Apresentação Acidente

V Simpsio de Preveno
e Atuao da CIPA
Investigao, Anlise e
Registro de Acidentes
e Atuao da CIPA
O QUE VEREMOS:
- Relembrando as estatsticas de acidentes.
- O enfoque tradicional nas anlises e
investigaes de acidentes
- O enfoque atual da Falha Humana
- O processo de tratamento e
preveno de erros humanos
- Teorias das causas dos acidentes
- O que, quando e por que da investigao.
- Elementos bsicos da investigao
- O esquema hierrquico das causas
- A rvore das causas
- Os Relatrios de Investigao
- O preenchimento de um relatrio.
e Atuao da CIPA
Sistemas de Gesto Integrada

Partes Interessadas
Modelos Integrados
ISO 9001
Clientes
Acionistas
Produo
Qualidade
ISO 14001
Empregados
Contratados
Resultados Empresariais
OHSAS 18001
Custo
Valorizao das
Pessoas
Segurana/Sade
Sociedade/Comunidade
Critrios de
Excelncia do PNQ
Meio Ambiente
e Atuao da CIPA
Sistemas de Gesto Integrada

Foco
Benefcio
Qualidade
Produto/Servio
Intencional
Cliente
Meio Ambiente
Sociedade
Sistema Gesto Segurana e Sade

(OHSAS 18001)
Segurana Sade
Empregados
Contratados
Sistema de Gesto Integrada

(Critrios de Excelncia do PNQ)
Resultados
Balanceados,
Harmnicos,
Sustentados
Acionistas
Sistemas
Sistema de Gesto da Qualidade
(ISO 9000)
Sistema Gesto Ambiental

(ISO 14000)
e Atuao da CIPA
AS NOVAS PREOCUPAES DOS GERENTES

As razes humanitrias para a preveno de
acidentes so complementadas por dois grandes
fatores econmicos:
- a empresa segura produtiva;
- a empresa insegura improdutiva
A empresa absorve uma parcela do custo do
acidente e vrias vezes o valor do ressarcimento
pelo seguro.
H. W. Heinrich
Industrial Accident Prevention
e Atuao da CIPA
AS NOVAS PREOCUPAES DOS GERENTES
- situao econmica
- regulamentao pela sociedade
- interveno do governo
- risco de responsabilizao ilimitada
- aumento da produtividade
- melhoria da qualidade do produto
- conscincia social quanto sade,
segurana e meio ambiente
e Atuao da CIPA
NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENO
- Preocupao com os riscos da tecnologia

- maior porte de equipamentos
- maior armazenamento de energia
- maior complexidade de processos
- maior nvel de automao
e Atuao da CIPA
O enigma da tecnologia tambm o

enigma do acidente; cada tecnologia
produz, provoca e programa um tipo
especfico de acidente.
Paul Virilio (Guerra Pura)
e Atuao da CIPA

- nfase na atuao gerencial horizontal
- Abordagem sistmica sobre S.M.S.
- Uso de tcnicas de anlise de riscos
qualitativas
quantitativas
- Permanente avaliao independente
e Atuao da CIPA
Iceberg do Registro
de Acidentes
ACIDENTES REGISTRADOS
Com Morte
Com Afastamento
Sem Afastamento
ACIDENTES NO REGISTRADOS
Acidentes Com e Sem Afastamento:
na Atividade Rural;
na Atividade Informal;
em Atividades Caseiras;
nas Empresas Gatas
e Atuao da CIPA
Acidentes do Trabalho no Brasil

Fonte:Anurio Brasileiro
de Proteo-2002
1.504 1.464
1.600
Valores em Mil
1.400 1.220
1.200
1.077
1.000
693
800
600
414 387 363
339
400
200
0
1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001
Acidentes do Trabalho
e Atuao da CIPA
Acidentes do Trabalho, com Morte, no Brasil
de Proteo-2002
6.000
4.824
5.000
4.000
3.000
2.854
5.355
4.384
3.793 3.896
3094
2.232
2557
2.000
1.000
0
1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001
Acidentes do Trabalho Com Morte
e Atuao da CIPA
Quem Mais Mata no Mundo
30
25
20
15
10
5
0
de Proteo-2002
27
16
20
13
10
7,1 6,5
4,5
1,7 0,7
Mortes Por 100.000 Trabalhadores Registrados
e Atuao da CIPA
Deu no Jornal
ATIROU N0 PRPRIO
ESTOMAGO PARA
MATAR SUA FOME
e Atuao da CIPA
SEMPRE QUE UM ACIDENTE,

OCORRER, LEMBRE-SE DE
PERGUNTAR:
- O QUE EU POSSO
APRENDER COM ELE ?
Epictetus 60-120 d.C
17
e Atuao da CIPA
Principais Objetivos:
1. Determinar o PORQU e COMO o acidente ocorreu
2. Minimizar as Conseqncias
3. Propor Medidas Preventivas
4. Cumprir Dispositivos Legais
5. Seguir as Diretrizes das Empresas
18
e Atuao da CIPA
O QUE OS
ACIDENTES
PODEM CAUSAR ?
ODoenas
Leses s pessoas
Danos propriedade
Danos imagem
Danos ao Meio Ambiente
Danos Sociais
21
e Atuao da CIPA
EVOLUO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANA
INCIDENTE
Evento no
planejado que tem o
potencial de levar a
um acidente.
e Atuao da CIPA
ACIDENTE
Evento no
planejado que
resulta em morte,
doena, leso, dano
ou outra perda
material ou
ambiental.
e Atuao da CIPA

CONCEITO POTICO
Quando a gente tenta

De toda maneira
Dele se guardar
Sentimento ilhado
Morto e amordaado
Volta a incomodar
Clodo e Clsio
24
e Atuao da CIPA
CONCEITO PREVENCIONISTA
ACIDENTE DO TRABALHO
TUDO QUE INTERFERE
NO ANDAMENTO
NORMAL DA PRODUO
25
e Atuao da CIPA
DANOS SRIOS
(MORTES)
DANOS MENORES
DANOS SOMENTE
PROPRIEDADE
QUASE ACIDENTE
(INCIDENTE)
PIRMIDE DOS ACIDENTES

26
e Atuao da CIPA
Uma empilhadeira tomba ao ser

conduzida para dentro do reboque
que se moveu. O Operador
esmagado pela empilhadeira.
Uma empilhadeira tomba ao ser
conduzida para dentro do
reboque que se moveu. O
Operador cai e sofre contuses.
Uma empilhadeira tomba ao
ser conduzida para dentro
do reboque que se moveu.
DANOS SRIOS
(MORTES)
DANOS MENORES
DANOS SOMENTE
PROPRIEDADE
QUASE ACIDENTE
(INCIDENTE)
No so colocados
calos no reboque
de um caminho
PIRMIDE DOS ACIDENTES
26
e Atuao da CIPA
ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANLISES DE ACIDENTES
- Fraqueza no Sistema de Gesto de

-
Segurana
Ao reativa visando atingir controle
dos riscos
Programas mal direcionados,
baseados somente na investigao
de acidentes.
Perda de informaes ou lies
importantes.
Demora em se tomar aes ou aes
mal direcionadas.
Levam a outras perdas mais graves.
27
e Atuao da CIPA
- Busca do(s) culpado(s).

- Foco no Ato Inseguro.
- Anlise de Erros
Humanos MUITO LIMITADA.
28
e Atuao da CIPA
Principais Desvantagens:
Falhas na identificao de Causas Bsicas de erros,

causando respostas tipo apagar fogo;
Probabilidade de acidentes similares ou at mais

srios ocorrerem;
Relatos so suprimidos;
Aes mitigadoras podem ser incuas ou

ineficientes.
e Atuao da CIPA
Principais Conseqncias:
Maximizar segurana individual.
Recompensas individuais para quem

segue as Normas de Segurana
Culpa e punio como medida para controlar erros;

aplicao de medidas disciplinares contra
quem viola regras de segurana
Clima que reprime o fluxo de informaes.

30
e Atuao da CIPA
ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA
Falha Humana
Erros
Falha na execuo
do Plano
Falha na concepo
do Plano
Violaes
No seguir regras
e Procedimentos
Aes bizarras
ou imprevisveis
31
e Atuao da CIPA
Processo de Tratamento e Preveno de Erros Humanos

Predio de Erros Humanos
Classificao dos Erros:
- Erros de Planejamento
- Erros de Ao
- Erros de Verificao
- Erros na Obteno de
Informaes
- Erros no Fornecimento da
Informao
32
e Atuao da CIPA
Falha na Execuo do Plano:

- Falhas na execuo de aes necessrias para
ERROS
atingir um objetivo planejado.

Falha na Concepo do Plano:
- Falhas em atingir um determinado objetivo
pr-estabelecido.
33
e Atuao da CIPA
Acidentes causados por ERRO HUMANO.

Petroqumicas
450 eventos - 55%
Nuclear
180 eventos - 51%
96% de todos os acidentes - Fatores Humanos /
Comportamento Humano
e Atuao da CIPA
VIOLAES
No Seguir Regras e Procedimentos:

- Descumprimento consciente de regras e
procedimentos.
Todos ns j
violamos uma
regra ou outra,
mas por que?
35
e Atuao da CIPA

VIOLAES
Aes Bizarras ou Imprevisveis:

Imprevisveis
- Aes totalmente inexplicveis.
CONSEQUNCIAS:
Invalidam premissas importantes de projeto
e anlise de segurana de sistemas.
36
e Atuao da CIPA
VIOLAES
- Regras so criadas aps acidentes.

Sem a participao dos envolvidos, tornando-as
extensas e difceis de serem internalizadas e cumpridas;
- Comportamento Econmico.
Maximizar benefcios e minimizar custos:
- optar entre um caminho rpido e fcil,
sem preocupao com danos s
pessoas e equipamentos.
37
e Atuao da CIPA
VIOLAES
- Presses por tempo e carga de trabalho;

- Muita familiaridade com o processo ou operao;
- Cultura Organizacional:
- Segurana prioridade (deveria ser VALOR)
A anlise de falhas humanas por Violaes, poder identificar
reas onde regras e procedimentos no so seguidos.
38
e Atuao da CIPA
Processo de
Tratamento e
Natureza e Sociedade
Preveno de
Fatores
Pessoais
Erros Humanos
Fatores da
Empresa
ACIDENTE
Fatores do
Trabalho
30
e Atuao da CIPA
Fatores do Trabalho
- O tipo de trabalho
- Influencia a Performance Individual
e o Controle de Riscos.
- Princpios ergonmicos
- Considerar as limitaes da performance humana.
- Percepes erradas
- Entre necessidades para o desempenho
do trabalho e capacitao individual aumentam a
possibilidade de Erro Humano.
40
e Atuao da CIPA
Fatores do Trabalho
- Adequar trabalhadores fisicamente s tarefas
- Como o local de trabalho e
o meio ambiente so projetados.
- Adequar trabalhadores mentalmente
- Considerar as informaes individuais,
as formas de tomadas de deciso e
seus conhecimentos sobre a tarefa.
41
e Atuao da CIPA

- So os atributos pessoais que cada ser humano
traz consigo.
Fatores
- Foras e Fraquezas
Pessoais - Incluem atributos fsicos e mentais
em relao a certas demandas:
Fsicos:
ser forte ou fraco, doente,

ou incapaz para aquela tarefa;
Mentais: habilidades, atitudes, talento,

percia e personalidade que
influenciam comportamento.
42
e Atuao da CIPA
Fatores Pessoais
- Efeitos negativos de Fatores Pessoais no podem ser
mitigados por solues de projeto.
- Algumas caractersticas como habilidades e atitudes
podem ser modificadas (treinamento e experincias).
- Outras como personalidade so relativamente
permanentes e de difcil modificao.
Soluo: Tcnicas apropriadas de Recrutamento e Seleo.

43
e Atuao da CIPA
Uso de Tcnicas de Avaliao de Riscos

com enfoque em Erro Humano
FMEA - Anlise de Modos de Falhas e Efeitos
- Investigao de Erros que so possveis
durante a realizao de uma tarefa:
- Exemplos:
Modos de Falhas: omisso, ao inversa,
ao em objeto errado, aplicao de muito
torque, etc..
Efeitos das Falhas: reduo de eficincia,
falha catastrfica imediata ou retardada,
excessiva temperatura, vibrao, rudo, etc.,
no componente.
44
e Atuao da CIPA
Uso de Tcnicas de Avaliao de Riscos

com enfoque em Erro Humano
rvore de Falhas
- So usadas para descrever graficamente os
diferentes modos de comportamento do operador
diante de um possvel incidente.
- Investigar a seqncia de aes que o
operador pode desenvolver;
- Identificar as possveis conseqncias destas
seqncias
45
e Atuao da CIPA

Uso de Tcnicas de Avaliao de Riscos com enfoque em
Erro Humano - rvore de Falhas
Operador falha em
detectar o alarme
.
Alarme visual
falha
Alarme auditivo
falha
Alarme visual
no funciona
+
Alarme visual
no percebido
+
e Atuao da CIPA
Fatores da Empresa
- Maior Influncia: ORGANIZAO.
- Determina o COMPORTAMENTO INDIVIDUAL
- Deve criar clima que promova COMPROMISSO
de toda a estrutura organizacional com SMS.
e Atuao da CIPA
Fatores
da
Empresa
- Deve ser evidenciado o COMPROMETIMENTO

com SMS no dia-a-dia, demonstrado e entendido
pelos empregados e contratados.
- Deve existir um efetivo sistema de monitorao para
checar procedimentos de Segurana.
- Deve haver Investigao de todos os incidentes e
efetivo uso da informao dos seus resultados.
- Deve ser dada nfase na Identificao de tipos
de Erros Humanos.
e Atuao da CIPA
Fatores da
Empresa
Fator contribuinte fundamental:

CONTROLE GERENCIAL
OU DE SUPERVISO
e Atuao da CIPA

Fatores da
Natureza
e Sociedade
Sindicatos
Mdia
Local das
Instalaes
Acionistas
ONGs
Comunidade
Agentes
agressores
Clientes
Fornecedores
e Atuao da CIPA
- CULTURA
Erros humanos so causados
por empregados descuidados.
- VERDADE:
A maioria dos erros so causados
por fatores que so controlveis
pelo gerenciamento
e Atuao da CIPA
- CULTURA
Erros no so previsveis.
- VERDADE:
Erros tm causas.
Essas causas podem ser controladas.
e Atuao da CIPA
- CULTURA
Por definio todos os erros so ruins.

- VERDADE:
So necessrios para o aprendizado.
As conseqncias que podem ser ruins.
Muitos erros so contornados antes que
a conseqncia ocorra.
e Atuao da CIPA
Hierarquia das Necessidades Humanas

Abraham H. MASLOW - 1954
5 - Necessidades de
Auto Realizao
4 - Necessidades
do Ego
Auto-Expresso - Sucesso
Uso do Potencial - Criatividade
Auto-Satisfao - Desenvolvimento
Dignidade
- Poder
Auto Respeito - Reconhecimento
Liberdade
- Status/Prestgio
2 - Necessidades
de Segurana
Pertencer - Membro de Grupo

Igualdade - Esprito de Equipe
Tolerncia
Segurana - Conforto
Preparao para o Futuro
Auto-Preservao - Justia
1 - Necessidades
Fisiolgicas
Fome - Descanso - Sede

Atividade - Sexo - Excreo
Temperatura Normal do Corpo
3 - Necessidades
Sociais
e Atuao da CIPA
Como podem ser eliminados os erros humanos?

1. Entendendo as foras e fraquezas dos seres humanos;
2. Identificando condies que podem causar erros
humanos;
3. Implementando estratgias para reduzir a
probabilidade de erros;
4. Reduzindo a vulnerabilidade dos sistemas
tendncias de erros humanos.
e Atuao da CIPA
AS LEIS DE MURPHY E OS ERROS HUMANOS

1 - Qualquer atividade pode ser feita de forma ERRADA
No interessa o quanto essa POSSIBILIDADE remota
Algum dia vai ser feita desse modo
2 - No importa o quanto difcil danificar um equipamento.
Algum vai achar um jeito.
3 - Se algo pode falhar, essa falha deve ser esperada para ocorrer
no momento mais inoportuno e com o mximo de dano.
4 - Mesmo na execuo da mais perigosa e complicada
atividade, os procedimentos de segurana podero ser
esquecidos e ignorados.
e Atuao da CIPA
Deu no Jornal
CONGRESSO DE VIDENTES
CANCELADO POR PROBLEMAS
IMPREVISTOS
e Atuao da CIPA
Teorias das Causas de Acidentes
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- Efeito Domin - fim de uma cadeia em

srie de eventos, onde cada evento
condio necessria, mas o penltimo
condio suficiente para produzir o
acidente.
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Falta de Controle
e Atuao da CIPA
Falta de Controle
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Programas, Padres e Cumprimento Inadequados
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e Atuao da CIPA
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Patrimonial
e Atuao da CIPA
OS TRS ESTGIOS DO CONTROLE
PR - CONTATO
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A
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INCIDENTE - ACIDENTE
CAUSAS IMEDIATAS
CAUSAS BSICAS
FALTA DE CONTROLE
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PESSOAS - PATRIMNIO
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G
S
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PS - CONTATO
e Atuao da CIPA
Teorias das Causas de Acidentes

- Reao em cadeia - outro tipo de
cascata que pode ter diversas cadeias,
mas conduz a anlise atravs do ltimo
evento.
- Causas Mltiplas - sugere que o
acidente ocorre atravs de complexa
interaes de inmeras causas. Inclui
fatores contextuais e fatores humanos
e Atuao da CIPA
O QUE?
QUANDO?
POR QUE?
DA INVESTIGAO DE ACIDENTES
- o que uma investigao de acidentes?

- quando deve ser feita a investigao ?
- por que os acidentes devem ser investigados ?
e Atuao da CIPA
RESULTADOS POSITIVOS DA INVESTIGAO

- explica o que aconteceu.
- define riscos futuros e
tendncias operacionais.
- determina as causas.
- desenvolve elementos de controle.
- mostra a preocupao da Superviso
pela preveno de acidentes.
64
e Atuao da CIPA
Orientao para uma investigao eficiente
1 - Adotar poltica gerencial

2 - Definir responsabilidades
3 - Definir procedimentos
4 - Fornecer recursos necessrios
e Atuao da CIPA
QUE ACIDENTES DEVEM SER

INVESTIGADOS ?
e Atuao da CIPA
QUE ACIDENTES DEVEM SER

INVESTIGADOS ?
DEVEM SER INVESTIGADOS
TODOS OS
QUE AFETAM A
QUALIDADE DO PROCESSO
e Atuao da CIPA
QUEM DEVE FAZER

A INVESTIGAO ?
e Atuao da CIPA
QUEM DEVE FAZER A INVESTIGAO ?

O SUPERVISOR, PORQUE:
- Conhece melhor as pessoas e condies de trabalho.
- Tm um interesse pessoal a proteger.
- Sabe como obter as informaes.
- quem dever acionar as medidas corretivas.
- o MELHOR investigador.
e Atuao da CIPA
BENEFCIOS PARA O SUPERVISOR
- Evidencia o interesse pelo seu pessoal.

- Aumenta a produtividade.
- Melhora o ambiente de trabalho.
- Demonstra que o supervisor tem liderana e controle
e Atuao da CIPA
QUESTIONAMENTOS PERMANENTES
PARA SUPERVISO E GERNCIA
- O que pode dar errado?
- Com que freqncia pode
acontecer?
- Quais so as fontes de energia?
- Qual o potencial de perdas?
- Como pode acontecer o contato?
- Como pode ser evitado o contato?
- Quais so as causas bsicas?
- Como comunicar ao pessoal
o potencial de acidentes?
e Atuao da CIPA
Por que
os
acidentes
devem
ser
investigados
e Atuao da CIPA
Por que
os
acidentes
devem
ser
investigados
?
Simplesmente
para que
NO SE REPITAM
e Atuao da CIPA
BARREIRAS
- COMO CONSEGUIR TEMPO PARA
FAZER A INVESTIGAO?
- QUAIS SO OS INCIDENTES E ACIDENTES
QUE DEVEM SER INVESTIGADOS?
- QUAL A FORMA MAIS FCIL DE FAZER A
???
INVESTIGAO?
e Atuao da CIPA
QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?
e Atuao da CIPA
QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?
IME
DIA
TA
MENTE
e Atuao da CIPA
O ENFOQUE POSITIVO DA
COMUNICAO DE ACIDENTES
1- Reaja de forma positiva.
2 - Desenvolva a importncia da comunicao.
3- Reconhea o desempenho individual.
4 - Atue de forma a demonstrar que
acredita pessoalmente.
5 - No faa tempestade em um copo dgua.
e Atuao da CIPA
POR QUE OS ACIDENTES NO SO

COMUNICADOS ?
e Atuao da CIPA
POR QUE OS ACIDENTES

NO SO COMUNICADOS ?
- Medo de ser repreendido
- Preocupao com os recordes
- Preocupao com reputao pessoal
- Medo do tratamento mdico
- Desejo de continuar o trabalho
- Medo da burocracia da investigao
- Medo dos outros
- Desconhecimento da importncia
da comunicao
- Desconhecimento da possibilidade
de agravamento da leso
e Atuao da CIPA
AES INICIAIS DO SUPERVISOR

Ter controle no local.
Procurar primeiros socorros e auxlio de emergncia.
Controlar acidentes potenciais secundrios.
Identificar as fontes de evidncias no lugar.
Evitar que as evidncias se alterem ou sejam retiradas.
Investigar para determinar o potencial de perda.
Notificar quem de direito.
e Atuao da CIPA
ETAPAS DA INVESTIGAO
- Identificao das Causas Imediatas

- Identificao das Causas Bsicas
- Identificao das Causas Administrativas
- Definio das Medidas de Controle:
- Aes temporrias
- Aes Permanentes
e Atuao da CIPA
ELEMENTOS BSICOS DA INVESTIGAO
- CONHECER OS FATOS
- ANALISAR OS DADOS
- ESTABELECER AS CAUSAS
- FAZER RECOMENDAES PARA
EVITAR REOCORRNCIA
- MONITORAR AS RECOMENDAES
e Atuao da CIPA
ELEMENTOS
BSICOS DA
INVESTIGAO
1 - CONHECER OS FATOS
Quem ?
Quando ?
Onde ?
O que ?
Quem so as testemunhas ?
Quais as circunstncias e o
contexto da ocorrncia ?
2 - ANALISAR OS DADOS
3 - ESTABELECER AS CAUSAS
4 - FAZER RECOMENDAES PARA
EVITAR A RECORRNCIA
5 MONITORAR AS RECOMENDAES
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
ELEMENTOS
BSICOS DA
INVESTIGAO
- Obtenha uma viso geral da

ocorrncia.
- Entreviste as pessoas com maior
conhecimento sobre os acidentes.
- Faa a entrevista no local do
acidente e em local reservado.
- Consiga que o entrevistado
fique vontade.
- Obtenha a verso individual no
caso de vrias testemunhas.
- No interrompa o depoimento e faa
as perguntas no momento oportuno.
- Anote as informaes crticas.
- Termine a entrevista de forma
positiva.
- No feche as portas para o
entrevistado.
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
RECOMENDAES PARA RECONSTITUIO
DE ACIDENTES
CRIAR CONDIES PARA O ENTREVISTADO:
- estar emocionalmente preparado para cooperar.
- explicar, em primeiro lugar, como aconteceu o acidente.
- explicar, sem representar a ao que provocou o acidente.
- repetir todos os movimentos feitos ANTES do acidente,
devagar, etapa, por etapa.
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
Visitar a Cena do Acidente.
- Observao pessoal, com anotaes e desenhos;
- Fotografias, gravador e vdeo;
- Amostras e evidncias fsicas para exame em
laboratrio;
- Distncias, tamanhos, temperaturas e outros
parmetros;
- Entrevistas pessoais;
- Reconstituio do acidente.
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
Examinar Registros Pertinentes.

- Registros de instrumentos,
equipamentos, testes executados,
PT, manuteno, treinamento de
operadores, ltima Avaliao de
Riscos.
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
Cuidados nas entrevistas.
Evitar:
O Sr. acha que foi um ato inseguro do Sr. X (falecido)
que ocasionou o acidente?
Foram prestados todos os socorros necessrios
e eficientes ao Sr. X?
O Sr. classifica o ocorrido como coisa do destino?
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
Coleta de Dados:
Entrevistas Pessoais.
- Testemunhas oculares - prioridade;
- Testemunhas afastadas da cena, porm importantes
- exemplo: manuteno, supervisores, etc.
- Tensas e nervosas - medo de serem responsabilizadas;
- Reconhecer como so as relaes entre os entrevistados;
- Esclarecer o objetivo e o que se espera da investigao;
- No colocar muitas pessoas entrevistando;
- Anotar todas as informaes e confirm-las com o entrevistado.
e Atuao da CIPA
CONHECER OS FATOS
Perguntas claras e diretas
SEM PR-JULGAMENTO
Evitar frases do tipo:
Voc no tem tido muito treinamento, tem?
Resposta induzida: No, no tenho.
Pergunte:
Fale sobre o seu treinamento
de segurana.
e Atuao da CIPA
ELEMENTOS
BSICOS DA
INVESTIGAO
Obtenha uma viso geral

da ocorrncia
Separe os dados
Verifique os dados
EVITAR A RECORRNCIA
e Atuao da CIPA
ANALISAR OS DADOS
Aps a coleta dos dados os mesmos devem
ser analisados, verificados e discutidos.
Devem ser verificados espaos vazios
e discrepncias
DESENVOLVER A HISTRIA DO ACIDENTE
Fazer o Passo a Passo

STEP
(Sequentially Timed Events Plotting)
e Atuao da CIPA
ANALISAR OS DADOS
PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)
Metodologia estruturada para coleta de dados

e anlise dos fatos.
Necessidade de se ter um grupo que conhea
o processo e o pessoal envolvido.
Auxilia a descrever o acidente.
Auxilia a determinao das causa imediatas e
bsicas dos acidentes - O QUE, COMO e
PORQUE.
Deve ser utilizado em acidentes mais
complexos.
e Atuao da CIPA
ANALISAR OS DADOS
Me
Deixa a porta
do jardim aberta
Escuta o
telefone
PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)
Abre a porta da
frente da casa
Atende o
telefone
Fica
sozinha
Criana
Sai da
casa
Co
Motorista
Carro
Piso
da Rua
Escorregadio
Testemunhas
AGENTE
V criana
sair do jardim
TEMPO
Sai do
jardim
Segue
o co
Corre atrs
da criana
Corre para
a rua
Corre para
a rua
e Atuao da CIPA
ANALISAR OS DADOS
Me
Ouve a
buzina
Criana
Co
Motorista
V a
criana
Atravessa
a rua
Sai
da rua
Toca a
buzina
Freia o
carro
Vira o
volante
O carro
desvia
Carro
Piso
da Rua
Testemunha
AGENTE
Congela
na rua
Ouve a
buzina
TEMPO
O carro
derrapa
e Atuao da CIPA
ANALISAR OS DADOS
Agarra a
criana
Me
Tira a criana da rua
Conforta
a criana
Telefona
para emergncia
Criana
Co
Motorista
Carro
Carro
derrapa
Sobe
a calada
Bate no
para brisa
Fica
desacordado
V o carro
bater
Corre para
o carro
SOCORRO
MDICO
Bate na
rvore
Piso
da Rua
Testemunhas
AGENTE
Ouve a freada
do carro
TEMPO
Presta
Socorro
e Atuao da CIPA
ELEMENTOS
BSICOS DA
INVESTIGAO
Determine o mtodo
Construa e teste hipteses
Conclua as causas determinantes
EVITAR A RECORRNCIA
5- MONITORAR AS RECOMENDAES
e Atuao da CIPA
ESTABELECER AS CAUSAS
Postular como
aconteceu o acidente
Modelo de Causas do Evento
Testando e Construindo Hipteses
O COMO? E POR QUE?
ESQUEMA HIERRQUICO DAS CAUSAS

DIAGRAMA DE RVORE DE CAUSAS
e Atuao da CIPA
ESTABELECER AS CAUSAS

- Analisa o acidente/incidente numa escala hierrquica
desde as causas imediatas at as causas bsicas;
- Ilustra o efeito potencial de aes ou no aes nos
vrios nveis gerenciais da planta;
- Analisa o acidente pelos nveis: confiabilidade de
engenharia, confiabilidade operacional, informao,
comunicao, organizao, gesto e clima organizacional.
e Atuao da CIPA
Exemplo:
Operador abre uma vlvula incorretamente
e isso causa vazamento.
ESTABELECER
AS CAUSAS
Causa imediata:
abertura indevida da vlvula vazamento.
Causas bsicas:
falha de comunicao, treinamento inadequado
do operador.
Causas remotas:
gerncia no ter alocado treinamento adequado,
inadequao de prioridades, excessiva presso
por produo.
e Atuao da CIPA
IMPACTO
ESTABELECER
AS CAUSAS
MITIGAO
INCIO DO ACIDENTE
5 - CONFIABILIDADE
DE ENGENHARIA
FATORES
HUMANOS
TREINAMENTO
4 - CONFIABILIDADE
DO OPERADOR
PROJETO
ERGONOMIA
PROCEDIMENTOS
PERMISSO PARA
TRABALHO
3 - COMUNICAO,
INFORMAO, CONTROLES
2 - ORGANIZAO E GESTO
1 - CLIMA ORGANIZACIONAL
PRESSES INTERNAS E
EXTERNAS
PRESSES ECONMICAS
LEIS E REGULAMENTOS
OPINIO PBLICA
e Atuao da CIPA
ESTABELECER
AS CAUSAS
Nvel 5 - Engenharia de Confiabilidade

Projeto e Seus Limites Operacionais.
- Inclui projetos de engenharia para
mitigao dos eventos acidentais.
Exemplo:
- Vazamento acidental em fechamento de
vlvulas e outros sistemas de segurana.
e Atuao da CIPA
ESTABELECER
AS CAUSAS
Nvel 4 - Confiabilidade Operacional.

Engloba aspectos de fatores humanos
e operacionais:
nvel de treinamento e experincia;
procedimentos operacionais;
procedimentos de trabalhos;
projetos do local do trabalho (Ergonomia)
e Atuao da CIPA
Nvel 3
- Comunicao, Informao e Controles
Disseminao de informaes documentos,

instrues, sistemas de relatrios;
Mecanismo de auditoria,
verificando a efetividade dos mesmos.
Exemplo:
- cadeia da Permisso para Trabalho - PT.
e Atuao da CIPA
Nvel 2 - Organizao e Gesto

Estrutura Organizacional e
o Sistema de Gerenciamento.
Inclui fatores como:
estabelecimento de padres,
prioridades e objetivos,
manuteno e desenvolvimento de padres,
tomadas de deciso e
formao de grupos organizacionais.
e Atuao da CIPA
Nvel 1 - Clima Organizacional

Sobreposio e interface da Organizao e seu
gerenciamento com outros sistemas.
Presses Econmicas;
Opinio Pblica;
Regulamentos governamentais;
Comparaes com outras empresas
similares, em todo mundo.
e Atuao da CIPA
rvore das Causas - Tcnicas para Identificao das Causas
Princpios Bsicos:
Fenmeno multicausal
Ocorre em sistema scio-tcnico aberto
Acidentes configuram sinal ou

sintoma de disfuncionamento.
e Atuao da CIPA
rvore das Causas

Tcnicas para Identificao das Causas
A partir do acidente identificar progressivamente os
fatores envolvidos na sua gerao, inicialmente prximos
ao acidente e sucessivamente a montante do mesmo.
Toda Atividade formada por

quatro componentes:
indivduo (I)
tarefa (T)
material (M)
meio do trabalho (MT)
e Atuao da CIPA
rvore das Causas

Indivduo (I)
O trabalhador, seus aspectos fsicos e psicolgicos.
Tarefa (T)
O conjunto de aes executadas pelo trabalhador.
Material (M)
Meios tcnicos para o trabalhador
realizar as tarefas.
Meio de Trabalho (MT)

Ambiente fsico e social onde o trabalhador
realiza as tarefas.
e Atuao da CIPA
VARIAO - alguma coisa que se passou de forma

no habitual identificada em relao
ao trabalho prescrito.
FATO HABITUAL - o que feito ou ocorre naturalmente.
Obs. Se uma prescrio no sistematicamente cumprida,
no se se caracteriza como uma VARIAO, e sim
um fato habitual e permanente. o oposto da variao.
e Atuao da CIPA
rvore das Causas

No cumprimento de normas ou regras de segurana
- fato habitual - no explica a ocorrncia do acidente.
Princpios Fundamentais:
Investigao deve retroceder at fatos mais
remotos para se entender o acidente.
Foco nos FATOS, descrevendo-os de forma
clara e concisa, sem emisso de juzo.
Desaparecem termos como negligncia
descuido, imprudncia
e Atuao da CIPA

Sr. L., 28 anos, trabalhador no especializado.
A empresa funcionava excepcionalmente noite a fim de dar vazo a um excedente de estoque
de matria-prima. Por esta razo o nmero de trabalhadores era reduzido, pois, aps a jornada
normal, apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando. O Sr. L. trabalhava h vrios anos
com o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matriaprima, recolher o produto triturado em sacos e estoc-los por meio de palette transportado
manualmente para local ao lado do triturador.
Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de equipe cuja
presena havia sido julgada dispensvel noite e o controle do trabalho dos Srs. A. e L. havia sido
confiado diretamente ao responsvel por outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso de
dificuldade.
Dado que o nmero de trabalhadores estava reduzido em relao jornada normal, uma
empilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se disponvel. Por sua prpria iniciativa o Sr.
L., que no possua habilitao para operar a empilhadeira, comeou a utiliz-la, pois a chave da
mesma encontrava-se sobre o painel.
Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite e meia, isto , trs horas e meia aps o trmino da
jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a empilhadeira para economizar
seus esforos na estocagem dos sacos.
Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha a r para mudar a posio do veculo, este
tombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de segurana, causando-lhe
traumatismos mltiplos.
Investigao, Anlise e Registro

de Acidentes
Investigao,
Anlise e
e Atuao
da
CIPA
Listagem dos fatos (0 variao, - fato habitual)
Fato
1. O Sr. L. sofre traumatismos mltiplos
2. O Sr. L. prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo
3. A empilhadeira tomba
4. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador
5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador
6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado
7. O teto da empilhadeira sustentado por quatro colunas
8. Uma das colunas do teto est frente e direita do condutor
9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha r
10. O Sr. L. opera a empilhadeira
11. Os Srs. A. e L. esto cansados
12. Os Srs. A. e L. ganham tempo
13. A empilhadeira est disponvel
14. A equipe chefiada por substituto provisrio
15. A chave da empilhadeira est sobre o painel
16. O nmero de trabalhadores (equipe) est reduzido
17. 0h e 30 min (3h30 aps o trmino da jornada normal)
18. O transporte de sacos realizado com pallete manual
19. O trabalho realizado noite
20. Existe um excedente de estoque
BR
I - Indivduo
M - Material
Componente
I
T
T
MT
T
T
M
M
T
T
I
T
MT
MT
MT
MT
MT
MT
MT
MT
0/
0
0
0
MT - Meio de Trabalho
T - Tarefa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Investigao,
Investigao,Anlise
Anliseee
Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
VVSimpsio
Simpsiode
dePreveno
Preveno
eeAtuao
Atuaoda
daCIPA
CIPA
I
Os Srs. A. e L.
esto cansados
?
T
T
O Sr. L. muda a
posio da
empilhadeira
Os Srs. A. e L.
ganham tempo
MT
A empilhadeira
est disponvel
A
empilhadeira
tomba
O Sr. L. faz curva

em marcha a r
T
O Sr .L.
prensado entre
a coluna da
empilhadeira e
o solo
O Sr. L. opera a
empilhadeira
MT
M
A chave da empilhadeira
est sobre o painel
MT
Uma das
colunas situase frente e
direita do
condutor
O chefe da equipe
um substituto provisrio
I
O Sr. L. sofre
traumatismos
mltiplos
Investigao,
Investigao,Anlise
Anliseee
Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
VVSimpsio
Simpsiode
dePreveno
Preveno
eeAtuao
Atuaoda
daCIPA
CIPA
Verificando as razes do cansao so:

o horrio de trabalho - 0h30min (3h30min aps jornada).
o transporte de sacos feito por palete manual.
T
O transporte de
sacos realizado
com pallete
manual
MT
0h 30min
(3h 30 min aps o
trmino da
jornada normal)
I
Os Srs. A. e L.
esto cansados
VVSimpsio
Simpsiode
dePreveno
Preveno
eeAtuao
Atuaoda
daCIPA
CIPA
Investigao,
Investigao,Anlise
Anliseee
Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
Ausncias:
Sr. L. no possua habilitao.
O Supervisor no estava presente.
Ausncia
o acidente.
existncia no teria (com certeza) evitado
ausncia de treinamento no se tem evidncia que se o

operador tivesse tido treinamento o acidente teria sido
evitado.
Investigao,
Investigao,Anlise
Anliseee
Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
VVSimpsio
Simpsiode
dePreveno
Preveno
eeAtuao
Atuaoda
daCIPA
CIPA

MT
Disjuno: dois fatos com

origem comum.
meia-noite e meia
(3h30min aps trmino
da jornada normal)
MT
O trabalho
realizado noite
MT
A equipe est reduzida
MT
Dois segmentos partindo do mesmo

fato.
O transporte
de sacos
feito com
pallete manual
MT
meia-noite
e meia
I
Os Srs. A.
e L. esto
cansados
T
Os Srs. A.
e L. querem
ganhar
tempo
Investigao,
Investigao,Anlise
Anliseee
Registro
Registrode
deAcidentes
Acidentes
VVSimpsio
Simpsiode
dePreveno
Preveno
eeAtuao
Atuaoda
daCIPA
CIPA
Interpretao da rvore
Vrios fatores, quase todos variaes, foram causas do acidente.
Identificao de fatores organizacionais.
Dificuldade de avanar mais
porque a existncia de estoque

excedente?
O que levou extenso da
jornada de trabalho?
Leitura da rvore interpretativo - identificando os fatores de

risco ou fator potencial de acidentes.
e Atuao da CIPA
Deu no Jornal
TRAFICANTE MATA
FAXINEIRA PORQUE
TIROU O P DA MESA.
e Atuao da CIPA
ELEMENTOS
BSICOS DA
INVESTIGAO
4 - FAZER RECOMENDAES
PARA EVITAR A RECORRNCIA
Elaborar o Relatrio final.
e Atuao da CIPA
RELATRIO DE ACIDENTES
Contedo Bsico:
Informaes Gerais
Informaes Sobre as Vtimas e Leses
Classificao do Acidente/Incidente
Descrio da Situao Antes e Aps o Acidente
Anlise do Acidente
Medidas Prevencionistas
Monitoramento e Anlise das Aes
Assinaturas
e Atuao da CIPA
Informaes gerais:
RELATRIO DE ACIDENTES
Contedo Bsico:
Nmero do Relatrio
Local do Acidente
Data, Hora, Dia da Semana
Informaes Sobre as Vtimas e Leses
Nome do Acidentado
Cargo ou Funo
Tempo na Atividade
Tempo na Empresa
Localizao, Fonte e Natureza da Leso
Classificao do Acidente/Incidente
Leso Com Afastamento

Leso Sem Afastamento
Sem Leso Pessoal, etc.
e Atuao da CIPA
Descrio da Situao Antes e Aps o Acidente
RELATRIO
DE
O que estava fazendo

O que aconteceu
Quais foram as perdas
ACIDENTES
Anlise do Acidente
Contedo
Medidas Prevencionistas
Bsico:
Causas Bsicas e Imediatas
Aes tomadas ou a tomar para evitar recorrncia
Monitoramento e Anlise das aes

Assinaturas
e Atuao da CIPA
RECOMENDAES PREVENCIONISTAS
OBJETIVO
Reduzir a probabilidade de recorrncia
Minimizar as conseqncias
Importante:
- a recomendao pode estar alm da
competncia dos avaliadores. Especialistas
ou de quem possa opinar sobre validade
das mesmas devem ser consultados.
e Atuao da CIPA
ELEMENTOS
BSICOS DA
INVESTIGAO
EVITAR A RECORRNCIA
5 MONITORAR AS
RECOMENDAES
Fazer acompanhamento das
aes
Verificar se o recomendado est
sendo cumprido
Encerrar o acompanhamento
aps a efetiva implantao das
recomendaes.
e Atuao da CIPA
TCNICAS DE
INVESTIGAO
DE ACIDENTES
1
CONHECER
OS FATOS
COLETANDO
DADOS
TCNICAS
DE ANLISE
DAS CAUSAS
TCNICAS DE
ANLISE DE
ACIDENTES
SNTESE E
COMUNICAO
ENTREVISTANDO
VISITANDO
PESSOAS
O LOCAL
RELEVANTES
2 - ANALISAR OS FATOS
3
ESTABELECER
AS CAUSAS
CONSTRUINDO
HIPTETESES
4 RECOMENDAES PARA
EVITAR RECORRNCIA
TESTANDO
HIPTETESES
5 IMPLEMENTAO E
MONITORAO DAS
RECOMENDAES
Elementos Bsicos da Investigao, Anlise e Registro de Acidentes
e Atuao da CIPA
Poltica
e Procedimentos
de Investigao
Ocorre Acidente
ou Incidente
Por em Prtica
as Aes Bsicas
+ Dar Primeiros Socorros

+ Prevenir Acidentes Secundrios
+ Notificar as Emergncias
Entrevista
Testemunhas
Programa de
Investigao de
Acidentes
Equipe
Supervisor/CIPA
Investiga
Treinar
Investigadores
Analisar as Aes de Reao e Limitao

das Perdas
Analisar Atos e Condies
Fora dos Padres
Examinar
Materiais
Diagrama e Mapa
do Local
Fotografias
Analisar Posies
Relativas
Anlise Detalhada
do Equipamento
Examinar
Equipamentos
Testar Materiais
Examinar
Registros
Reconstruir o
Acidente
Analisar as
Causas
Analisar as Partes
que Falharam
Analisar Causas Bsicas

Analisar a Administrao do
Programa
A Anlise Mostra o Que Aconteceu, o Que Deveria
Ter Acontecido e o Por Que das Diferenas
Desenvolver e Tomar
Medidas Corretivas
Coletar Mais Evidncias
e Reanalisar
No
Sim
Conduzir Reunies Para Reviso do Acidente/Incidente
Divulgar o
Acidente/Incidente
Preparar as Informaes
FLUXOGRAMA DE INVESTIGAO DE ACIDENTES
Monitorar
Aes Corretivas
e Atuao da CIPA
Deu no Jornal
CORTOU A ORELHA
DA AMANTE PRA
FAZER CINZEIRO.
e Atuao da CIPA
ANLISE ESTATSTICA DOS ACIDENTES
Exemplos:
- Taxas de Freqncia e Gravidade
- Nmero de Acidentes por Metro Construdo
- Nmero de Acidentes por Quilmetro Percorrido
- Acidentes em Funo da Experincia Profissional
- Freqncia de Acidentes por Turno de Ocorrncia
- Freqncia de Acidentes no Esporte
- Acidentes em funo de rompimento de PSVs.
e Atuao da CIPA
Controle Estatstico dos Acidentes
TAXA DE FREQUNCIA
DE ACIDENTES
a relao entre o nmero de
acidentes por um milho e a
quantidade de homens-horas
em exposio ao risco.
TF = NA*1000000/HHER
e Atuao da CIPA
Funes da Gerncia na
Investigao de Acidentes
- Revisar e analisar todos os relatrios
- Participar pessoalmente, em casos de
acidentes com danos graves.
e Atuao da CIPA
OS RESULTADOS DE UMA BOA INVESTIGAO,

ANLISE E RELATO DE ACIDENTES
LEVAM S EMPRESAS
MELHORIAS CONSTANTES
EM SEUS PROCESSOS.
e Atuao da CIPA
Muito Obrigado e
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JOO TEIXEIRA Lima
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de Gesto Integrada de SMS
jtlima@terra.com.br
91.9981.9922 91.223.05.85

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- Fraqueza no Sistema de Gesto de

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANLISES DE ACIDENTES

- Busca do(s) culpado(s).

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANLISES DE ACIDENTES

Falhas na identificao de Causas Bsicas de erros,

Probabilidade de acidentes similares ou at mais

Aes mitigadoras podem ser incuas ou

ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANLISES DE ACIDENTES

Maximizar segurana individual.

Recompensas individuais para quem

Culpa e punio como medida para controlar erros;

Clima que reprime o fluxo de informaes.

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

Processo de Tratamento e Preveno de Erros Humanos

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

Falha na Execuo do Plano:

atingir um objetivo planejado.

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

Acidentes causados por ERRO HUMANO.

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

No Seguir Regras e Procedimentos:

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

Aes Bizarras ou Imprevisveis:

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

- Regras so criadas aps acidentes.

ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

- Presses por tempo e carga de trabalho;

Processo de Tratamento e Preveno de Erros Humanos

Processo de Tratamento e Preveno de Erros Humanos

Processo de Tratamento e Preveno de Erros Humanos

ser forte ou fraco, doente,

Mentais: habilidades, atitudes, talento,

Processo de Tratamento e Preveno de Erros Humanos

Soluo: Tcnicas apropriadas de Recrutamento e Seleo.

Uso de Tcnicas de Avaliao de Riscos