GESTAO MLTIPLA

FRANCISCO LRIO RAMOS FILHO

Prenhez mltipla
Presena simultnea de dois
conceptos, no tero ou fora dele.

ou

mais

Classificada em dupla ou gemelar, tripla,

qudrupla, quntupla, etc.

Prenhez mltipla
2,0 a 3,0% de todas as gravidezes
98% : 2 fetos
Freqncia real subestimada (Vanishing twin) : 5,0% nas pctes
com 5 semanas; 2,0% entre 10 e 14 semanas; entre 1,0% e
1,5% ao nascimento
2/3 dizigticos
A incidncia de dizigticos varivel
A incidncia natural de monozigticos constante = 3,5:1000

ZIGOSIDADE
Origem dos gmeos
Mesmo ovo : monozigticos(MZ)
Ovos diferentes : dizigticos(DZ)
2/3 : DZ ; 1/3 : MZ

Dizigticos
Sempre dicorinicos
Placentas podem estar acoladas
Geneticamente distintos
Distinguir:
- poliovulao
- superfecundao
- superfetao

POLIOVULAO
Quando a mulher libera simultaneamente
dois ou mais vulos que sero
fecundados no mesmo coito

SUPERFECUNDAO
Fecundao de dois ou mais vulos do
mesmo ciclo menstrual por
espermatozides de coitos diferentes.

SUPERFETAO
Concepo de um feto quando j outro se
acha em gestao

Dizigticos
Fatores que influenciam sua taxa

idade materna avanada

maior paridade
histria familiar
nutrio
nveis de gonadotrofinas
reproduo assistida

CORIONICIDADE
N de placentas
fetos dividindo a mesma placenta :
Monocorinica(MC): > risco
fetal/neonatal
1 bolsa amnitica : monoamnitica(MA)
2 bolsas amniticas: diamnitica(DA)
fetos possuem placentas diferentes :
Dicorinica(DC) : sempre diamnitica

MZ - n de placentas e bolsas
amniticas
13(1/3)

4-8

9 - 13

Dizigtico

Monozigtico

Placentao
Dicorionica
Placentas
Separadas

MZ ou DZ

Placentas
Acoladas

Monocorionico

Diamniotico

Monoamniotico

Somente MZ

Gemelaridade Imperfeita

Quando a diviso ocorre a partir do 14 dia ps

fecundao
1:50.000 a 1:100.000 partos (1 de cada 600 gemelares)

Estudo da Zigotia
Pode ser sugerido pela ecografia
Estabelece maior ou menor risco para
complicaes

Estudo da Zigotia
Observar tambm:
- sexo
- critrios de semelhana

Morbidade Perinatal
Baixo peso ao nascer:
- duplos: 2500g
- triplos: 2000g
- qudruplos: 1500g
CIUR
Prematuridade
Anomalias Congnitas

Morbidade Materna e Perinatal

Corresponde a 1% das gestaes, mas
causa 25% de todas as mortes pr-termo
Complicaes dos anexos:
- placenta prvia
- DPP
- prolapso de cordo
- apresentaes anmalas
Pr-eclmpsia ( 2 a 3x mais)

Morbimortalidade Materna
Polidrmnio
Dispnia
Anemia (perda de
500 ml de sangue
a mais)

Diagnstico
Era pr-ecografia: apenas 50% de diagnstico
Suspeitar quando:
- tero maior que o esperado
- polidrmnio
- anemia inexplicada
- mais de um BCF com zona de silncio
- palpao uterina sugestiva
Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial
Data da tima menstruao incorreta
Mola hidatiforme
Leimioma uterino
Adenomiose
Poliidrmnio
Feto macrossmico

Gmeos Imperfeitos

Ecografia Determinao da Placenta

Dicorinico

Monocorinico

Diagnstico Placentao

Crescimento e Desenvolvimento Fetal

Normal at 30 - 32 semanas
> 32 sem: os 2 juntos ganham o peso de feto de
gravidez nica
Alteraes de crescimento = 3. Trimestre
Curvas de crescimento
Utilizar as mesmas de gravidez nica

Desenvolvimento Fetal
Geralmente o fmur cresce normalmente
A circunferncia abdominal abaixo da mdia
Discordncias de tamanho entre gemelares =
pode haver CIUR

Vitalidade Fetal
O comportamento do doppler semelhante
prenhez nica
Avaliar crescimento com 24-26sem
Exames a cada 3 semanas se no houver
alteraes
Estudos mais amiudados com doppler (at
semanais, S/N)

Transfuso Feto-Fetal
Ocorre em 10 15% dos monocorinicos
Mortalidade de 70%
Ocorre devido anastomoses vasculares
(arteriovenosas)

Transfuso Feto-Fetal
Diagnstico:
- gmeos de mesmo sexo
- placenta nica
- ICC + hidropsia em um dos fetos
- discordncia de crescimento fetal ( 20%)
- discrepncia 5g% da Hb

Transfuso Feto-Fetal
15 a 20% MZ-MC
Transfuso de sangue de 1 feto doador para 1 feto receptor
Alta mortalidade : at 90%
Anastomose vasculares entre os fetos(A-A; V-V; A-V)
Feto receptor : grande, hipervolmico, com hipertenso,
poliria, polihidrmnio, hiperviscosidade e hipertrofia
cardaca, geralmente morre antes
Feto doador : pequeno, hipovolmico, com hipotenso,
oligria, oligohidrmnio, hipertrofia e falncia cardaca, com
hipxia e leses cerebrais

Transfuso Feto-Fetal
Tratamento:

fulgurao por laser das anastomoses

amniocentese seriada
septostomia amnitica
feticdio seletivo

bito de um dos gmeos

Ocorre em 2 a 8%
Morto no incio da gravidez = vanishing twin
(ameaa de aborto)
Mais tardio = o morto torna-se papirceo

Sndrome de embolizao aps a morte de um

dos gemelares

Mais freqentes em gestaes

monocorinicas
Passagem de tromboplastina tecidual do
feto morto p/ feto sobrevivente
Leso do gemelar sobrevivente em 20%
dos casos
bito fetal aps o 1 trimestre

bito de um dos gmeos

bito de um dos gmeos

< 13 semanas = no necessrio controle
(prosseguir com a gravidez)
< 34 semanas = discutir conduta expectante ou
resolutiva (monitorizar semanalmente
coagulao)
> 34 semanas = RESOLUO

Pr-Natal
Consultas mensais at 24 semanas
Quinzenais at 34 semanas
Semanais a partir de 34 semanas
Repouso profiltico (???)
Dieta balanceada

Pr-Natal
Ateno aos sinais clnicos de TPP
Toclise S/N
Cerclagem profiltica: sem benefcios
No polidrmnio:
- Amniocentese S/N
- Considerar indometacina
Bem-estar fetal: CTG ou doppler

5%
45%

1,5%
38%

10%

0,5%

Parto gemelar
Ambos ceflicos = parto normal
Ceflico/plvico= parto normal
(exceo = se peso < 1500 g)
Ceflico/transverso = cesrea ou tentar verso
(externa ou interna) com extrao ceflica ou
podlica (respectivamente)

Parto Gemelar via alta eletiva

Gravidez multifetal
Primeiro no ceflico
Gemelaridade imperfeita

Parto gemelar
Intervalo interpartal= 15 minutos
mximo de 30 minutos
Realizar amniotomia
Reavaliar posio do 2. Gemelar
Nunca tentar dequitao

Cesrea de Urgncia
Prolapso de cordo
Coliso Fetal
Tempo de expulso > 30 min do 2. gemelar

Coliso fetal