INTOXICAO POR

DEPRESSORES DO SNC
Toxicologia Clnica 1 Semestre de 2009
Letcia Soares

ETANOL

Uma das substncias psicoativas mais

consumidas pela sociedade

Desde a dcada de 50 a OMS admitiu como

problema mdico.

Criao dos Alcolicos Annimos: 1935 por dois

alcoolistas quando os EUA proibiu a produo,
venda ou transporte de bebidas causadoras de
intoxicao

Cintica

Hidrossolvel, rapidamente absorvido no

estmago (20%) e ID (80%)
Pode ser absorvido pela aspirao do seu vapor

A absoro rpida no incio e declina

posteriormente mesmo com alta cc. no
estmago

Presena de alimentos no estmago retarda a

absoro, no ID independente e rpida

Cintica

A Cmx plasmtica atingida entre 30 e 90 minutos

aps a ingesto.

Distribui-se rapidamente, com nveis nos tecidos

semelhantes ao nveis plasmticos

Se difunde rpido na membrana hemato-enceflica

Sangue > crebro > rins > pulmo > corao > paredes
intestinais > musc. Estriado > fgado > >ossos e tecido
adiposo

Cintica

Cerca de 90 a 98% metabolizado no fgado

atravs da oxidao, com cintica de ordem
zero (constante ao longo do tempo e
independente da conc. plasmtica)

Quantidade oxidada proporcional ao peso

corpreo e ao peso do fgado: adulto metaboliza
cerca de 7 a 10 g de lcool por hora.

Principal via a lcool desidrogenase

Cintica

Deficincia na aldedo desidrogenase provoca

efeitos adversos

Uso crnico aumenta a atividade da AID

eliminando o lcool mais rapidamente

Toxicodinmica

Aumenta a inibio sinptica mediada pelo

GABA e aumento do fluxo de ons cloreto na
membrana dos neurnios.

Doses elevadas de lcool aumentam

diretamente a permeabilidade ao cloreto.

Uso crnico indica reduo do GABA no crebro

Outros mecanismos de ao esto em estudo

Toxicidade Aguda

Sedao, diminuio da ansiedade, fala

pastosa, ataxia, diminuio da capacidade de
julgamento, desinibe o comportamento.

Em baixa dose aparente estimulao do SNC,

mecanismos inibitrios de controle fazem que
outras reas tenham suas atividades
desinibidas.

As alteraes dependem da dose ingerida, do

metabolismo, peso corporal, tolerncia e
sensibilidade.

Toxicidade Aguda

Clnica: comportamento mal-adaptativo, rubor facial,

ataxia, falta de ateno, deficincia na memria de curta
durao

A concentrao plasmtica necessria para no

confundir os sintomas com outra patologia, mas difcil
na prtica.

Pode ser estimada pela concentrao do ar expirado,

tcnica dos bafmetros, no ar expirado a conc. equivale
a 0,05% da presente no sangue

Toxicidade Aguda relao nvel

plasmtico e efeitos

1,0g/l prejudica a coordenao motora

voluntria
2,0g/l atinge o controle motor e emocional do
SNC, perda do autocontrole, agressividade
3,0g/l confuso mental
4,0g/l pode causar coma e at a morte por
depresso respiratria.

Obs: 1,0 a 1,5g/l geralmente j intoxicao aguda

Tratamento

Quando no h perda da conscincia basta esperar

Se estiver agitado pode administrar cautelosamente um
sedativo BZD contra-indicado.
Lavagem gstrica
Glicose IV aps administrao de tiamina (consumida no
metabolismo da glicose depleo encefalopatia)
Monitoramento dos sinais vitais e medidas de suporte
Casos graves pode proceder com hemodilise pois
hidrossolvel

Toxicidade Crnica

Elevao do VCM devido deficincia de cido flico,

podendo levar anemia megaloblstica.

lceras e gastrite, pancreatite m absoro, diabetes,

esteatose heptica, hepatite alcolica e cirrose.

Associado ao cncer hepatocelular e do TGI.

Neuropatia perifrica por deteriorao dos nervos dos

membros superiores e inferiores.

Alteraes cognitivas: memria, ateno, demncia

Miocardiopatia: elevao da PA, do colesterol, AVC, IAM

Sndrome alcolica fetal

Toxicidade Crnica

Sndrome alcolica fetal: abortos espontneos, RN de

baixo peso, malformaes faciais, lbio leporino, retardo
mental

Abstinncia

Se inicia algumas horas aps a ingesto e dura de 5 a 7

dias

Incio: tremores, ansiedade, insnia, desconforto do TGI

Agrava: agitao, irritabilidade, sudorese, febre,

taquicardia, elevao da PA, nusea e vmito

Evolui: confuso, desorientao, delrio, alucinao,

convulses e coma

Tratamento da Abstinncia

ISRS: diminui a preferncia e o consumo de lcool em

animais experimentais.

Dissulfiram: inibe a ao da AID, o acmulo de

acetaldedo provoca os efeitos indesejveis de nusea,
vmito, mal-estar.

Naltrexona: antagonista opiide, bloqueia o efeito

euforizante, diminui o desejo e as recadas.

Acamprosato: agonista GABArgico e antagonista do

glutamato (excitatrio) diminui o desejo e a
hiperatividade

INTOXICAO POR
BENZODIAZEPNICOS E
BARBITRICOS

SEDATIVOS - HIPNTICOS

Drogas utilizadas para incentivar o sono ou produzir

sedao com diminuio da ansiedade.

Sedativos (ansiolticos):
Diminuem a ansiedade, exerce efeito calmante com
pouco ou nenhum efeito sobre as funes motoras ou
mentais, com grau de depresso do SNC mnimo.

Hipnticos:
Produzem sonolncia, estimulam o incio e a
manuteno do sono, com depresso mais profunda do
SNC.

BARBITRICOS

At 1960 eram os sedativos hipnticos mais utilizados.

So profundos depressores do SNC, inclusive do Centro

Respiratrio.

Possuem menor janela teraputica que os BZD.

Maior ao a produo de sedao, hipnose ou

anestesia atravs da depresso do SNC

CLASSIFICAO

So classificados de acordo com a durao de seus

efeitos

O aumento do nmero de carbonos aumenta a

lipossolubilidade e consequentemente aumenta a
toxicidade.

TOXICOCINTICA

ABSORO
DISTRIBUIO
BIOTRANSFORMAO
EXCREO

ABSORO

Principalmente no intestino delgado

Absoro muito rpida para o sangue.

DISTRIBUIO

Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipdico

Ligao protica varivel: 5 a 88%
Nveis de circulao fetal comparvel ao plasma
materno

BIOTRANSFORMAO

Biotransfomao: Sistema microssomal heptico

Seus metablitos geralmente so inativos

No completa nos de ao longa

EXCREO

Principalmente renal

Dependente do pH, alcalinizao da urina favorece a

ionizao de vrios derivados barbitricos, dificultando a
reabsoro tubular

TOXICODINMICA

Facilitam a ao inibitria do GABA no SNC, parecem

aumentar a durao da abertura dos canais cloreto.

Em altas concentraes podem ser GABAmimticos,

ativando diretamente os canais cloreto.

So menos seletivos, deprimem tambm aes de

neurotransmissores excitatrios, por isso so menos
seguros (depressores do SNC mais profundos)

INTOXICAO

Fenobarbital: dose letal estimada 1,5 g, podendo

chegar a 16 g com o desenvolvimento de tolerncia

Concentrao txica srica: 4 a 90g/ml

Concentrao srica letal: 4 a 120 g/ml

Intoxicao Manifestaes Clnicas

SNP: Depresso Seletiva ganglionar, diminui a excitao

nicotnica levando hipotenso

Sistema Respiratrio: Depresso do impulso

respiratrio, de mecanismos responsveis pelo ritmo
respiratrio.

Intoxicao Manifestaes Clnicas

Sistema Cardiovascular: doses teraputicas afetam

pouco a PA e FC
- Doses elevadas diminuem a contrao do miocrdio
e deprimem a musculatura dos vasos

Sistema Digestivo: Diminuem o tnus da musculatura do

TGI, retardando seu esvaziamento

Intoxicao Manifestaes Clnicas

Leve: sonolncia, ataxia, confuso mental, linguagem

incompreensvel, alteraes visuais subjetivas

Moderada: sono profundo ou torpor, com pouca manifestao

espontnea

Grave: pupilas normais, miticas ou midriticas;

frequentemente se alternam miose-midrase; reflexo luz
preservado ou pupilas fixas; sinais vitais so instveis

Para os barbitricos uma dose 10 vezes maior que a

teraputica pode ser fatal se no tratar a tempo.

INTOXICAO AGUDA

Coma o principal sinal de intoxicao aguda por

barbitricos, mas necessrio o diagnstico laboratorial

Cerca de 6,5% dos casos apresentam leses na pele

caracterizadas por bolhas grandes triagem para
barbitricos

TOXICOLOGIA FETAL

Todos atravessam a barreira placentria porm o fluxo

sanguneo menor que para o crebro.

Possvel efeito teratognico nos 3 primeiros meses da

gravidez

No perodo pr-parto pode causar depresso respiratria,

sedao, defeitos de coagulao e abstinncia no neonato.

So detectveis no leite materno, principalmente os de ao

longa como fenobarbital e podem atuar no SNC do lactente.

TOLERNCIA

O uso em curtos intervalos de tempo acarreta tolerncia,

desenvolvendo resistncia aos efeitos hipnticos

No caso da presena contnua, o organismo se

acostuma e a incorpora em seu funcionamento. Assim,
responde cada vez com menor intensidade aos efeitos
da droga consumida, necessitando aumentar a dose
para obter os mesmos efeitos.

Tolerncia metablica: indutor enzimtico, resultando na

eliminao mais rpida, diminuindo o tempo de ao
teraputica

O aumento de doses muito elevadas aumenta o risco de

morte sbita por overdose

DEPENDNCIA

Se desenvolve aps o uso contnuo por 1 ou 2 meses

A droga utilizada em quantidades e freqncias

elevadas, o organismo estabelece um novo equilbrio
em seu funcionamento e adaptando-se droga de tal
forma que, na sua falta, funciona mal.

A dependncia caracterizada por um impulso forte de

se administrar a droga qual se habituou,gerando um
mal-estar intenso ("fissura"), na ausncia da mesma.

SNDROME DE ABSTINNCIA

Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de

drogas em usurios dependentes

Abstinncia aps retirada abrupta:

debilidade,
ansiedade,
alucinaes,
delrios,
convulses

OVERDOSE

Super dose ou dose excessiva.

Popularmente, esse termo utilizado para denominar a

exposio aguda doses excessivas de uma droga de
abuso,
pode provocar a falncia de rgos vitais como corao
e pulmes.

TRATAMENTO

No h antdoto para os barbitricos

Terapias de Suporte:

- Estabilizao e manuteno dos sinais vitais;

- Descontaminao doTGI, como barbitricos diminuem a
motilidade e o esvaziamento gstrico indicado LG e
emese para pacientes conscientes;

Aumento da eliminao:

doses de CA diminuem a meia vida srica do fenobarbital

(1g/Kg de peso);
Alcalinizao urinria aumenta de 5 a 10 x a velocidade
de excreo do fenobarbital

Hemodilise em casos mais graves

BENZODIAZEPNICOS
Esto entre os frmacos mais prescritos em todo mudo
desde a introduo do clordiazepxido em 1960
Inovao:
O tratamento medicamentoso dos transtornos de
ansiedade e distrbio do sono era feito por drogas de
ao cumulativa e txica ou at capazes de induzir forte
tolerncia e abstinncia:
- Brometos anos 30,
- Barbitricos incio dos anos 50

Hipnticos / Sedativos

Ansiolticos

Estazolam (Noctal)
Flunitrazepam (Rohypnol)
Flurazepam (Dalmadorm)
Midazolam (Dormonid)
Nitrazepam (Sonebom)
Triazolam (Halcion)

Alprazolam (Apraz, Frontal)

Bromazepam (Lexotam)
Clobazam (Frisium)
Clordiazepxido (Psicosedin)

CLASSIFICAO
So classificados de acordo de acordo com sua meiavida plasmtica:
-

Longa durao: diazepam, 60 horas

Mdia durao: alprazolam, 20 horas
Curta durao: midazolam, at 6 horas

www.medstudents.com

EFEITOS FARMACOTERAPUTICOS

Reduo da ansiedade
Reduo da agressividade
Sedao
Induo do sono (manuteno)
Reduo do tnus muscular
Efeito anticonvulsivante

TOXICOCINTICA

ABSORO
DISTRIBUIO
BIOTRANSFORMAO
EXCREO

ABSORO

Bem absorvidos pelo TGI

So altamente lipossolveis, proporcionando uma

absoro completa e rpida

Cmx varia de 0,7 a 2,5 horas

Pode ser influenciada por alimentos

DISTRIBUIO

So bem distribudos pelos tecidos e possuem

lipossolubilidade suficiente para atingir o crebro

Alta ligao com as protenas plasmticas (98 a 85%)

A redistribuio a partir do crebro se inicia para os

tecidos de elevada perfuso, como msculo esqueltico
e depois tecido adiposo.

BIOTRANSFORMAO

Metabolismo heptico depurao:

Reao de Fase I: oxidao microssomal

Reao de Fase II: conjugao com o cido glicurnico

para formar glicurondeos que so excretados na urina

BIOTRANSFORMAO

Muitos metablitos de Fase I so ativos e com meia-vida

maior do que a droga original, podendo resultar em
depresso indesejvel do SNC como sedao diurna.
Ex: diazepam, clorazepato e clordiazepxido.

Drogas de longa durao podem causar efeito

cumulativo com o uso de doses mltiplas, como sono
excessivo.

EXCREO

Os metablitos hidrossolveis so excretados

principalmente pelo rim, cerca de 2% eliminado
inalterado na urina

TOXICODINMICA

Ligam-se a componentes moleculares do receptor GABA

no SNC, que atua como canal de cloreto, aumentando a
ligao do NT GABA ao seu stio de ao,

Potencializam a inibio GABArgica, resultando em

diminuio da taxa de deflagrao de neurnios.

No ativam diretamente ou abrem os canais de cloreto,

por isso, so mais seguros

TOXICODINMICA

Sistema Cardiovascular: Pacientes com doena

cardiovascular pode ter aumento da sensibilidade
essas drogas.

Sistema Respiratrio: Pode exarcebar problemas

respiratrios em pacientes com doena pulmonar
crnica e apnia do sono.

TOXICOLOGIA

Muitos efeitos adversos das drogas desta classe

resultam da depresso das funes do SNC relacionada
com a dose.

A maioria dos casos graves de superdosagem envolvem

polifarmcia, que diminui a segurana dos BZD.

Idosos devem receber aproximadamente iguais a

metade quelas administradas a adultos jovens porque
so mais sensveis (efeito de confuso).

TOLERNCIA

Uso crnico desenvolve tolerncia, o efeito de sedao

o primeiro a atenuar e depois o ansioltico

Principalmente com uso prolongado de doses acima da

teraputica

No depende da induo enzimtica

Alterao do nmero ou da sensibilidade de receptores

BZD, modificaes no acoplamento de GABA ao seu
receptor

DEPENDNCIA

Dependncia fsica evidenciada em pacientes com

tratamento prolongado (> 6 meses), principalmente com
BZD de ao curta

Dependncia psquica tambm ocorre, embora tenham

baixo potencial de abuso

Abstinncia: disforia, ansiedade, agitao, insnia,

vertigem, anorexia, nusea, vmito, hiperreflexia e
convulses

INTOXICAO

So frmacos relativamente seguros.

Depresso respiratria e cardiovascular s ocorrem em

situaes especiais como injeo IV muito rpida ou
disfuno heptica.

Morte por overdose isolada rara, geralmente envolve

associao com outros depressores do SNC

Associao com barbitrico a mais severa pois tm efeito

aditivo
Pacientes devem ser informados do risco da ingesto de lcool

Benzodiazepnicos e a Gravidez

O uso desses medicamentos durante a gravidez podem

fazer com que o recm-nascido apresente sinais de
abstinncia.

Os benzodiazepnicos tambm podem ser passados

atravs do leite materno

INTOXICAO AGUDA

Sonolncia, letargia, sedao, ataxia, confuso mental,

dificuldade de fala, hiporreflexia e amnsia

Ritmo e frequncia cardaca, dimetro e reflexo pupilar

permanecem normais na ausncia de hipxia

Raramente h coma profundo e depresso grave do

SNC

Excitabilidade paradoxal: reaes de agitao,

ansiedade, nervosismo, hostilidade e agresso

INTOXICAO LEVE
Doses Baixas:
Pode produzir sonolncia, comprometimento do
discernimento e diminuio da capacidade motora.
Os BZD podem causar tambm amnesia antergrada
relacionada com a dose e comprometimento da funo
cognitiva.
As drogas de ao longa provocam efeito de ressaca
(elevada meia-vida).

INTOXICAO GRAVE

Doses altas: letargia ou estado de exausto

Em pacientes com doenas cardiovascular, respiratria ou

heptica o aumento da sensibilidade comum.

Dose letal: varia de acordo com o paciente e

circunstncias.

Se descobrir e tratar rpido raramente a evoluo

fatal, mesmo com ingesto de altas doses.

TRATAMENTO

Manuteno das vias respiratrias e dos sinais vitais

Descontaminao em caso de ingesto:

No induzir vmito (ao inicia em 30 minutos)

CA e catrtico para pacientes conscientes

LG para paciente inconsciente

Suporte:
Abstinncia: doses decrescentes de bzd de ao curta
Manter equilbrio hidroeletroltico
Hipotenso: fluidos endovenosos e vasopressores se
necessrio

ANTDOTO

Flumazenil: bloqueia a ao dos BZD

Antagonista competitivo, com alta afinidade pelo

receptor GABA

No antagoniza os efeitos de outros sedativos-hipticos,

do etanol, opiides ou anestsicos gerais sobre o SNC

Indicaes:

Intoxicaes graves em que se desconhece o agente

Intoxicaes graves por BZD

OBRIGADA