INFLUENZA

H1 N1 - H3 N2
PEDIATRA III UCSM
NOVIEMBRE 2014

Dra. Ana Zavala D.

Neumloga Pediatra
dranzade@yahoo.es

HISTORIA - PANDEMIAS
Pandemias, epidemias y brotes por Influenza Siglo XX.
1900 1901: A (H3 N8).
1918 1919: A (H1 N1) (gripe Espaola) con 50 - 100
millones de muertos.
1957 1958: A (H2 N2) (gripe Asitica) con 70,000
fallecidos.
1968 1969: A (H3 N3) (gripe Hong Kong) con 47,000
fallecidos.
1977: A (H1 N1) (gripe Rusa)
1997 Brote (A H1 N1)
2003 H5N1Subtipo H5 N1 (Gripe aviar) (Asia)
2009 abril Mxico (A H1 - N1) con variante porcino

GRIPE ESPAOLA
(60% letalidad)

DEFINICIN
Enfermedad respiratoria
infecciosa aguda, causada por
el nuevo virus de Influenza A H1N1.

Es de origen viral, muy contagiosa, se

propaga en fases epidmicas.
La influenza es una enfermedad grave que
provoca la muerte a miles de personas cada ao.

VARIEDAD DEL VIRUS

Los virus Influenza A sufren cambios antignicos,
causan gripe con brotes ms graves y extensos.
Da epidemias globales o
pandemias que han ocurrido en
ciclos de diez-quince aos desde
la aparicin de la Pandemia de 1918.
Las variaciones antignicas del virus: Influenza A
(grave), Influenza B e Influenza C (menos grave).
Producen gripes estacionales (invierno y primavera) y
que se dan todos los aos con extensin variable.

EPIDEMIOLOGA
Los subtipos humanos son:
H1- N1 , H3 - N2, y H2 - N1
En el mundo, cada ao, la Influenza epidmica
causa:
3 a 5 millones de casos de enfermedad severa
La tasa de mortalidad oscilan entre 10 y 20% de la
poblacin general (500,000 a 1,000,000 de muertes)
En USA 36,000 muertes.

ETIOLOGA
Fue aislado por primera vez
en 1933, a partir de
secreciones respiratorias de
casos humanos y fue
denominado virus influenza
tipo A.
Desde entonces es quizs el
virus humano mejor
estudiado, su estructura bien
caracterizada y su genoma
secuenciado.

ETIOLOGA
Cubierta: RNA
Familia: Orthomyxoviridae
Tamao: 80 200 nm.
0.08 012 um (micrn)
dimetro.
Tipos: A, B y C
Antgenos de superficie:
Hemaglutinina: (H)
Neuraminidasa: (N)
Los virus de influenza tipo A
son antignicamente muy
variables

NUEVO VIRUS DE
INFLUENZA DE TIPO A,
SUBTIPO H1N1.

ESTRUCTURA DEL VIRUS INFLUENZA

A
Esfricos (ARN)

Capa lipdica externa

Membrana:
PROTENA MATRIZ 1 (M1)

Ribonucleoprotenas
(vRNPs) (genoma viral)
Neuraminidasa (NA)
Hemaglutinina (HA)
PROTENA DE MATRIZ 2 :(M2)
(exportador de vRNPs)

Enzima que descompone el cido silico y libera el virus del receptor.

ANTGENOS DE SUPERFICIE
NEURAMINIDASA: (N A)

(Enzima que descompone el cido

silico y libera el virus del
receptor).

Desempean un papel importante

en la liberacin de partculas virales

recientemente producidas en las
clulas infectadas.
9 subtipos serolgicos (N1 N9)
HEMAGLUTININA: (H A) (Fijacin al
receptor celular).
Tiene que ver con la fijacin del virus a
las clulas del hospedero al inicio de la
infeccin.
16 subtipos serolgicos (H1 - H16)

El Nuevo virus Influenza A (H1 N1)

PUNTOS CLAVE:

El virus de la nueva Influenza A H1N1 es producto

de la recombinacin gentica de virus provenientes
de humanos, cerdos y aves.
Tiene la capacidad de infectar adems del hombre, a cerdos, caballos,
mamferos marinos, aves de corral, y muchas especies de aves silvestres.

En la mayora de departamentos de nuestro pas

hay transmisin sostenida en la comunidad.
La mayora de los casos a cuadros leves o
moderados.

El Nuevo virus Influenza A (H1 N1)

El virus identificado en la epidemia
del 2009 en NA, corresponde al virus
Influenza H1N1 y en la actualidad H3
N2,
virus
ARN
con
genoma
segmentado.

Seis segmentos probablemente provienen de una

cepa americana, de un virus de influenza porcina.
Los otros dos segmentos parecen provenir de cepa
Euroasitica de virus de Influenza porcina.

El nuevo virus de Influenza H1 N1,

tendra segmentos genticos de
origen porcino (5), aviar (2) y humano
estacional (1)

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

El proceso de infeccin de clulas susceptibles al virus

de la influenza, se inicia cuando la espcula de
Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que
contiene cido silico (N-acetilneuramnico) en la

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

El virus es incorporado a la clula mediante un proceso

de endocitosis en vesculas, que se unen a los
lisosomas para formar ENDOSOMAS con un pH cido,
provocando un cambio conformacional en la protena

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

Ribonucleoprote
na
nucleocpsida

Luego, se pierde la cubierta, liberndose el complejo de

ribonucleoprotena nucleocpsida (RNP)
citoplasma celular.

en el

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

La
ribonucleoprotena
es transportada
a
travs
del
poro
nuclear hacia
el
ncleo.
Una vez all, el ARN
vrico de polaridad
negativa (vARN) es
copiado como ARN
mensajero
(rARN)
con un mecanismo
dependiente
-

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

La rplica ocurre a partir de un proceso de dos pasos:

Se crea un ARN complementario (cARN), una copia de
polaridad
positiva del vARN.

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

Las protenas del virus son

entonces procesadas,
expresadas
y reunidas con vARNs en
sitios de
reproduccin en la
membrana de
la clula husped.
Los complejos protenicos
del virus
y las ribonucleoprotenas
son
reunidas en las nuevas
partculas
virales formando capullos o
brotes

les al virus de la influenza, se inicia cuando la espcula de Hemaglutinina (HA) del virus se une al receptor que contiene cido silico (N-acetilneuram

CICLO INFECTIVO DEL VIRUS DE LA

INFLUENZA

Las protenas del virus son

entonces procesadas,
expresadas
y reunidas con vARNs en
sitios de
reproduccin en la
membrana de
la clula husped.
Los complejos protenicos
del virus
y las ribonucleoprotenas
son
reunidas en las nuevas
partculas
virales formando capullos o
brotes

TRANSMISIN
1 metro

Microgotas grandes > 5

Contagio de persona a persona.
CDC

Contagiosidad: desde 1 da antes hasta 3-7 das

despus del inicio de los sntomas.
Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por
contacto directo o por fomites.

TRASMISIN
VEHCULO:
Transmisin es de humano a humano a
travs de las secreciones diseminadas por toser o
estornudar, contacto directo con personas infectadas
(saludar de mano o besar) .
o
Por tocar superficies contaminadas (objetos), puede vivir
durante cierto tiempo (FOMITES) como las manijas de las
puertas, lpices o plumas, teclados, receptores del telfono
y utensilios para comer o beber.

TRASMISIN
PUERTA DE ENTRADA:
El virus entra al organismo a travs de los ojos, nariz o
garganta.

PERIODO DE INCUBACIN:
Usualmente es de dos das, pero puede variar de 1 a 5 das.

PERIODO INFECCIOSO:
El periodo de transmisin puede ir desde un da antes de la
aparicin de sntomas hasta 7 das despus.

Los nios pueden transmitir el virus incluso durante ms das.

TRANSMISIN
LOS MECANISMOS DE TRANSMISIN SON:

Inhalacin de gotitas infecciosas o

ncleos de gotitas.
Contacto Directo con personas
enfermas.
Contacto Indirecto con autoinoculacin
en el tracto respiratorio alto o mucosa
conjuntival.

INFLUENZA A

H1N1

Manifestaciones clnicas en pacientes con infeccin confirmada por

el Virus H1N1 en Mxico
MANIFESTACIONES

Porcentaje de Presentacin

Fiebre y escalofros

15/16

94%

Tos

13/16

81%

Taquipnea

10/16

62%

Disnea

9/16

56%

Vomito o diarrea

7/16

44%

Admisin a la UCI

8/16

50%

Necesidad ventilacin mecnica

7/16

44%

Desarrollo de SDRA y muerte

6/16

37%

Neumona confirmada en la Rx

12/16

75%

SINTOMA Y SIGNOS
Las manifestaciones de la Influenza A H1N1,
son similares a los de la influenza humana
estacional, con enfermedad respiratoria
aguda, incluyendo al menos 2 de lo
siguiente:
Escalofros, Fiebre, Rinorrea
Dolores musculares
Cefalea

Dolor de garganta

Tos seca (ocasionalmente con esputo)

Fatiga
Diarrea y vomito (ocasional)

SNTOMAS
SNTOMAS
Fiebre

Dolor de cabeza
Dolores musculares
Cansancio y
Debilidad
Postracin
Congestin nasal
Estornudos
Rinorrea
Ardor y/o dolor de
Garganta
Tos

CATARRO COMN
Es poco frecuente en
adolescentes y adultos;
en los nios puede llegar
hasta 38-39C

INFLUENZA
Generalmente llega a 39 C, pero puede
elevarse hasta los 40 C, dura de tres a
cuatro das

Es raro que se presente

Se presenta en forma brusca y es muy

intenso

Leves a moderados

Generalmente son muy intensos

Leves a moderados

A menudo son intensos y pueden durar

dos o tres semanas

Nunca
Es frecuente

Es de inicio brusco y muy intensa

Algunas veces aparece

Frecuente

Muy frecuente

A menudo

Algunas veces

Tos leve a moderada

Se presenta casi siempre y puede ser

muy intensa

EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO

EVOLUCIN
La mayora de pacientes graves
presentan un cuadro de neumona
clnica evidente.
La progresin a falla respiratoria y
Sndrome de Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA) tiene un tiempo medio
de inicio de 6 das (rango de 4-13)
Entre el 44 a 50% de los pacientes
hospitalizados soporte ventilatorio en
un lapso de 48 horas despus de la
admisin debido a insuficiencia
respiratoria.
As como cuidados intensivos por falla
multiorgnica y a veces hipotensin.

LABORATORIO

OBTENCIN DE MUESTRA

Hisopado nasal
Introducir el hisopo hasta el cornete, hisopando con un
movimiento rotatorio para poder obtener clulas.

Hisopado farngeo
Ayudarnos con un baja lengua para hisopar
o, de lo contrario, colocar el hisopo en la
pared superior de la cavidad bucal hasta
llegar a las amgdalas y a la parte superior
de la faringe.

LABORATORIO
Exmenes para el diagnstico de laboratorio de la infeccin por el virus de (H1N1) realizados por el Instituto
Nacional de Salud del Per (INS) y el Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales (NMRCD)
Mtodo que usa la prueba

Tiempo promedio para la

obtencin de resultados

Observaciones

Cultivo (aislamiento y
tipificacin viral)

8 10 das

Requiere pericia. Proporciona virus para

estudios. Considerado Gold Standard.
Disponible en el INS.

Molecular
(RT PCR)

6 8 horas

Requiere pericia y equipo de alto costo.

Disponible en el INS y NMRCD.

4 6 horas

Requiere pericia en la lectura y microscopio de

fluorescencia. Disponible en Laboratorios
Regionales y el INS.

Mayor de 2 semanas

Retrospectivo, requiere sueros pareados (fase

aguda y convaleciente). Disponible en el INS.

Deteccin de Antgeno
(Inmunofluorescencia)
Serologa
Deteccin Antignica
(Pruebas Rpidas)

1 hora

No requiere mucha pericia. Slo diferencia

influenza A o B, no identifica subtipo. Disponible
NMRCD.

Diagnstico por
Inmunofluorescencia
VSR

Virus Influenza

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Rx. de trax
Hemograma. Recuento de
plaquetas
Glucosa, rea y creatinina
Perfil heptico
VSG
PCR
CPK
DHL
Orina completa
Hemocultivo (si considera
necesario)

PLAN DE TRABAJO:
A

Cuadro clnico

Signos de Alarma

C Factores de Riesgo

A
Fiebre > 38 C
Ms de uno de los
siguientes sntomas:

Cuadro clnico:
Otros sntomas y
signos a evaluar:
Dolores Musculares

Tos

Cefalea

Dolor de garganta

Escalofros

Rinorrea

Diarrea
Vmito

Signos de
Alarma:

NIOS:

ADULTO

Fiebre > 39C y dificultad para

respirar

Dificultad para respirar o dolor en

el pecho

Cianosis

Cianosis

Aumento de la FR:

Vmitos con diarrea persistentes

Entre 2m y 12m: > 50 rpm

Signos de Deshidratacin

Entre 1 y 5: >40 rpm

Trastorno del estado de

conciencia

Rechazo de la VO
Signos de deshidratacin
Irritabilidad
Trastornos del estado de
conciencia

Deterioro agudo de la funcin

cardiaca
Agravamiento de la enfermedad
crnica

C
NIOS:
Nios < 5aos
Inmunosupresin
Enf. Pulmonares crnicas
Cardiovasculares
Renales, hepticas,
hematolgicas
Neurolgicas,
neuromusculares
Enf. Metablicas

Factores de
Riesgo:
Adultos > 60 aos a mas
Mujeres embarazadas
> 19aos con tto crnico de c.
Acetilsaliclico
Residentes de casas de reposo
u otros cuidados crnicos.

EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO

TRATAMIENTO

INFLUENZA A H1N1
MANEJO TERAPEUTICO Y PRONOSTICO
Dosis recomendadas de inhibidores de neuroaminidasa.
INHIBIDOR DE NEUROAMINIDASA

Oseltamivir
Peso

Dosis por Kg de peso

Menores de 15 Kg

30 mg dos veces al da

De 15 a 23 Kg

45 mg dos veces al da

De 23 a 40 Kg

60 mg dos veces al da

Ms de 40 Kg

75 mg dos veces al da

Zanamivir

En mayores de 7 aos administrar 2

inhalaciones de 5 mg (total de 10 mg) cada 12
horas

La duracin recomendada para el tratamiento con Oseltamivir y Zanamivir es de 5 das.

Vacuna
El 12 de junio del 2009 el grupo farmacutico
suizo NOVARTIS, anunci haber producido
el primer lote de vacunas contra el VIRUS.
En agosto de 2009 investigadores del Centro de Control y
Prevencin de Enfermedades de China realizaron pruebas en
seres humanos con resultados positivos, y que los exmenes
muestran que la primera dosis de la vacuna provoca una
respuesta inmune en el cuerpo humano, lo que resulta suficiente
para proteger contra la cepa del virus A(H1N1).
La OMS ratific que la vacuna es segura y que los procedimientos
establecidos para la concesin de licencias a las diferentes
compaas farmacuticas son rigurosos, a pesar del
procedimiento de aprobacin.

CASOS POSITIVOS Influenza A N1H1 EN NIOS

REGIN AREQUIPA - Octubre 2009
N

0 a 1 AO

34

8,23

1a5
AOS

96

23,24

5 a15
aos

283

68,52

totales

413

100%

MUJERES
N

VARONES
N

207

206

FALLECIDOS HRHD Octubre 2009

ADULTOS
N
%
FALLECIDOS

11

TOTAL DE
CASOS

576

989
100%

1.2%
58%

NIOS
N
%
3
413

0,72
42%

LETALIDAD
PAIS

MXICO

> 250
FALLECIDOS/INDETERMIN
ADO

USA

0.2%

ARGENTINA

4,5%

BRASIL

2%

CHILE

0,3%

PER

0,3%

Influenza H1 N1- OMS La Influenza A-H1N1 ingres al Per por primera vez en mayo de 2009,
llegando a reportarse un total de 10 051 casos confirmados de las cuales
resultaron 268 muertes.

Junio 2010
Pandemia 214 pases.
Defunciones 18,138

en el mundo.
Amricas 8,410

defunciones.

Influenza H1 N1 Per a Junio 2010

Confirm 9,651 casos.
Lima y Callao 48% del total.
Incidencia 3,44 casos por 10,000 habit.
Arequipa 8,71 casos por 10,000 habit.
Apurmac 5,8 casos por 10,000 habit.
Madre de Dios 5,23 casos por 10,000 habit.
Menos tasas Hunuco, Pasco, Ucayali e Ica.

Influenza H1 N1 Per a Junio 2010

19 departamentos
Defunciones 226.
Factores de riesgo:
* Enfermedades
genticas
* Gestantes
* Obesidad
mrbida

Enero a setiembre 2010

Casos 436
Fallecidos 17
casos
Arequipa 13 casos

REBROTE PER 2013

El 23 de junio se report 1 caso de influenza A-H1N1 en Arica - Chile,
medidas de prevencin para evitar que extienda y traspase la frontera,
afectando a la poblacin de Tacna en Per a estar expuestos a posibles
contagios.
El 11 de julio en Tacna algunos fallecidos en Tarapac, Chile, y en
Arequipa confirmaron el primer caso (varn adulto), present los
sntomas pero que recibi tratamiento a tiempo y se recupera.
El 13 de julio El hospital Alberto Sabogal del Callao, report la 1ra
muerte por gripe A (H1N1), (obeso - cirrosis heptica y diabetes), otras 3
personas son internadas en la UCI.
El 23 de julio El MINSA inform que a la fecha se tienen 216 casos de
Influenza AH1N1 en todo el Per, de los cuales el 75% (162 casos) se
encuentran en Lima y Callao. Se confirm el deceso de 10 personas
por esta enfermedad, de los cuales 4 pertenecen al Callao, 3 a Junn, 1 a
Ancash, 1 a Arequipa y 1 a Lima.

REBROTE PER 2013

El 27 de julio se informa la muerte de una beb de 8 meses en Cajamarca y de 2
hombres en Chimbote (Ancash), el nmero se eleva a 15 personas fallecidas.
El 29 de julio se confirma 26 personas fallecidas por la influenza AH1N1,
registradas en las regiones de Lima, Ancash, Junn, La Libertad, Arequipa, inform
el ministerio de Salud y se han regist 234 casos confirmados.
El 10 de agosto segn el MINSA, 44 fallecidos por gripe A (H1N1) en el Per,
sobre un total de 760 casos .(slo en 28 das).
El 14 de agosto se registra 61 muertos por la gripe A (H1N1) sobre un total de
1,064 casos.
El 19 de agosto se report 1 caso de gripe H3N2 en un nio, seal el Director
Regional de Salud de Tacna, sumando un total de 1,069 casos hasta la fecha.
El 21 de agosto son ms de 70 las vctimas mortales de la gripe AH1N1, se
seal que el nmero de casos de la peligrosa enfermedad se ha estabilizado, a la
fecha alcanz los 1,165 casos.

CASOS POSITIVOS influenza A H1N1 EN NIOS

REGIN AREQUIPA - SETIEMBRE 2010
N

37,5

ADULTOS

10

62,5

TOTALES

16

100

6,25

NIOS

FALLECIDOS

EVALUACIN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE

Influenza A H1 N1

SI EL PACIENTE
TIENE

Fiebre > 38 C
Tos
Dolor de Garganta,
Secrecin por la Nariz

A CONSULTORIO DE TRIAGE
RESPIRATORIO

SIGNOS DE ALARMA
NIOS
Fiebre alta (mayor de 39oC) y
dificultad para respirar
Cianosis
Aumento de la frecuencia
respiratoria:
2 y 11 meses : ms de 50 x.
1 y 5 aos : ms de 40x

Rechazo a la va oral
Signos de deshidratacin
Irritabilidad y/o convulsiones
Trastorno del estado de
conciencia

ADULTO
Dificultad para respirar o
dolor en el pecho
Cianosis
Vmitos o diarrea
persistentes
Signos de deshidratacin
Trastorno del Estado de
Conciencia
Deterioro Agudo de la
Funcin Cardiaca.
Agravamiento de una

enfermedad crnica

ATENCION A PACIENTES CON SINTOMAS RESPIRATORIOS

Paciente con
fiebre y
dolor de garganta
o rinorrea o
tos

VIGILANTE

Triage
respiratorio:

PASA A
CONSULTA
EXTERNA O
EMERGENCIA

NO

CALIFICA COMO
INFLUENZA

SI
Tpico de influenza:
SI

TIENE SIGNOS DE
ALARMA ??
TIENE FACTORES DE RIESGO
PERTENECE A GRUPO DE RIESGO

HOSPITALIZACION EN
AISLAMIENTO DE EMERGENCIA:
RECIBE TRATAMIENTO
ANTIVIRAL

NO

MANEJO AMBULATORIO
CON OSELTAMIVIR

SI NO

MANEJO AMBULATORIO
SIN OSELTAMIVIR

CUIDADOS EN CASA

Permanecer en habitacin aislada

y ventilada.

Cubrir nariz y boca con un pauelo

al toser o estornudar

(Deseche el pauelo)

Lavado de manos con agua y jabn.

(Especialmente despus de toser o estornudar.)

Evitar contacto estrecho con personas enfermas

Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos no lavadas

Permanecer en casa y limitar el contacto con otras

personas para evitar infectarlos

No comparta vasos, platos y /o cubiertos ni alimentos y

bebidas
Fuente: CDC

CASOS CLNICOS

HISTORIA CLINICA
FILIACION:
Nombre: S. T. B.
Sexo: Masculino
Edad : 14 aos
Fecha de nacimiento:
3/03/1995
Fecha de ingreso: 24/07/2009
Lugar de Nacimiento: Caman

Enfermedad actual:
Motivo de la hospitalizacin: Dificultad respiratoria,
fiebre, tos.
Tiempo de enfermedad: 5 das
Historia de la enfermedad:
Inicia cuadro con fiebre y tos con movilizacin de
secreciones, llevado a MP quien le
coloca
amp. durante 2 das y antipirticos, la tos se
hace cada vez ms exigente y se agrega agitacin
por lo que 3 das antes de su ingreso
fue llevado
al hospital de Caman, es
hospitalizado le toman
Rx Trax

Rx Trax Caman
21/04/09

Enfermedad actual:
Se inicia tratamiento antibitico con Ceftriaxona, paciente con
desmejora clnica, aumenta la dificultad respiratoria.
Es referido con Dx: Hidroneumotrax
23/07/09

23/07/09

En
EMG del HRHD el
24/07/09 (01:00hrs.)
MEG, despierto, ubicado en
las 3 esferas, taquipneico
polipneico, con tubo de
drenaje en 5to espacio
intercostal
derecho,
con
oxigeno por cnula binasal a
3 ltx.
Dx:. Tto:
Oseltamivir

Ceftriaxona

EXAMEN CLINICO
A.

EXAMEN GENERAL:

Funciones Vitales:
FC: 100 x
FR: 40 x
SOMATOMETRIA:
Peso: 67 Kg

Temperatura: 37 C

B. EXAMEN REGIONAL:

A.PIEL: rosada, no lesiones

B.CABEZA: Normocfala, mesaticfala

TORAX: simtrico, polipneico, con presencia de drenaje torcico en HTD,

con respiracin ruda en hemitrax izquierdo, crpitos en 2/3 superiores de
HTD con MV abolido en su base.
CORAZON: Ruidos cardiaco rtmicos, no soplos
ABDOMEN: presencia de hernia umbilical que se reduce espontneamente,
globo vesical que llega a ombligo doloroso a la palpacin.
NEUROLOGICO: despierto, colabora con el interrogatorio, Glasgow 15

Rx TORAX
24/07/09 19:00 HRS

Rx TORAX
25/07/09

Influenza A H1 N1 (+)
Vilma

3 aos

Orcopampa - APLAO

06/08/2009 Aplao

07/08/09 Aplao

08/08/09 Tranferencia HRHD

08/08/09 Hospitalizada

09/08/09

10/08/09

11/08/09

REYNA 4 MESES
PROCEDENTE DE LIMA

GR
A
AS CI