DOKTER

INTERNSHIP

Oleh :
dr. SEKARTIKA DIEN
ASPURI
RSUD PANDAN
ARANG

A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Umur : 95 tahun
Jenis kelamin
: Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gedongsari RT 1/6, Sruni, Musuk,
Boyolali
Pendidikan terakhir : SD
Status : Menikah
Tanggal masuk : 31 Januari 2015 09.25
wib
No. RM
: 07254398

B.

ANAMNESA
Keluhan utama
Pasien Tn. P datang ke IGD RSPA
dengan keluhan sesak nafas sejak
satu minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering mengalami
keluhan sama yang kambuh-kambuhan.
Riwayat DM, sakit ginjal ataupun sakit
jantung disangkal. Pasien merupakan
perokok aktif sejak remaja hingga
Riwayat Penyakit Keluarga
sekarang
Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang seperti pasien.
Riwayat DM, hipertensi, sakit ginjal
disangkal
Riwayat Sosial
EkonOmi dan
Kebiasaan
Penderita adalah seorang bapak
dengan pekerjaan sampingan petani
memiliki 4 orang anak. Biaya
pengobatan ditanggung umum.

C.

PEMERIKSAAN FISIK

KU
: Tapak sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital : TD: 140/ 100mmHg
Rr : 30 kali/menit
N : 84 kali/menit
S : 37,30C
Kulit : Ikterik (-) pucat (-)
Turgor
: Normotonus
Kepala
: Mesochepale
Mata : CA (-/-), Si (-/-)
Hidung
: secret (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (+) Sianosis (-), stomatitis (-)
Telinga
: Tidak ada serumen

 Leher
: simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-) JVP
normal
Thorak
Cor:
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Iktus cordis kuat angkat, tidak teraba
pulsasi di area tricuspidal, aorta, dan pulmonal
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: S I II regular, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pernafasan yang
tertinggal
Palpasi : Sterm fremitus hemithoraks kanan=kiri
Perkusi : Sonor dikedua hemithoraks
Auskultasi
: SD vesikuler, ST Ronchi basah kasar
dikedua paru.

 Abdomen
:
Inspkesi
: Datar
Auskultasi : Bising usus (+) N
Palpasi
: Supel, tidak ada nyeri tekan, hati
dan limpa tidak teraba
Perkusi
: Timpani, tidak ada shifting dullnes
Ekstremitas : Superior:
Akral dingin : - / Oedem : - / Inferior:
Akral dingin : - / Oedem : +/ +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

HB

12,1

g/dl

12-16

Leukosit

11300

/ul

4800-10800

LED

89

/mm

0-20

Eosinofil

0.2

1-2

Basofil

0.2

0-1

Neutrofil batang

Neutrofil segmen

83,5

50-70

Limfosit

8,8

20-40

Monosit

7,3

2-8

Hematokrit

36,9

37-47

Trombosit

308

10^3

150-450

Eritrosit

4,15

10^6

4.2-5.4

MCV

89

Fl

80-100

MCH

29

Pg

27-32

MCHC

33

g/dl

32-36

Ureum

45

mg/dl

10-50

Creatinin

1,15

mg/dl

0.6-1.1

SGPT

13

u/l

<31

E. RESUME

G. PENATALAKSANAAN
Assesment
: PPOK eksaserbasi akut
IP Tx
:
O2 nasal 2-4 liter/menit
Inf RL 20 tpm
Pengobatan symptom :
Inj Ceftriaxon 1 g/12jam
Inj Antrain 1amp/8 jam
Inj Methyl Prednisolon 62,5mg/12jam
Inj Omeprazole 1amp/12jam
P.O
Aminophilin 3x200mg
Combivent

H. PENGKAJIAN MASALAH

J. PROGNOSIS

TERIMAKASIH