TRAUMA

CRANEOENCEFALICO
ATLS

MR2 Hugo Castelo

HCSJD
Enero
2015
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 The primary goal of treatment for patients

with suspected traumatic brain injury
(TBI) is to prevent secondary brain injury.

 El traslado del paciente no se debe retrasar

para obtener una TEM u otros estudios
diagnsticos.

FISIOLOGIA
Los conceptos fisiolgicos que estn relacionados al trauma
craneoenceflico incluyen:
1. Presin intracraneal
2. Doctrina de Monro-Kellie
3. Flujo sanguneo cerebral

Presin intracraneal
La PIC elevada puede reducir la perfusin cerebral y causar
o exacerbar la isquemia.
La PIC en estado de reposo es de 10 mmHg aprox.
Las presiones por arriba de 20 mmHg, si son prolongadas y
refractarias al tratamiento, estn asociadas a un pronstico
pobre.

Doctrina de Monroe-Kellie
- Establece que el volumen del contenido
intracraneal debe permanecer constante por
que el crneo es una bveda no expandible.
- Sangre y LCR pueden ser desplazados fuera
de la caja. Por eso en la fase temprana, una
asa, puede seguir creciendo y la PIC
permanece normal.
- Al alcanzar un lmite de desplazamiento de
LCR y sangre la PIC aumenta rpidamente.

FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

En adultos sanos el FSC es de 50 a 55 ml/100 g de tejido
cerebral por minuto. En nios es mayor dependiendo de la
edad.
En lesiones graves como para provocar estados de coma,
pueden causar una marcada reduccin del FSC durante las
primeras horas despus de la lesin.
En general aumenta en los primeros 2 3 das, pero en
aquellos que permanecen comatosos, el FSC se mantiene
por debajo de lo normal por das o semanas,
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 Every effort should be made to enhance cerebral

perfusion and blood flow by reducing elevated ICP,
maintaining normal intravascular volume, maintaining a
normal mean
restoring

arterial blood

normal

pressure (MAP), and

oxygenation

and

normocapnia.

Hematomas and other lesions that increase intracranial

volume should be evacuated early
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CLASIFICACIN DEL TCE

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 Una ECG con puntaje de 8 o menos se ha convertido en la

definicin generalmente aceptada de coma o lesin cerebral
grave.
Al evaluar la ECG se debe tener en cuenta que, cuando hay
asimetra derecha/izquierda, es importante usar la mejor
respuesta motora al calcular la puntuacin, pues sta da una
pronstico ms confiable de la evolucin.
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 El TCE puede incluir:

1. Fractura de crneo
2. Lesiones intracraneanas
3. Lesin cerebral difusa
4. Hematomas epidurales
5. Hematomas subdurales
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The significance of a skull fracture

should not be underestimated, since it
takes considerable force to fracture the
skull.

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 Las contusiones pueden evolucionar y coalescer en un

periodo de horas o das para formar un hematoma
intracerebral que requiere evacuacin quirrgica inmediata.
Esto sucede aprox. en el 20% de pacientes que presentan
una contusin en una TEM inicial cerebral.
Por ello, en los pacientes con contusin se debe repetir
la TEM entre 12 a 24 horas despus de la Tem incial,
para evaluar los cambios.

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HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

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CONTUSION BILATERAL CON

HEMORRAGIA

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL DERECHA

CON DESVIACIN DE LA LNEA
MEDIA.
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ASOCIADA A HEMORRAGIA BIVENTRICULAR

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PELIGRO LATENTE

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MANEJO DEL TCE LEVE

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MANEJO DEL TCE MODERADO

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MANEJO DEL TCE GRAVE

No retrasar la transferencia de un paciente grave por tomar una TEM

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1. Estudio primario y resucitacin

Es imperativo que rpidamente se logre la estabilizacin
cardiopulmonar en los pacientes con TCE grave.
En los pacientes comatosos se debe realizar una intubacin
endotraqueal temprana.
La hipotensin no debe atribuirse al dao enceflico,
excepto en los estados terminales cuando ocurre disfuncin
del bulbo raqudeo.

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Examen neurolgico directo

Si un paciente demuestra una respuesta variable a los
estmulos, la mejor respuesta motora que se obtiene es un
indicador de pronstico ms preciso que la peor respuesta.
La prueba de ojos de mueca nunca debe efectuarse hasta
que se haya descartado una lesin inestable de columna
cervical.
Es importante obtener la puntuacin de la ECG y efectuar un
examen pupilar antes de sedar o de relajar al paciente, ya
que el conocimiento del estado clnico del paciente es
importante para decidir el tratamiento subsecuente.
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Terapia mdica
La hipovolemia en estos pacientes es perjudicial
Los niveles de sodio deben ser monitoreados
cuidadosamente. La hiponatremia est asociada a edema
cerebral y debe ser evitado.
La normocarbia es preferida. La hiperventilacin puede
reducir la PaCO2 y causar vasoconstriccin cerebral.
Tambin una agresiva y prolongada hiperventilacin puede
promover
isquemia
cerebral
a
causa
de
una
vasoconstriccin severa
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 La hiperventilacin debe ser usada con moderacin y en

cortos periodos de tiempo. En general se prefiere mantener
los niveles de PaCO2 en aprox. 35 mmHg.
Manitol usado para prevenir la elevacin de la PIC. No debe
ser usado en pacientes con hipotensin puesto que es un
potente diurtico osmtico. Puede exacerbar la hipotensin
e isquemia cerebral.
Son fuertes indicadores para el inicio del tratamiento con
manitol el desarrollo de midriasis, hemiparesia, o prdida de
conciencia en un paciente euvolmico.
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 Barbitricos son usados para disminuir la PIC refractaria a

otras medidas. Pueden y deben ser usados en situacin de
hipotensin e hipovolemia.
Anticonvulsivantes pueden tambin inhibir la recuperacin
cerebral, por lo tanto, deben ser usados cuando sean
absolutamente necesarios.
Actualmente la fenitona y fosfenitona son usados
generalmente en la fase aguda.

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MUERTE CEREBRAL

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GRACIAS