Andra Figuerdo Lopes (UPE)

Estvo Ribeiro Borges (ESCS)

Coordenao: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br

17/9/2008

Identificao
G.F.M., 3 meses, masculino, branco,
natural de Braslia, residente e procedente
do Guar.

Queixa Principal
Choro irritado h 1 dia

HDA
Me relata que criana iniciou de forma
sbita quadro de choro irritado, associado
a pico febril no aferido, h 1 dia. Procurou
assistncia mdica no Hospital regional do
Guar durante a madrugada, onde foi
realizado HC e EAS, que no evidenciaram
alteraes, recebendo alta. A criana
persistiu com irritabilidade, alternando
perodos de sonolncia, associado a febre,
no aferida e um episdio de vmito.

Reviso de Sistemas
Nega alteraes na pele ou em linfonodos;
Nega tosse, expectorao ou sibilncia;
Nega dispnia ou cianose;
Refere diminuio da aceitao do seio materno, nega
alterao das fezes;
Nega alteraes na urina;
Nega episdios de convulses.

Antecedentes Fisiolgicos
Me G1P1A0 Nascido por parto cesria, ps termo. Apgar
9/10
Sem intercorrncias na gestao ou no parto. Alta com 24
horas de vida.
Peso = 3.355g; Estatura = 49cm; Permetro Ceflico = 35cm.
Vacinao em dia. Alimentao: Seio Materno Exclusivo
Desenvolvimento neuropsicomotor normal (sustentao
cervical presente)

Antecedentes Patolgicos
Nega internaes ou patologias prvias;
Nega uso de medicamentos;
Nega alergias.
Antecedentes Familiares
Me, 26 anos, saudvel. Nega tabagismo ou
etilismo
Pai, 23 anos, saudvel. Nega tabagismo, etilismo
social.
Me desconhece patologias em outros membros
de sua famlia ou do pai da criana.
Hbitos de vida e condies socioeconmicas
Reside em casa de alvenaria com gua encanada
e rede de esgoto, de 5 cmodos.
Refere um cachorro de estimao.

Exame Fsico
- REG, hipocorado, anictrico, aciantico,
afebril.
- MV rude. Taquipnico FR:77ipm
- Rtmo cardaco em 2 tempos, Bulhas
normofonticas, sem sopros. FC:130bpm
- Abdome globoso, flcido, RHA +, fgado
5cm do RCD, Traube livre.
- Pele mosqueada.
- Fontanela levemente tensa e abaulada.
Pupilas isocrias e fotoreagentes.

Foi suspeitado de meningite

Realizado:
Hemograma Completo e Bioqumica
Puno lombar
Colhido hemocultura
Gasometria arterial
Iniciado Ceftriaxone e Dexametasona

HC(24/08/08)
Leuc 3.070 (seg
52%; bast 5%; linf
38%; mono 5%)
Hem 3.33
Hg 8.6
Hto 26.0
VCM 78.2
HCM 25.8
CHCM 33.0
Plaq 145.000

Glicose 53
Ur 17
Creat 0,5
Ca 8,3
TGO 33
TGP 10
Na 137
Cl110

Anlise do lquor (24/08/08)

Antes da centrifugao: cor avermelhada
Depois da centrifugao: lmpido
Glicose 40mg%
Protenas 117mg%
Cloreto 140mEq/l
Hematimetria 3040/mm3
Leucometria 1187/mm3 (89%neut; 11%linf)

Bacterioscopia

Vrios diplococos gram negativos

neisseriformes e vrios polimorfonucleares.

Gasometria Arterial (24/06/2008)

pH 7.43
PCO2 16,5
PO2 147
Bicarbonato 15,1
BE -12,6

Cultura do lquor

Neisseria meningitidis

Hemocultura

Neisseria meningitidis

24/08/08

Durante a noite, a criana evoluiu com

choque. Gemente, taquicrdica e taquipnica.

Tratado, com HV, furosemida,

dobutamina e manitol.
Evoluiu bem, sendo suspenso amina
vasoativa dia 26/08 e admitida na DIP no
mesmo dia.

HC (26/08/08)

Leuc 15.7 (seg 30% ; bast 7%; linf 50%; mono

12%, eos 1%)
Hem 2,98
Hg 7.7
Hto 23.1
VCM 77.6
HCM 26.0
CHCM 33.5
Plaq 117.000
PCR 28,5

HC (29/08/08)
Leuc 16.400 (seg 62% ; bast 1%; linf 25%;
mono 8%, eos 4%)
Hem 3.11
Hg 7.95
Hto 23.6
VCM 76
HCM 25.6
CHCM 33.7
Plaq 271.000
PCR 14,2

31/08/08

a criana apresentou crise convulsiva parcial,

com movimentos tnicos de mo direita que
evoluram para todo dimdio.

Fenitona, Fenobarbital e Manitol

Manuteno Fenobarbital
Solicitado parecer para Neurocirurgia

TC crnio sem alteraes (sem filme)

01/09/08
Completou 7 dias de tratamento com
ceftriaxone 100mg/kg.
Com a queda do PCR de 28,5(26/08) para
14,2(29/08) foi suspenso o antibitico

02/09/08

Alta Hospitalar, em boas condies clnicas,

com fenobarbital de manuteno.

02/09/08
noite, retorna ao PS do HRAS, pois ao chegar
em casa, a criana apresentou pico febril de
38oC, associado a choro irritado.
Realizado HC, Puno lombar
Solicitado TC de crnio com e sem contraste e
reiniciado ceftriaxone.

HC (02/09/08)
Leuc 19.800 (seg
53% ; bast 3%; linf
41%; mono 2%, eos
1%)
Hem 3.41
Hg 8.41
Hto 25.7
VCM 75.4
HCM 24.6
CHCM 32.7
Plaq 982.000
VHS 60
PCR 6,28

Glicose 86
Ur 19
Creat 0.4
TGO 45
TGP 38
Na 135
K 5.4
Cl 102

Anlise liqurica (02/09/08)

Glicose 29mg%
Protenas 97mg%
Cloreto 117mEq/l
Hematimetria 700/mm3
Leucometria 305/mm3 (PMN 85%; MN15% )
Bacterioscopia negativa
Pesquisa de Ag negativa

TC contrastado (03/09/08)
Espessamento e realce
menngeo na regio frontal,
compatvel com meningite.
Aumento do espao
liqurico na regiao frontal,
provavelmente relacionado
hidrocefalia externa
benigna da infncia.

Criana evoluiu assintomtica, com timo

estado geral, porm mantendo 1 a 2 picos
febris de at 38oC.
HC (06/09/08)
Leuc 22.300 (seg 75% ; bast 02%; linf 21%;
mono 1%, eos 0%)
Hem 3.29
Hg 8.6
Hto 24.8
VCM 75.4
HCM 26.1
CHCM 34.6
Plaq 1.009.000
PCR 14.8

HC (08/09/08)
Leuc 14.800 (seg 57% ; bast 2%; linf 40%;
mono 2%, eos 0%)
Hem 3.04
Hg 8.0
Hto 22.8
VCM 75
HCM 26.4
CHCM 35.2
Plaq 831.000
PCR 9.6

Anlise do lquor (08/09/08)

Aspecto lmpido
Glicose 30mg%
Protenas 89mg%
Cloreto 122mEq/l
Hematimetria Zero/mm3
Leucometria 50/mm3 (26%PMN; 74%Mono)

09/09/08

Acreditando-se num quadro residual, apenas

inflamatrio, foi suspenso o ceftriaxone (D15)
e prescrito prednisolona

10/09/09
Criana evolui afebril no perodo, mantendo
timo estado geral, programada alta para
amanh.
Retorno neurologia peditrica para avaliar
anticonvulsivante (fenobarbital)

Meningite

definida
como
inflamao/infeco
aguda
das
membranas que revestem o SNC;
Causas dependem de idade, condies
do hospedeiro e epidemiologia;
Vrus > bactrias > fungos > ricktsias >
micoplasmas;
Infeco difusa (meningite, encefalite) ou
focal (abscesso)

No Brasil, at 1999, as meningites

bacterianas
agudas
de
causa
determinada tinham como agentes mais
comuns Haemophilus influenzae (20,3%),
Neisseria
meningitidis
(20,2%)
e
Streptococcus pneumoniae (11,6%)
Aps a introduo da vacina contra H.
influenzae tipo B, a incidncia de
meningite
por
esse
agente
caiu
drasticamente
A taxa de letalidade bastante varivel
no mundo. Alguns autores descrevem
taxas de 5% a 40%, dependendo da

Fatores de risco: baixa idade, colonizao

recente, contato ntimo com portadores,
aglomerao, pobreza, raa negra, sexo
masculino, possivelmente ausncia de
aleitamento materno para lactentes de 2-5
meses de idade;

Modo
de
transmisso:
Contato
interpessoal a partir de gotculas ou
secrees do trato respiratrio;

Recm-nascido e lactente at 2 meses

Gram-negativas entricas
E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis

S. agalactie (estreptococo do grupo B)

L. monocytogenes

2 meses at os 5 anos
Neisseria meningitidis; Haemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae

Alteraes das defesas do hospedeiro

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria
monocytogenes

SANGUE

PATGENO

CONTIGUIDADE

SNC PLEXO CORIDE

ESPAO SUBARACNIDE

REAO PR-INFLAMATRIA
ATIVAO DE CLULAS
*Astrcitos
*Cls. Encoteliais
*Cls. Gliais
*Cls. ependimrias

Citocinas:
*FNT- alfa
DISTRBIO NA FUNO ENDOTELIAL *IL 1, 6, 8, 10
*xido ntrico
NA MICROVASCULATURA
*Prostaglandinas
*Metaloproteinase
*Fator ativador de macrfagos

ALTERAO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFLICA

PRODUTOS PROTEOLTICOS + RADICAIS LIVRES

MENINGISMO
CONFUSO
HIPOGLICORRAQUIA

FEBRE
CEFALIA

TROMBOXANO
FATOR DE ATIVAO PLAQUETRIA
SINTOMAS FOCAIS
CONVULSO
PERDA DE CONSCINCIA

TROMBOSE DE VEIAS MENNGEAS

VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E
ENCEFALOPATIA QUMICA EDEMA CEREBRAL PARNQUIMA
OBSTRUO DO FLUXO DE LCR
+
HIC

DANO NEURONAL

PARALISIA
PERDA COGNITIVA
SEQUELAS
COMA

Manifestaes Clnicas

Variam de acordo com a idade do

paciente;
Normalmente, a meningite bacteriana,
precedida por vrios dias de sintomas do
trato respiratrio superior ou
gastrointestinais, seguidos por sinais
inespecficos de infeco do SNC.
Pode ter incio sbito, com rpida
progresso para choque, coagulao
intravascular disseminada, reduo do
nvel de conscincia e morte (24 h).

Manifestaes Clnicas

Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos

exclusive)

Febre, irritabilidade, agitao, sonolncia,

torpor

Grito menngeo, recusa alimentar,

hipoatividade

Vmitos; convulses; abaulamento de

fontanela

Raramente sinais de irritao menngea

Manifestaes Clnicas

Pr-escolares (2 a 6 anos) at adultos

Incio sbito
Febre; cefalia intensa; nuseas; vmitos
Rigidez de nuca e Sinais de irritao
menngea
Rash petequial

N. menigitidis 40% a 60%

Rebaixamento do nvel de conscincia/coma

Convulses; paralisia do VII par; oftalmoplegia

Manifestaes Clnicas

Sinais de irritao menngea

Kernig

Brudzinski

Diagnstico

Anlise do LCR;
Hemograma;
Hemocultura;
Exames radiolgicos;
PCR
Deteco de antgenos bacterianos
(aglutinao de partculas de ltex)

Diagnstico
confirmado por anlise do LCR em todos
casos suspeitos:
microorganismos na
colorao
Gram
e
cultura,
uma
pleocitose neutroflica, nvel de protena
elevado e concentrao de glicose
reduzida

Observar diretamente o lquor( presso e

aspecto)
Turvo: celularidade
Xantocromia:
hemorragia
intracraniana,
ictercia, [ ] de protenas

Diagnstico

Diagnstico

Repetir lquor aps 48h em:

Todos RN;
Falta de melhora clnica em 24-48h aps incio
da ATB;
Febre prolongada ou reaparecimento da febre;
Meningite por pneumococos resistentes ou
Enterococos;
Imunossuprimidos

Contra-indicaes para a puno lombar:

Absolutas instabilidade hemodinmica,
infeco cutnea no local da puno,
trombocitopenia abaixo de 10.000/mm3
Relativas suspeita de HIC,

Antibitico

Corticide

Medidas de suporte: Internao, Controle

da
hidratao,
Drogas
vasoativas,
Presso arterial, Volume urinrio, Peso da
criana, Controle da convulso
e
Avaliaes neurolgicas repetidas

Idade
02m

Etiologia + provvel
E. coli,, Strepto agalactiae (B),
Listeria monocitogenes

2m a 12a Meningococo

Imunodepres
so

ATB
Cefotaxima+Ampicili
na p/ Listeria
Ampi + Genta

H influenzae
Pneumococo

Ceftriaxone/Cefotaxi
ma
Vancomicina*

Pseudomonas, S. aureus,
Stafilococos coagulase
Salmonella, Listeria, fungos

- Ceftazidime +
ampicilina+
vancomicina*

Derivao ou Pneumococo, stafilococos

trauma

- Ceftazidime +
vancomicina*

Cefalosporina de 3. gerao (ceftriaxona e

cefotaxima): excelente penetrao no SNC e
boa cobertura para os patgenos mais comuns
(meningococo e pneumococo)

Cloranfenicol para alrgicos

Vancomicina:
adicionada
para
cobrir
pneumococo resistente a cefalosporina de 3.
gerao
Ampicilina:
amplia
cobertura
para
L.
monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN,
>50a, imunocomprometidos)

Sulfametoxazol+trimetoprim para alrgicos

Corticoterapia

Uso controverso
Benfico em meningites causadas por H.
Influenzae e em menor incidncia no
pneumococo .
Atenua inflamao no espao
subaracnide e edema vasognico
(previne mas no reverte danos no SNC)
PIC
Associada a menor ocorrncia de perda
auditiva severa e seqela neurolgica a
longo prazo

Corticoterapia

Falha na antibioticoterapia
Vancomicina e aminoglicosdeos (reduz
penetrao no SNC)

Benefcio se iniciado antes ou juntamente com a

primeira dose de antibitico

Dexametasona:
Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou
0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias

PESSOAS COM
INDICAO

H. influenzae

N. meningitidis

Todos os contactantes domiciliares (pelo

menos 4h por 5 7 dias antes da
admisso), inclusive adultos, se

Exposio direta a secreo do caso

ndice nos 7 dias que antecederam
a doena

*Criana imunocomprometida residir no

domiclio
*Pelo menos 1 contato <4a com vacinao
incompleta
*criana imunocomprometida, desde que
seja >4a e vacinao completa

Profissionais
de
sade
que
realizaram
procedimentos
entrando em contato direto com
secreo
Babs que tiveram contato durante
os 7 dias anteriores doena

*enfermagem / cuidadores do contato

desde que existam pelo menos 2 casos nos
ltimos 60 dias
DROGA
RECOMENDADA

Rifampicina 20mg/Kg (mximo de 600mg)

VO 1x/dia por 4 dias
Menores de 1 ms: 10mg/Kg

Rifampicina 10mg/Kg, VO,

1x/dia por 2 dias (<1ms
5mg/Kg) Ou
Ceftriaxona 125mg (<15a) ou
250mg (>15a) IM, dose nica

Complicaes

Convulses so comuns
4dias aps diagntico, ou incio tardio =
maior associao com sequelas neurolgicas
Convulses focais tm pior progntico

Efuso subdural
Um tero dos pacientes com meningite
bacteriana, maior associao com H.
influenzae e S. pneumoniae
Assintomtico e resoluo espontnea, sem
sequelas neurolgicas permanentes na
maioria dos casos

Complicaes

Empiema subdural
Incomum, menos de 2% dos casos
Febre prolongada e irritabilidade
Tratamento: drenagem cirrgica

Abscesso cerebral incomum

Febre persistente pode estar relacionada a
infeces nosocomiais, como a relacionada a
cateter venoso
Suspeitar de febre medicamentosa aps
excluso de outras causas: -lactmicos e
anticonvulsivantes

Complicaes

Exames de imagem do crnio com CT ou

RM deve ser realizado em caso de:
Obnubilao prolongada
Crises convulsivas persistentes por mais de 72
horas aps o incio do tratamento
Irritabilidade excessiva persistente
ndices liquricos anormais persistentes
Sinais neurolgicos focais
Recm nascidos

Atraso no incio de tratamento de mais de

3 - 6h (a partir da admisso) associado
a maior risco de morte e maior ndice de
complicaes

Mortalidade aps o perodo neonatal:18% (taxas mais altas na meningite

pneumoccica). Seqelas intensas no
desenvolvimento neurolgico (10-20%),
seqelas sutis (50%).

Bacterial Meningitis in Children, CHVEZ-BUENO

et al; Pediatric Clinics os North America (2005)
Raymund R Razonable, MD., Michael R
Keating,
MD.,Meningitis(2007).
http://www.emedicine.com/med/TOPIC2613.HT
M
Meningites em geral cap. 520:1-9. in: Guia de
vigilncia epidemiolgica Ministrio da
Sade
Figueira,F. Meningite in Pediatria IMIP, 3
edio,2004