATITUDINE TERAPEUTIC
GHIDUL EUROPEAN DE MANAGEMENT AL AP - 2012
mbuntirea prognosticului
Ameliorarea simptomatologiei
Aspirin 75 mg/zi (dac nu exist contraindicaii Nitroglicerin - pentru simptome acute i profilaxie - IB
specifice: hemoragie gastro-intestinal activ, alergie la
aspirin sau toleran anterioar la aspirin) IA;
clopidogrel la pacienii cu angin stabil alergici la
aspirin IIaB;
Statin la toi pacienii cu boal coronarian IA; doze Beta-blocant protecie pe ischemie pe 24h; titrare pn
mari de statin la pacienii cu RCV crescut IIaB; fibrai la doza maxim - IA
la pacienii cu HDLsczut i TG crescute care au DZ/SM
IIbB; aociere de statin + fibrat+ ac nicotinic la
pacienii cu HDL sczut, TG crescute i RCV mare IIa
C
IECA la pacienii cu HTA, IC, disfuncie de VS sau Blocant calcic/nitrat cu aciune lung dac exist
diabet IA;
intoleran la beta-blocant/eficacitate sczut n
monoterapie - IA
Beta-blocant la pacienii post-IM sau cu IC IA;
Se adaug blocant calcic dac efectul beta-blocantului e
insuficient n monoterapie - IB
Agenii metabolici - medicaie adiional IIbB;
Inhibitor de nod sinusal - n caz de intoleran la
betablocant- IIaB;
Nicorandil/ nitrat cu aciune lung dac monoterapia
cu
blocant
calcic/terapia
asociat
(blocant
calcic+betablocant) este ineficient - IIaC
GHIDUL ESC
DE
MANAGEMENT AL
HTA
2013
Antihypertensi
ve
treatment:
Ce
medicamente
preferm?
INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
Concor 5 mg, 1-0-0
Ramipril 10 mg, 0-0-1
Trombex 75 mg, 0-1-0
Simvacard 40 mg, 0-0-1
Symbicort 160/4,5g 1-0-1
Urorec 8 mg, 0-0-1
PROGNOSTIC
Pe termen scurt, relativ favorabil
Pe termen lung, rezervat, tinand cont de comorbiditatile
asociate si posibila evolutie spre cord pulmonar cronic.
Grile
1. Nu caracterizeaz bronita cronic obstructiv :
A: Dispnee cu VEMS>80%
B: Obstrucie persistent a cilor aeriene mici
C: Se poate asocia cu reversibilitate parial
D: Se poate asocia unui emfizem pulmonar
E: Se poate asocia unei hipersecreii bronice