Antipsicticos y Estabilizadores del Estado de nimo

DRA. LAURA ZRATE

ANTIPSICTICOS
qu es la psicosis?

Indicaciones para uso de AP

T. Psicticos y del Estado de nimo

Esquizofrenia

T. Neurolgicos y Psicticos
Secundarios

Demencia (?)

T. Esquizoafectivo

Delirium

T. Delirante

T. Psictico secundario

T. Bipolar

T. Desarrollo Neurolgico con

sntomas psicticos o
agresividad

Depresin Psictica

Sndrome de Tourette
Nusea y Vmito

PSICOSIS: Prdida de contacto con la realidad

Mente o alma
Condicin anormal o alteracin

Incapacidad para distinguir

entre creencias y/o
percepciones falsas o
verdaderas

Sndrome de diversas etiologas

Dx de Exclusin

ALUCINACIONES: Percepcin sin objeto que

aparece como real. No pueden ser controladas
voluntariamente. Ocurren en estado de alerta.

DELIRIOS: Un delirio es una creencia

inquebrantable en algo falso. Estas creencias
irracionales desafan el razonamiento normal, y
se mantienen firmes incluso cuando hay pruebas
irrefutables en su contra.

CINCO DOMINIOS QUE DEFINEN PSICOSIS DSM-5

1) Delirios
2) Alucinaciones
3) Pensamiento Desorganizado
(discurso)
4) Conducta motora severamente
desorganizada (incluye
catatonia)
5) Sntomas Negativos

VAS DOPAMINRGICAS
VIA

CUERPOS

PROYECCIONE

CELULARE

FUNCIONES

IMPLICACIONES
CLNICAS

Substancia
estriata Nigra

Caudado y
Putamen

Movimiento

Sntomas
Extrapiramidales
Distona,
Disquinesia Tarda

Meso

ATV y
lmbica Substancia
Nigra

Accumbens,
Amgdala,
Tubrculo
olfatorio

Emociones,
Memoria,
Afecto

Sntomas Positivos

rea
cortical Tegmental

Corteza
Prefrontal

Pensamiento Bloqueo empeora

Volicin,
sntomas negativos

Nigro
l

Meso

Dimensiones sintomticas y circuitos cerebrales afectados

hipotticamente
Corteza Mesocortical/
prefrontal

Mesolmbico
Sntomas
Positivos

Sntomas
Negativos

Nucleus accumbens
Circuitos de recompensa

Sntomas
Afectivos
Stnomas
Agresividad

Sntomas
Cognitivos

Corteza Prefrontal
Ventromedial

Corteza Prefrontal
Dorsolateral
Corteza
Orbitofrontal

Amgdala

Stahl. Stahls Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013. Cambridge University Press, New York
PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013

Las vas dopaminrgicas se proyectan desde los centros de

neurotransmisin hacia el Estriado, Corteza Prefrontal, Tlamo, e
Hipotlamo
CPFDL

Estriado
Tlamo
Ncleo
AccumbensCPFVM
Substantia Nigra

Hipotlamo

Tegmentu Hipfisis
m
DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex;
VMPFC, ventromedial prefrontal cortex

Hiptesis mesolmbica
D

ALTA

Hiperactividad mesolmbica = exceso de

dopamina

DA, dopamine; D, dopaminergic

Sntomas
Positivos

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VA MESOLMBICA
SNTOMAS
POSITIVOS
Alucinaciones
Ideas delirantes
Desorganizacin de la
conducta
Desorganizacin del
pensamiento
Alteracin del
pensamiento
abstracto

Hipoactividad D2 Mesocortical

D2

Sntomas
Cognitivos

Sntomas
Negativos

D, dopaminergic

Hipoactividad Mesocortical =
Sntomas negativos, cognitivos
y afectivos
de la esquizofrenia

Sntomas
Afectivos

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PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013

VA
MESOCORTICAL
Sintomatologa
Negativa
Disminucin de la
expresin
emocional
Abulia
Alogia
Anhedonia
Asocialidad

HIPOACTIVIDAD
VA
MESOCORTICAL

VA
TUBEROINFUNDIBULAR
HIPERPROLACTINEMIA
Amenorrea
Galactorrea
Disminucin de la libido
Ginecomastia

VA
NIGROESTRIATAL
SNTOMAS
EXTRAPIRAMIDALES
Pseudo parkinsonismo:
Temblor
Rigidez
Bradicinesia
Distona
Acatisia

SEP agudos
Mximo

APT de alta potencia

HPD

Mnimo

RISPERIDONA
OLANZAPINA
PALIPERIDONA
(DOSIS-DEPENDIENTE)

Psuedoparkinsonismo

CLOZAPINA
ZIPRASIDONA
QUETIAPINA
ARIPIPRAZOL

Distona
Acatisia
Disquinesia tarda

16

16

Ocupacin de Receptores D2 y Respuesta

Sintomtica

Ocupacin de
Receptores
D2 y
Respuesta
Sintomtica

La hiptesis de la hipofuncin de NMDA-Glutamato

puede explicar sntomas cognitivos y psicticos
Implica disfuncin de los receptores de NMDA en la corteza prefrontal,
especialmente para la disfuncin cognitiva de la esquizofrenia
Los antagonistas de NMDA (como la ketamina y PCP) exacerban los
sntomas psicticos y el deterioro cognitivo en pacientes con
esquizofrenia
Los antagonistas de NMDA tambin inducen estos sntomas en
voluntarios sanos
Los antipsicticos atpicos comparten una propiedad comn de
aumento de las respuestas evocadas por NMDA en las clulas
piramidales de la corteza prefrontal, lo que implica la facilitacin de la
transmisin mediada por el receptor NMDA

El Modelo PCP-Ketamina de la Esquizofrenia

Sugiere que la Ketamina bloquea receptores NMDA
NMDA

GABA
GABA
interneurona

Neurona
Glutamato

Neurona
Glutamato
NMDA
receptor

Ketamine
GABA
interneurona
Glutamato

PCP, phencyclidine; NMDA, N-methyl-d-aspartate; GABA, gamma aminobutyric acid

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Glutametrgicos puede causar

hiperactivacin mesolmbica
1.
1. Neurona
Neurona
Glutamatergica
Glutamatergica
actividad
actividad
normal
normal
5.
5. Resulta
Resulta en
en
hiperactivid
hiperactivid
ad
ad neurona
neurona
mesolmbica
mesolmbica

2.Receptores
2.Receptores
NMDA
NMDA
hipoactivos
hipoactivos
3.
3. Neurona
Neurona
GABA
GABA
disfuncional
disfuncional
4. Neurona
Glutamatrgic
a Hiperactiva

NMDA, N-metil-d-aspartato;
GABA, cido gamma aminobutrico
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GLUTAMATO, SEROTONINA ACCIN

ANTIPSICTICA
Hipotticamente hay una hiperactivacin de glutamato en la corteza
prefrontal durante psicosis y mana.
Estas neuronas se proyectan al rea tegmental ventral y llevan a las
neuronas DA que se localizan ah a un estado de hiperactividad
La serotonina regula a las neuronas glutamatrgicas mediante los
receptores 5-HT2A
El bloqueo de los receptores 5-HT2A de las neuronas prefrontales
glutamatrgicas puede reducir la hiperactividad y conducir a la
normalizacin de la DA, lo que a su vez disminuira mania y psicosis.

Farmacocintica de los Antipsicticos

Se absorben rpidamente
La mayora son metabolizados
por el sistema CYP450 heptico
T1/2 alrededor de 20h excepto:
Ziprasidona, quetiapina,
aripiprazol

Se requiere ajuste de dosis en

insuficiencia renal y heptica

NEUROLPTICOS
TRMINO UTILIZADO PARA ANTIPSICTICOS TPICOS (DE PRIMERA
GENERACIN) POR SU HABILIDAD DE PRODUCIR

NEUROLEPSIS

RETARDO PSICOMOTOR
CONTROL EMOCIONAL
INDIFERENCIA AFECTIVA

Clase/Nombre comercial
Fenotiazinas

Antipsicticos Tpicos
Genrico

Dosis (promedio; PO, qd)

Largactil
Sparine
Vesprin
Piperidinas

Clorpromazina
Promazina
Triflupromazina

100-1000 mg
25-1000 mg
20-150 mg

Melleril
Serentil
Quide
Piperazinas

Tioridazina
Mesoridazina
Piperacetazina

30-800 mg
20-200 mg
20-160 mg

Trifluoperazina
Flufenzina
Perfenazina
Acetofenazina
Proclorperazina

2-60 mg
5-40 mg
2-60 mg
40-80 mg
15-125 mg

Thiothixeno
Clorprothixeno

6-60 mg
10-600 mg

Loxapina

20-250 mg

Haloperidol

3-50 mg

Alifticas

Stelazine
Prolixin
Trilafon
Tindal
Compazine
Tioxantenos
Navane
Taractan
Dibenzoxapinas
Loxitane
Butirofenonas
Haldol

25

25

ANTIPSICTICOS TPICOS
BAJA POTENCIA

ALTA POTENCIA

Haloperidol
Clorpromazina

Flufenazina

EFECTOS COLATERALES:
Tioridazina

Trifluoperazina

Distona aguda
Efectos secundarios parkinsonianos (EPS)
Acatisia
Discinesia tarda
Sedacin, hipotensin ortosttica, prolongacin del intervalo
QTc, anticolinrgicos, menor umbral de convulsiones, aumento
de la prolactina

ANTIPSICTICOS ATPICOS
Risperidona

EFECTOS SECUNDARIOS

Olanzapina

Sedacin

Quetiapina

Hiperglicemia, DM2

Aripiprazol

Anticolinrgicos

Clozapina

Menos hiperprolactinemia

Ziprasidona

QTc prolongado

Asenapina

EPS menor

Paliperidona

Dislipidemia

Qu hace a un antipsictico atpico?

-Antagonismo receptores D2
-Antagonismo receptores
5HT2A

5HT2A

D2

GLUTAMATO, SEROTONINA ACCIN

ANTIPSICTICA
Hipotticamente hay una hiperactivacin de glutamato en la corteza
prefrontal durante psicosis y mana.
Estas neuronas se proyectan al rea tegmental ventral y llevan a las
neuronas DA que se localizan ah a un estado de hiperactividad
La serotonina regula a las neuronas glutamatrgicas mediante los
receptores 5-HT2A
El bloqueo de los receptores 5-HT2A de las neuronas prefrontales
glutamatrgicas puede reducir la hiperactividad y conducir a la
normalizacin de la DA, lo que a su vez disminuira mania y psicosis.

Qu accin predomina?
D2
ANTAGONISMO
5-HT2A
ANTAGONISMO
D2
5-HT2A

Depende de la regin del cerebro

D, dopaminergic; 5-HT, serotonergic
Stahl. Stahls Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013. Cambridge University Press, New York

PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013

Antipsicticos Atpicos
Clase/Nombre Comercial

Genrico

Dosis (promedio; PO, qd)

Clozapina

100-900 mg

Risperidona
Paliperidona

2-10 mg
3-12 mg

Olanzapina

5-20 mg

Quetiapina

75-750 mg

Ziprasidona

40-160 mg

Aripiprazol

10-30 mg

Dibenzodiazepinas
Clozaril, Leponex
Benzisoxazol
Risperdal
Invega
Tienobenzodiazepinas
Zyprexa
Dibenzotiazepinas
Seroquel
Benzisotiazoles
Geodon
Quinolinonas
Abilify

Janicak

37

37

Sitios de unin adicionales ide Effects

Boca seca

Sedacin
Ganancia
ponderal

D, dopaminergic; 5-HT, serotonergic; H, histaminergic; M,

muscarinic; , alpha-adrenergic;
SRI, serotonin reuptake inhibitors; NRI, noradrenaline reuptake
inhibitor

Stahl. Stahls Essential Psychopharmacology, 4th edition. 2013. Cambridge University Press, New York

PHEM/PSY/0813/0001 Aug 2013

Antipsicticos Atpicos:
Perfil de Efectos Adversos
EPS*

HPDL

CLOZ

RISP

OLZ

QTP

ZIP

ARIP

+++

0/+

0/+

0/+

Peso/
Endocrinos

+++

++

+++

++

0/+

0/+

++

Anticolinrgico

+++

0/+

+/++

0/+

0/+

0/+

Hematolgicos

+++

Cardiovascular

0/+

++

Prolactina

++

0/+

+++

0/+

0/+

0/+

+++

Sedacin

+++

+/++

++

++

Neurolgicos

*A dosis apropiadas;

0 = ninguno;

+ = leve;

++ = moderado;

PALI
+

+++ = severo

39

AP Atpicos y Complicaciones
Metablicas
Frmaco

Ganancia Ponderal

Riesgo de
Diabetes

Empeoramiento
P. Lpidos

Clozapina

+++

Olanzapina

+++

Risperidona

++

Quetiapina

++

Aripiprazol

+/-

Ziprasidona

+/-

+ = efecto aumentado; - = sin efecto; D = resultados discrepantes.

40

40

Efectos Anticolinrgicos
Se presentan con
ms frecuencia en:
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
AP Tpicos de baja
potencia
41

41

Hematolgicos
Agranulocitosis inducida por Clozapina
Manejo
Suspender frmaco
Aislamiento; medidas de soporte
GSCF (filgastrim)

42

42

Cardiovascular
Relacionado tanto con
efectos alfa1
adrenrgicos como
efectos muscarnicos
Hipotensin
Taquicardia

Miocarditis
Potencial de Arritmias
para todos los
antipsicticos
43

43

Intervalo QT
Tiempo entre el inicio de la
despolarizacin y la
repolarizacin
Afectado por dieta, consumo
de alcohol, hora del da, FC
Corregido para FC = QTc
Normal: H 440mseg,
M 450mseg
44

44

Consecuencias Potenciales de la Prolongacin del

Intervalo QTc
QTc prolongado
Raramente

Torsade de pointes arritmia

(sncope)

Raramente

Fibrilacin Ventricular
(muerte sbita)
Royal College of Psychiatrists. 1997.
45

45

Estabilizadores del Estado de

nimo
Litio, Anticonvulsivos, Antipsicticos

------

---------------

Stahl, S. (2008). Essential Psychopharmacology (3rd ed), p. 457.

-------

-------

Stahl, S. (2008). Essential Psychopharmacology (3rd ed), p. 459.

Opciones teraputicas en el TB
Litio* (A, M)
Anticonvulsivos
Valproato* (A)
Lamotrigina* (M)
Carbamazepina (A)
Oxcarbazepina*
Topiramato
Gabapentina

Antispiscticos
Tpicos
Farmacolgicos/Somticos
Antidepresivos; OLZ/FLU* (D)
Quetiapina* (D)
Terapia Electroconvulsiva

Antipsicticos
Atpicos

Posibles tx:

Olanzapina* (A, M)

Terapia lumnica
EMT
ENV
Deprivacin de Sueo

Psicoterapia
Terapia Cognitivo Conductual Terapia Familiar/Pareja
Terapia Interpersonal
Terapia de Grupo

Clozapina
Risperidona* (A)
Quetiapina* (A)
Ziprasidona* (A)
Aripiprazol* (A)

* Aprobados por FDA49

49

Estabilizadores del Estado de nimo

Stahl, S. (2008). Essential Psychopharmacology, p. 669.

Frmacos tratamiento de mana, mana mixta e hipomana

aprobados por la FDA
Frmaco

Dosis

Efectos secundarios

Aripiprazol

15-30mg/da

SEP, somnolencia

Asenapina

10mg/12h SL

SEP, GP, somnolencia, mareo

Olanazapina

10-20mg/da

SEP, GP, mareos, boca seca, GI, Dislipidemia, HPRL

Quetiapina

400-800mg/da

SEP, GP, fatiga, boca seca, GI, Dislipidemia

Risperidona

1-6mg/da o
25mg/14d IM

SEP, GI, HPRL

Ziprasidona

80-120mg/da

SEP, somnolencia, GI, mareo, QT prolongado, HPRL

Carbamazepina

200-800mg/12h

Mareo, somnolencia, Agranulocitosis, rash, StenvensJohnson

Valproato

DI 750mg/da
25mg/kg/da(NS
85-125g/ml)GI

(NS 85-125g/ml)GI, mareos. Hepatotxico,

trombocitopenia, teratognico

Mecansimo de Accin del Litio

Tiene efectos diversos pero el mecanismo teraputico es

desconocido
Candidatos
Incremento liberacin de 5-HT
Inhibicin de Segundos Mensajeros

Efecto del litio en IP3 (inositol trifosfato)

y Sistema de segundos mensajeros DAG
(diacilglicerol)
Mediante la inhibicin del reciclado de los
substratos de Inositol puede causar deplecin
de PIP2 (fosfatidilinositol-4,5-bifosfato) y por lo
tanto reducir la liberacin de IP3 y DAG.
Meltzer, H. (2011). In Langes Basic & Clinical Pharmacology, p. 515.

MANTENIMIENTO
Eficacia vs
aceptabilidad