LA PRESTACIN DE LA I.T.

COMO DERECHO SANITARIO

DEL CIUDADANO

REFERENCIAS NORMATIVAS
ACTUALES

Art. 68 a 76 de la LGSS
Ley 42/1944

RD 1993/1995 colaboracin Mutuas AT

RD 575/1997 y 576/1997
Ley 31/1995 de PRL
RD 39/1997 Servicios de Prevencion
OM 22/04/1997- Actividades Preventivas

Estatutos Entidad

Nueva Normativa Autnomos

Qu es una Mutua de Accidentes

de Trabajo?
Es una asociacin de empresarios, debidamente autorizada
por el M de Trabajo, y constituida sin nimo de lucro

Colaborar en la Gestin de determinadas prestaciones de SS

Profesionales
Prestaciones de SS
Comunes

AT
EP
E.C.
A.N.L.

Los empresarios asociados responden mancomunadamente de todas

las obligaciones que legal o contractualmente alcancen a la Mutua

Qu es una Mutua de Accidentes

de Trabajo?

Asociacin de Empresarios.
Personalidad Jurdica Propia y gozan de plena capacidad
para realizar toda clase de actos y contratos.
Su creacin o extincin corresponde a empresarios y no al
Estado, a quin slo compete la autorizacin de la
existencia y control.
No tienen nimo de lucro (no beneficios econmicos).

Qu es una Mutua de Accidentes

de Trabajo?
- Repartir entre asociados los costes:

De las prestaciones asumidas (IT, IP, Muerte) por AT

De las prestaciones por E.P.
Actividades Preventivas.
Gastos Administracin.

- Exencin Tributaria = Entidades Gestoras.

- Realizan su actividad en todo el territorio del Estado.

Qu es una Mutua de Accidentes

de Trabajo?
RGANOS DE GOBIERNO Y PARTICIPACIN
JUNTA DE GOBIERNO: rgano superior de gobierno
integrado por todos los asociados.
JUNTA DIRECTIVA: gobierno directo de la Mutua y
facultad de representacin, el nmero de miembros se
recoge en los estatutos sin ser superior a 20
DIRECTOR GERENTE: designado por la J.D.

Qu es una Mutua de Accidentes

de Trabajo?

PRINCIPIO BASE Prohibicin de reparto de beneficios econmicos entre

asociados
PATRIMONIO DE LAS MUTUAS:
Dos tipos de recursos:
Ingresos procedentes de cuotas de SS, as como bienes muebles o
inmuebles en que puedan invertirse esos ingresos y las rentas y
rendimientos de esos.
Forman parte del Patrimonio de la SS y estn afectos al cumplimiento de las
funciones de sta.
Patrimonio Histrico: afectado al fin social de la Entidad (antes de 1967
hasta 1975 siempre que provenga del 20% del exceso de excedentes)

PRESTACIONES REGLAMENTARIAS
GESTIN DE LAS PRESTACIONES:
Colaboracin en la Gestin de
contingencias de AT y EP
Realizacin de Actividades de
prevencin y recuperacin

Colaboracin en la Gestin de la
prestacin econmica de IT derivada
de CC
Las dems actividades, prestaciones y
servicios de S.S. Que les sean atribuidas
legalmente.

CONTROL PBLICO SOBRE

ACTIVIDAD

CONTROL PBLICO SOBRE

ACTIVIDAD
L.G.S.S. ATRIBUYE COMPETENCIAS AL
MINISTERIO DE TRABAJO.
CONTROL
GARANTA
SEGUIMIENTO
EFICACIA DE LA GESTIN

A) CONTROL INICIAL O PREVIO AL INICIO

ACTIVIDADES.
JUSTIFICACIN INTERES PBLICO ACTIVIDAD

Autorizacin de estatutos y constitucin y actuacin

Control sobre cese o extincin de la Mutua
Inscripcin Registro
Prestar fianza reglamentaria (no inferior a 18303,63
)
50 empresarios y 30000 trabajadores

 QU ES A.MA.T. ?
ASOCIACIN DE LAS MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.

ASOCIACIN PROFESIONAL DE LA LEY 19/1977

AMAT - ANDALUCA SE CONSTITUYE EN

EL AO 1997
ENTIDAD CON PERSONALIDAD JURDICA PROPIA
COMPUESTA POR 17 MUTUAS (CON ACTUACIN EN
ANDALUCIA AUNQUE CON AMBITO NACIONAL) DE LAS 29
EXISTENTES ACTUALMENTE
ESTABLECER UNA COORDINACIN EN LAS
ACTIVIDADES PROPIAS DE LAS MUTUAS Y
REPRESENTACIN DE LAS MISMAS ANTE
LOS ORGANISMOS INTERVINIENTES

Afiliacin C.A. a Junio de 2003

Contingencias Profesionales
AFILIACIN DEL SISTEMA
N Empresas::
291.954
N Trabajadores: 2.305.183
AFILIACIN A MUTUAS
N Empresas:
279.180
N Trabajadores: 1.862.509 (81%)

Afiliacin C.A. a Junio de 2003

Contingencias Comunes

AFILIACIN DEL SISTEMA

N Empresas:
288.603
N Trabajadores: 1.712.859
N Autnomos:
378.373
N Agr. Propia:
31.319

AFILIACIN A MUTUAS
N Empresas:

131.000
N Trabajadores: 893.929
203.139
N Autnomos:
13.907
N Agr. Propia:

(52 %)

GRAFICOS DE AFILIACIN -JUNIO 20031800000

1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0

Sistema
Mutuas

N Empr. N Trab.

N
Auton.

N Agr.
Propia

GESTIN DE LA IT DERIVADA DE
CONTINGENCIAS COMUNES POR LAS
MUTUAS DE ACCIDENTE

Fecha Clave: 01.06.1996

PRESTACIONES REGLAMENTARIAS

I.T.

Aquella situacin en la que se produce una

disminucin o prdida de la capacidad laboral,
originada por una alteracin de la salud,
independientemente del origen de la misma, que
supone la imposibilidad meramente transitoria para
el desarrollo de la prestacin laboral.

3 Elementos:

- Alteracin de la salud
- Impedimento para trabajar
- Prescripcin de la asistencia sanitaria

GESTIN DE LA IT DERIVADA DE
CONTINGENCIAS COMUNES POR LAS
MUTUAS DE ACCIDENTE

Se puede padecer una enfermedad

pero no ser esta incompatible con el
puesto de trabajo a desarrollar
FALSA CREENCIA
NECESIDAD ASIST. SANITARIA = BAJA MDICA

PRESTACIONES QUE SE GENERAN

EN LOS PROCESOS DE ITCC
PRESTACIONES
SANITARIAS
Servicios de Salud de las
CC.AA. (SAS, ...)
La propia Empresa, cuando
est autorizada en la gestin
de SS

PRESTACIONES
ECONMICAS
INSS
ISM
Mutua en caso de que la
empresa ejercite la opcin.
La propia empresa en caso
de estar autorizada

DICOTOMIA
ESCISIN

FUNCIONES DE LAS MUTUAS EN LA

A PARTIRDE
DELA
LAIT
LEY
42/1994, DE
SE
GESTIN
DERIVADA
PERMITE
QUE EL EMPRESARIO
QUE HAYA
CONTINGENCIAS
COMUNES
OPTADO POR FORMALIZAR LA
PROTECCIN RESPECTO A LAS
CONTINGENCIAS PROFESIONALES CON
UNA MUTUA, PUEDA OPTAR ASIMISMO,
PORQUE LA COBERTURA DE LA
PRESTACIN ECONMICA POR
INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE
CC, SE LLEVE A EFECTOS POR LA MISMA
MUTUA
PARA REALIZAR ESTAS ACTUACIONES
CONTAMOS CON LAS SIGUIENTES
COMPETENCIAS:

COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS EN

LA I.T. C.C.
DECLARACIN, DENEGACIN, SUSPENSIN
Y ANULACIN DEL DERECHO A LA
PRESTACIN ECONMICA DE AQUELLOS
TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA
CON UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE
DA LUGAR A DICHA PRESTACIN, SIN
PERJUICIO DE QUE LA BAJA MDICA SEA
EXPEDIDA POR EL SERVICIO PBLICO DE
SALUD

COMPETENCIAS
DECLARACIN, DENEGACIN,
SUSPENSIN
Y ANULACIN
DE LAS
MUTUAS
EN
DEL DERECHO A LA PRESTACIN ECONMICA DE
LA I.T. QUE
C.C.
AQUELLOS TRABAJADORES
TENGAN CUBIERTA CON
UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA
PRESTACIN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MDICA SEA
EXPEDIDA POR EL SERVICIO PBLICO DE SALUD

DERECHO A REALIZAR ACTOS DE

COMPROBACIN DE LA IT Y VERIFICACIN
DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA
PRESTACIN AS COMO LOS REC. MDICOS
DE CONTROL A LOS TRABAJADORES EN
SITUACIN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS
SERVICIOS MDICOS DE LA MUTUA A LOS
INFORMES Y DIAGNSTICOS RELATIVOS A
LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
MDICOS

 DECLARACIN, DENEGACIN, SUSPENSIN Y ANULACIN

COMPETENCIAS
DE LAS MUTUAS EN
DEL DERECHO A LA PRESTACIN ECONMICA DE
AQUELLOS TRABAJADORES
TENGAN CUBIERTA CON
LA I.T. QUE
C.C.
UNA MUTUA LA CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA
PRESTACIN, SIN PERJUICIO DE QUE LA BAJA MDICA SEA
EXPEDIDA POR EL SERVICIO PBLICO DE SALUD
DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIN DE LA
IT Y VERIFICACIN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA
PRESTACIN AS COMO LOS REC. MDICOS DE CONTROL A
LOS TRABAJADORES EN SITUACIN DE IT. PUDIENDO
ACCEDER LOS SERVICIOS MDICOS DE LA MUTUA A LOS
INFORMES Y DIAGNSTICOS RELATIVOS A LOS PROCESOS
DE IT, CON RESPETO A LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS
DATOS MDICOS

LEGITIMIDAD PARA EFECTUAR PRUEBAS

DIAGNSTICAS Y/O TERAPETICAS, PREVIO
CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y
AUTORIZACIN DE SERVICIO PBLICO DE
SALUD.

COMPETENCIAS
DE LAS MUTUAS EN
DECLARACIN, DENEGACIN, SUSPENSIN Y ANULACIN DEL
DERECHO A LA PRESTACIN
ECONMICA
LA I.T.
C.C. DE AQUELLOS

TRABAJADORES QUE TENGAN CUBIERTA CON UNA MUTUA LA

CONTINGENCIA QUE DA LUGAR A DICHA PRESTACIN, SIN
PERJUICIO DE QUE LA BAJA MDICA SEA EXPEDIDA POR EL
SERVICIO PBLICO DE SALUD

DERECHO A REALIZAR ACTOS DE COMPROBACIN DE LA IT Y

VERIFICACIN DE LOS HECHOS QUE ORIGINAN LA PRESTACIN
AS COMO LOS REC. MDICOS DE CONTROL A LOS TRABAJADORES
EN SITUACIN DE IT. PUDIENDO ACCEDER LOS SERVICIOS
MDICOS DE LA MUTUA A LOS INFORMES Y DIAGNSTICOS
RELATIVOS A LOS PROCESOS DE IT, CON RESPETO A LA
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS MDICOS

LEGITIMIDAD PARA EFECTUAR PRUEBAS DIAGNSTICAS Y/O

TERAPETICAS, PREVIO CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR Y
AUTORIZACIN DE SERVICIO PBLICO DE SALUD.

LEGITIMIDAD PARA EMITIR PROPUESTAS DE

ALTA MDICA DIRIGIDAS AL SERVICIO
PBLICO DE SALUD (ALTA O INCAPACIDAD
PERMANENTE).

ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIN

EN LA IT CC
BAJA MDICA

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SALUD (CONTROL)

APOYO EN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
APOYO EN TRATAMIENTO

PROPUESTA MOTIVADA DE ALTA

PROP. DE ALTA POR INFORME PROPUESTA

ALTA MDICA

Baja mdica
CONTROL MUTUA

CONTROL INSP. MED

CONTROL
DEBE
CONTINU
AR EN
BAJA
PROP. DE ALTA

APOYO
ESTUDIOS COMP

DEBE
CONTINU
AR EN
BAJA

APOYO EN TTO.

PROP. I.P.
PROP. ALTA

INSP. MDICA
PROP
I.P.

MED. A.P.

CONFORME?

CITACIN POR INSP. MED PARA DECIDIR

ALTA MDICA

RECONOCIMIENTOS MDICOS DE
CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Art. 4.1 R.D. 575/1997 !
LEGITIMIDAD
Las Entidades Gestoras o las Mutuas de Accidentes
de Trabajo Y EP de la SS, segn corresponda,
ejercern el control y seguimiento de la prestacin
econmica de incapacidad temporal objeto de
cobertura, pudiendo realizar a tal efecto aquellas
actividades que tengan por objeto comprobar el
mantenimiento de los hechos y de la situacin que
originaron el derecho al subsidio ...

Art. 6.1 R.D. 575/1997

Las Entidades Gestoras de la SS podrn disponer
que los trabajadores que se encuentren en
situacin de IT sean reconocidos por los mdicos
adscritos a las mismas.
Igual facultad corresponder a las Mutuas

RECONOCIMIENTOS MDICOS DE
CONTROL Y SEGUIMIENTO.

OBLIGATORIEDAD
!
Art. 6.3 R.D. 575/1997
La negatividad infundada a someterse a tales
reconocimientos dar lugar a la expedicin
de la propuesta de alta ...
Modificaciones introducidas por la Ley de Medidas
Fiscales, Administrativas y del Ordn Social, Ley
24/2001, de 27 de Diciembre

ART. 34.1.- Modificacin del art. 47.1 b) de

la Ley 5/2000 sobre Infracciones y
Sanciones en el Orden Social.
ART. 34.4 .- Se modifica el apartado 1 del
artculo 131 bis de la LGSS.

RECONOCIMIENTOS MDICOS DE
CONTROL Y SEGUIMIENTO.
De acuerdo con los art. 3
y 6 del R.D. 575/1997, los
reconocimientos mdicos
de control de los
pacientes en IT CC se
llevarn a cabo con
respeto al derecho a la
intimidad y a la dignidad
de los trabajadores, as
como garantizando la
confidencialidad de las
informaciones referentes
a su estado sanitario

CONFIDENCIALIDAD

APOYO AL SERVICIO PBLICO DE

SALUD
Estudios
Complementarios
y
Tratamientos
.
Los estudios
complementar
ios y apoyos
en
tratamientos
siempre se
realizarn
con ...

PROPUESTA DE ALTA
MDICA

LA MUTUA PODR
FORMULAR, A TRAVS
DE SUS SERVICIOS
MDICOS,
PROPUESTA
MOTIVA

DA
DE ALTA MDICA

(ARTCULO 5, R.D.
575/1997)

Estudio pormenorizado
MOTIVACIN DE ALTA MDICA (I)
del paciente.

Interconsultas con
especialistas
Estudios complementarios
Anlisis situacin sociolaboral

Anlisis del puesto de

trabajo

Posibilidades de

incorporacin

OBJETIVOS DE LA GESTIN
Gestionar gilmente las prestaciones
econmicas, mdicas y asistenciales
de los trabajadores.
Coadyuvar en la mejora de indices de
prevalenca y D.M.B.
Reduccin tiempos de espera en
pruebas diagnsticas.

COOPERACION Y
COORDINACIN
ART. 8 DEL R.D. 575/1997

COOPERACION Y
COORDINACIN

COOPERACION Y
COORDINACIN

PROPUESTA
ACUERDO DE COOPERACIN ENTRE
CONSEJERIA DE SALUD Y AMAT.

FORMALIZAR Y ELEVAR A UN MAYOR

RANGO INSTITUCIONAL LOS CRITERIOS
ESTABLECIDOS.