AGUA Y ELECTRLITOS, DESEQUILIBRIO

HIDRICO, INICO Y ACIDO BSICO

Ral Luna Lugo

Pediatra 6to semestre

Homeostasis
La

homeostasis es la capacidad del

humano de controlar su ambiente
interno. El trmino desequilibrio
hidroelectroltico es una condicin que
podra definirse como la prdida de la
homeostasis del agua, la osmolaridad, el
componente acido- bsico y los iones
especficos del cuerpo humano.

EL AGUA ES VIDA
El

componente ms abundante del

cuerpo humano es el agua. En el RN
pretrmino ocupa hasta 80% de su peso
corporal, en el RN a trmino 70%; en el
preescolar y escolar 65% y cerca del
60% en los adolescentes.

Composicion de los liquidos del

organismo

 El

agua ingerida se absorbe en 90% en el

tracto gastrointestinal por difusin pasiva. En
el espacio intravascular se mantiene en
intercambio constante por efecto de la presin
hidrosttica y la presin onctica
En el compartimiento intracelular y
extracelular, el intercambio est basado en la
smosis (equilibrio de Donnan), dirigindose
los lquidos de los sitios de menor
concentracin a los ms concentrados.

Cuando los lquidos llegan al capilar glomerular en la

parte ascendente del asa de Henle, se aprecian
mecanismos especiales que favorecen la salida de
Na+ y Cl, disminuyendo su osmolaridad, mientras
que la parte descendente se hace ms permeable a
estos iones, favoreciendo su entrada y aumentando
la osmolaridad para formar el llamado mecanismo
renal de contracorriente que provee tonicidad y
osmolaridad a la orina.

Mecanismos reguladores
hormona

antidiurtica (HAD): sintetizada en

los nucleos paraventricular y supraoptico.
Aumenta la permeabilidad tubular al agua.
Renina: Sintetizada por el complejo
yuxtaglomerular. Escinde el angiotensinogeno
hepatico en Angiotensina 1
Aldosterona: Corteza suprarrenal.
Reabsorcion de sodio y excrecion de potasio.
La angiotensina promueve su secrecion

Perdidas de agua
El

50% del agua ingerida se elimina en forma

de orina, formando el gasto urinario que
normalmente vara de 0.5 a 2 mL/kg/h. a
travs de la piel se elimina 31% de los lquidos
ingeridos; por la ventilacin pulmonar 10% y
por las heces 6%, determinando las llamadas
prdidas insensibles, pueden aumentar si se
presenta fiebre, taquipnea y diaforesis,o verse
restringidas si se obtienen ingresos lquidos
extras a los orales o parenterales, como
sucede cuando se administran soluciones
parenterales.

Componentes de los liquidos

Aniones +
Sodio
Potasio
Magnesio
Calcio

Cationes
Cloro
Bicarbonato
Sulfatos
fostatos
Acidos org
Proteinas

la suma de los cationes es igual a la de los aniones,

existiendo entre ambas un equilibrio permanente en
condiciones normales ;estos datos indican la
importancia que tiene la dosificacin de estos
elementos en miliequivalentes (mEq) y no en
miligramos para poder valorar las condiciones
fisiolgicas en un caso dado.
La suma de los cationes medibles (Na+,K + y Ca2+)
es normalmente mayor que la de los aniones medibles
(Bicarbonato y Cl); la diferencia entre ellos se conoce
como brecha aninica o anion gap y demuestra los
aniones residuales o no medibles (fosfatos, sulfatos y
cidos orgnicos) y que normalmente varan de 8 a 16
mEq/L

 Anion

gap: (Na+) (HCO3+Cl )

La elevacin del anion gap sugiere una fuerte
formacin de cidos y dificultad para generar
suficiente bicarbonato.
un mEq es el peso atmico de una sustancia
dividida entre su valencia; el sodio tiene una
valencia de 1 y su peso atmico es de 23; por
lo tanto 23 g de sodio constituyen un
equivalente qumicamente hablando.

la milsima parte de un mol lo constituye un milimol, y

por lo tanto una solucin molar est constituida por el
peso molecular de una sustancia diluida en un litro de
agua
La ltima medida de importancia en el equilibrio
hidroelectroltico est dada por la transferencia de
agua entre los compartimentos intracelular y
extracelular que se produce en respuesta a gradientes
osmolares. La osmolaridad se define como el nmero
de miliosmoles de soluto por kilogramo de agua. Un
miliosmol es igual a un milimol de soluto.

La osmolaridad de los espacios intracelular y

extracelular refleja las cantidades y los tipos
diferentes de solutos dentro de cada
compartimiento.
El sodio, la glucosa y la urea son algunas de
las sustancias disueltas en los lquidos
corporales que favorecen el paso de los
mismos a travs de las membranas
semipermeables del cuerpo humano,
dirigindose de las zonas de mayor a las de
menor concentracin de electrlitos, por
efecto de esta fuerza osmtica.

 La

fuerza que permite el paso de

lquidos a uno u otro lado de una
membrana semipermeable es la
producida por las protenas plasmticas
y se conoce como presin onctica.
El plasma sanguneo tiene una
osmolaridad de 285295 mOsm/L, y
puede medirse con un osmmetro o
calcularse mediante la siguiente frmula:

Osmolaridad del plasma

Correccin del sodio

por

cada 100 mg/dL de glucemia por arriba de

las cifras normales, el sodio srico se diluye
de 2 a 3 mEq/L y que por cada 30 mg/dL de
urea por arriba de las cifras normales, el sodio
srico se diluye de 3 a 4 mEq/L,por lo que
cuando se presenta hiperglucemia o
hiperuricemia se debe realizar la correccin
del sodio srico informado a valores reales.

Ejemplo

glucosa 500 mg/dL, urea de 65 mg/dL y

sodio srico de 130 mEq/L, el sodio real
es de 141 mEq/L ya que la glucemia se
pasa 4 tantos de lo normal y la urea se
pasa un tanto de lo normal

 Por

lo tanto, el clculo real sera: la

suma del sodio srico informado mas 8
mEq/L aportados por la hiperglucemia,
mas 3 mEq/L aportados por la
hiperuricemia, dando el sodio real de
141 mEq/L y por lo tanto la osmolaridad
srica es:

el valor real muestra un estado

hiperosmolar, mientras que la
determinacin no corregida nos da cifras
normales de osmolaridad y su manejo
sera completamente diferente, segn el
caso.

DESHIDRATACIN
La

deshidratacin es un sndrome que en

nuestro medio generalmente es condicionado
por el vmito, la diarrea y en otras ocasiones
como parte de padecimientos graves como
sepsis, bronconeumona, sarampin, etc.
Asimismo, existen otras condiciones
metablicas patolgicas que implican prdidas
exageradas de lquidos como diabetes
mellitus, intoxicaciones, estenosis de ploro, o
cualquier otra causa de consuncin orgnica

 El

cuadro clnico de la deshidratacin por

diarrea est constituido por los antecedentes
obtenidos en el interrogatorio, pues
generalmente se trata de nios pequeos que
han presentado en horas o das anteriores
numerosas evacuaciones lquidas, vmitos,
fiebre y anorexia, a los que se ha privado de
alimento y aun de lquidos por sus familiares.

Primer grado
Primer grado o leve, cuando el paciente
pierde del 3 al 5% de su peso corporal; se
detecta por la presencia de hipotensin en la
fontanela anterior en el RN y el lactante menor,
en los nios mayores hay llanto sin lgrimas,
mucosas orales secas y prdida de la
turgencia de la piel, formando el llamado signo
del lienzo hmedo.
Este grado de deshidratacin requiere un
aporte de 100 a 110 mL/kg/d de soluciones i.v.
para su correccin.

Segundo grado
Se

habla de deshidratacin de segundo

grado o modera- da cuando se pierde
del 5 al 10% del peso corporal y en ella
se agrega, a los signos de
deshidratacin de primer grado,
alteraciones como el enoftalmos e
hipotermia distal, requirindose para
esos casos de 150 a 180 mL/kg/da de
lquidos para su correccin.

Tercer grado

En la deshidratacin de tercer grado o severa se

pierde hasta 15% del peso corporal y, adems de los
signos anteriores, se presentan ya alteraciones de la
microcirculacin visibles por la piel marmrea, el
llenado capilar lento (mayor de 3 seg), oliguria,
hipotensin arterial, disminucin de la presin venosa
central, taquicardia compensatoria y somnolencia.
En estos casos se requiere una restitucin de lquidos
con infusin en bolos a razn de 20-60 mL/kg/dosis a
pasar en una hora y posterior a su estabilizacin,
lquidos a dosis de 200 mL/kg/da.

El manejo de soporte continuo se har con base a la

reposicin de las perdidas insensibles (400 a 600
mL/m2SC), ms sus requerimientos bsicos (1 500 a
2 000 mL/m2SC/da), ms las llamadas perdidas
actuales que van a estar dadas por la medicin de las
evacuaciones diarreicas, vmitos, perdidas
cuantificables por sondas de Levin o Foley que
conforman los egresos por turno sustentados en la
hoja de enfermera y que conocemos como balance
de lquidos. Dentro del mismo es importante la toma
diaria del peso corporal en ayunas.

Sodio
catin

ms importante del lquido extracelular

Tiene accin sobre el mantenimiento y
distribucin del volumen y la osmolaridad del
lquido extracelular.
se absorbe principalmente en el yeyuno por
transporte activo, y su excrecin es a travs de
la orina, sudor y heces, est regulada por la
presin hidrosttica y onctica de los capilares
peritubulares del rin, los niveles circulantes de
aldosterona y otras hormonas adrenocorticales,
as como la tasa de secrecin tubular de
hidrogeniones y potasio.

Isosodica isotonica
Cuando

hay una deshidratacin en que la

prdida de lquidos y sodio es equiparable, se
presenta una deshidratacin isonatrmica o
isotnica, alteracin frecuente en casos de
prdidas intestinales agudas como en
diarreas, fstulas intestinales, vmitos,
aspiracin intestinal por sondas o estados de
deshidratacin por ayuno cuando las prdidas
no son muy extremas.
El sodio srico en estos casos se encuentra
entre 135145 mEq/L y la osmolaridad vara
entre 285295 mOsm/L.

Hiposodica hipotonica
Cuando

la prdida de sodio es mayor a la de

lquidos, se presenta una deshidratacin
hiponatrmica o hipotnica, lo que es
frecuente en el nio desnutrido normalmente
hemodiluido,que se hidrata con soluciones a
altos volmenes y con escasos o nulos
electrlitos; tambin se presenta en aquellos
estados en que ocurren grandes prdidas de
sal como en la hiperplasia adrenal congnita,
la fibrosis qustica del pncreas, las nefritis
perdedoras de sal

Hipotnica hiposodica

puede presentarse en casos de diarrea de evolucin

prolongada e incluso como complicacin
posquirrgica de ileostomas o cecostomas.
El sodio srico se encuentra en estos casos por
debajo de 135 mEq/L y, en los casos con signologa,
es frecuente encontrarlo por debajo de 120 mEq/L y la
osmolaridad menor de 285 mOsm/L. Dependiendo de
la velocidad con que se establezca la hiponatremia,
las alteraciones pueden ir desde anorexia, apata,
nauseas y vmitos leves, hasta cefalea, confusin
mental, delirio y convulsiones.
Los requerimientos de sodio variarn de 12 a 20
mEq/kg/da o podrn calcularse mediante la frmula:

Deshidratacin hipernatremica

Cuando se produce una prdida excesiva de agua en

relacin con los electrlitos, se produce una
deshidratacin hipernatrmica, la cual sucede
habitualmente en los pacientes eutrficos que cursan
con una gastroenteritis importante, o en aquellos
nios que son hidratados oralmente con soluciones
electrolticas desequilibradas o mal indicadas.
En estos casos el sodio srico se encuentra por arriba
de 145 mEq/L produciendo manifestaciones como piel
pastosa y sin elasticidad, inquietud, irritabilidad,
hiporreflexia osteo- tendinosa, sed intensa, fiebre y
oliguria por contraccin del lquido intracelular

Potasio
Catin

intracelular ms abundante
sus requerimientos varan de 1 a 3 mEq/kg/da
en los productos pretrmino, 2 mEq/kg/da en el
RN, 4 mEq/kg/da en los lactantes y
preescolares eutrficos y 6 mEq/kg/da en el
desnutrido.
Para mantener el balance de potasio plasmtico
se puede eliminar a travs de las heces, el
sudor, el rin a nivel del tbulo distal y, cuando
se requiere, reabsorberse en el tbulo proximal.

hipopotasemia
Carencia en su aporte,como en la
desnutricin o cuando se administran
soluciones parenterales bajas en potasio.
Por aumento en las prdidas a travs del tubo
digestivo, como en las diarreas, vmitos,
aspiracin de lquido intestinal, etc.
Por accin iatrognica con el uso de
corticoesteroides,tia- cidas, manitol, teofilina,
carbencilina, anfotericina B, etc.
Por prdidas excesivas a travs de la piel
como en las quemaduras.

 Clnicamente

se manifiesta por debilidad

muscular, fatiga, pulso dbil, distensin
abdominal, arritmias, taquicardia ventricular,
alteraciones similares a la intoxicacin
digitlica. Los estudios paraclnicos muestran
cifras menores a 3.5 mEq/L de potasio srico
y el ECG seala aplanamiento de la onda
T,disminucin del QRS,depresin del
segmento ST y prolongacin del intervalo
QT.

TRATAMIENTO
El

tratamiento depende de la correccin

de la causa primaria y la reposicin del
potasio por va oral con alimentos ricos
en este Ion como son las papas, ctricos,
pltanos, etc. o la administracin
parenteral de potasio, calculando la
dosis mediante la frmula ya referida de
electrolito ideal, menos electrolito
real por 0.6 por kilogramo de peso.

La forma de administrarlo depender de la gravedad del

caso y la signologa pudiendo agregarse a las
soluciones basales del da o en bolo directo en 1 hora
recordando que debe tenerse la certeza de la
permeabilidad de una va venosa gruesa y que la
solucin no sobrepase su concentracin del 4% que
quiere decir no mas de 4 mEq de potasio en 100 mL de
solucin ya que puede provocar lesin endotelial severa.
Cuando hay sobrecarga o retencin de potasio, se
presenta la hiperpotasemia, que clnicamente se
manifiesta por parestesias de extremidades, disminucin
de la sensibilidad profunda y arritmias cardiacas como
bloqueo auriculoventricular, fibrilacin ventricular y
asistolia.

 El

ECG muestra ondas T altas y acuminadas,

QRS alargado con profundidad de la onda S,
aplanamiento de la onda P y prolongacin del
intervalo PR. En el plasma se encuentran cifras
de potasio por arriba de 5 mEq/L en los casos
leves y hasta 9 mEq/L en los graves

Tratamiento

El tratamiento consiste en disminuir el aporte de potasio exgeno

o endgeno. Cuando la hiperpotasemia es importante los
medicamentos que contrarrestan sus efectos cardiaco son el
gluconato de calcio (20 mg/kg/dosis en bolo a pasar en 5 min
pudindose repetir dos veces) y el bicarbonato de sodio (1 a 2
mEq/kg/dosis en infusin intravenosa a pasar en 20 min.
Solucin polarizante reduce las concentraciones sricas de
potasio preparndose con 1 a 2 g/kg de glucosa e insulina 0.3
U/g de glucosa en infusin para dos horas.
En los casos severos aparte de estas aplicaciones se sugiere
iniciar de inmediato la dilisis peritoneal o hemodilisis si se
cuenta con ella.

Calcio

El 99% de este ion se encuentra en el hueso. El calcio

srico normal es de 10 mg/dL (5mEq/L) y est unido a
las protenas plasmticas en 40%, el resto est en forma
libre o no ionizada.
El calcio libre es necesario en la coagulacin sangunea,
para la contraccin normal del msculo esqueltico y
cardiaco, y para la funcin nerviosa.El 30 al 80% del
calcio ingerido se absorbe por transporte activo en el
intestino delgado. Su absorcin es facilitada por la
vitamina D, la lactosa y las protenas; y es inhibida por la
presencia de fosfatos y oxalatos, ya que al unirse al
calcio forman sales insolubles no absorbibles.
El metabolismo de este ion est controlado por la
parathormona,la calcitonina, los glucocorticoides
adrenales y la hormona de crecimiento.

Hipocalcemia Causas

parathormona (hipoparatiroidismo,hipomagnesemia,hipocalcemia
neonatal,quemaduras,sepsis,pancreatitis,
tiroidectoma, paratiroidectoma, uso de cimetidina,
cisplatino)
vitamina D (insuficiencia renal, deficiencia de vitamina
D en la dieta, hepatopata, rabdiomilisis, uso de
difenilhidantona,fenobarbital y aminoglucsidos)
quelacin (hiperfosfatemia iatrognica o por
quimioterapia,embolia grasa, cncer, uso de
medicamentos como citrato, heparina, teofilina,
diurticos de asa, glucocorticoides, etc.

Sintomatologa
La

determinacin de niveles menores de 8

mg/dL se denomina hipocalcemia y se
manifiesta por hipertona muscular y
tendinosa, por aumento de la irritabilidad
neuromuscular de acuerdo con el grado de
deplecin,llegndose a presentar teta- nia,
que se caracteriza por la presencia de
fasciculaciones, contracciones tnicas
musculares, parestesias,espasmo carpopedal,
signo de Chvostek y Trousseau y espasmo
laringotraqueal.

Pruebas
El

ECG muestra bradicardia sinusal,

alargamiento del QT a expensas del
segmento ST. El manejo de estos casos
consiste en administrar gluconato de calcio al
10% (cada mL contiene 100 mg de calcio) a
dosis de 100 a 200 mg/kg/dosis como
tratamiento de correccin, seguido de dosis de
100 mg/kg/da como terapia de mantenimiento
hasta su recuperacin clnica, laboratorial y
electrocardiogrfica.

hipercalcemia

La hipercalcemia es una entidad rara, cuyas causas

frecuentemente son la inmovilizacin prolongada por
fracturas, la osteoporosis primaria, a absorcin
exagerada de calcio por enfermedades como el
feocromocitoma, la sarcoidosis, la intoxicacin por
vitamina A o D, etc.
Clnicamente se manifiesta por poliuria, polidipsia,
en ocasiones anorexia, nauseas, vmitos y
constipacin intestinal. El laboratorio informa de un
calcio srico por arriba de 10 mg/dL y el ECG muestra
un QT acortado y aplanamiento de la onda T. En
forma tarda pueden presentarse depsitos de calcio
en los pulmones, riones, corazn, etc.

Tratamiento
El

manejo de la hipercalcemia estriba en

corregir la causa primaria y favorecer la
calciuresis, en casos crnicos los
glucocorticoides son seguros para inhibir
la actividad osteoclstica y la absorcin
del calcio en el intestino.

Cloro
Los

cloruros constituyen los aniones

plasmticos ms abundantes, contando
con cifras entre 100105 mEq/L en el
plasma humano.
La va de eliminacin principal es el
rin, siguiendo los mismos
mecanismos que para el sodio.

Cloro
Los

cloruros permiten la deteccin de una

cantidad anormal de aniones y cationes no
detectables, a travs de la conocida brecha
aninica ya que sta se aprecia aumentada
cuando hay dao renal por incremento en la
concentracin de fosfatos y sulfatos, en la
cetoacidosis diabtica, en la acidosis lctica,
en el coma hiperosmolar no cetsico y en las
alteraciones por aminocidos no detectables o
identificables, por aplicacin de grandes
cantidades de penicilina,carbencilina,alcohol
et- lico, metanol y salicilatos.

Su disminucin se presenta en el
sndrome nefrtico, la ingestin de litio y
en el mieloma. Tambin permite la
deteccin de errores de laboratorio,
como en las falsas hipernatremias y
valores bajos de bicarbonato.

Magnesio

Este catin se encuentra predominante en los huesos

(60%)
sus niveles sricos normales son de 1.5 a 1.8 mEq/L.
Se obtiene de la ingesta de vegetales verdes,se
absorbe en el tracto gastrointestinal por un
mecanismo similar al del calcio
un tercio de l se encuentra unido a las protenas y al
bicarbonato; dos tercios se encuentran en forma
inica.
Se elimina a travs del rin y tiene una importante
funcin catalizadora sobre diversos sistemas
enzimticos intracelulares y participa en la conduccin
neuromuscular.

Hipomagnesemia causas
Su

deficiencia se presenta por descuido en el

aporte de la nutricin parenteral, en
desnutridos crnicos, empleo de laxantes;
fstulas y resecciones intestinales, nefritis,
nefrocalcinosis, uso de diurticos,
quimioteraputicos, alcohol, anfotericina B,
derivacin cardiopulmonar
Sus manifestaciones clnicas son difciles de
diferenciar de las causadas por hipocalcemia
manifestadas bsicamente por irritabilidad
neuromuscular y en el ECG depresin del
segmento ST y la onda T invertida.

 Esta

alteracin se corrige
adecuadamente con pequeas dosis de
sulfato de magnesio al 10% ya que sus
requerimien- tos diarios son escasos;
0.3 a 0.4 mEq/kg/da.

hipermagnesemia

Est condicionada por la presencia de cetoacidosis

diabtica o insuficiencia suprarrenal crnica.
Se manifiesta por hiporreflexia miottica, debilidad
muscular, estado de coma, bradicardia, extrasstoles,
hipotensin y paro cardiaco.
El ECG muestra un intervalo PR aumentado,
segmento QT amplio y ondas T altas.
El manejo de eleccin de esta alteracin es la dilisis
peritoneal o hemodilisis y el uso de medidas de
soporte vital.

Bibliografa

Gracias