Clase Practica

SNC
Tema 6

Tono Muscular

Tono muscular.
Los msculos se palpan en reposo y el examinador
observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras
mueve el msculo correspondiente. Debe de buscar
anomalas en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez.
Movimientos involuntarios.
La inspeccin puede revelar distonias lentas, movimientos
coricos irregulares, contracciones rpidas mioclnicas,
tics o temblores.
Fuerza muscular.
La flexin, extensin y otros movimientos musculares se
examinan primero sin resistencia y luego realizando
resistencia el explorador. Este compara los msculos
correspondientes de cada lado.

Fuerza muscular.
La flexin, extensin y otros movimientos musculares se examinan primero
sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los
msculos correspondientes de cada lado

EXPLORACIN DEL SISTEMA

SENSITIVO.

EXPLORACIN DEL SISTEMA SENSITIVO.

Durante esta exploracin se ha de observar:
-La capacidad del paciente para percibir la
sensacin.
-Se han de comparar los dos lados del
cuerpo y las extremidades correspondientes.
-Se ha de comparar la sensibilidad de las
partes distal y proximal de cada extremidad
para cada forma de sensacin

Durante la exploracin sensitiva el paciente

mantendr los ojos cerrados. Los resultados de
esta exploracin dependen de la percepcin del
paciente y de la interpretacin de los estmulos.
Es importante recordar que es ms frecuente
que exista una hipoestesia que una anestesia
total.
Exploracin de las formas primarias de
sensibilidad.
Sensibilidad tctil superficial. Siente el
paciente el toque con un trozo de algodn? Es
la sensibilidad idntica en ambos segmentos
correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha
de investigar la sensibilidad en manos,
antebrazo, brazos, tronco, mslos, piernas y
pies en este orden, y despus en las zonas
perineal y perianal.
Se ha de comparar la sensibilidad en las partes
proximal y distal de cada extremidad.

-Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguir el mismo

procedimiento anterior, con una aguja.

-Sensibilidad trmica: siguiendo el mismo procedimiento, se

harn toques con tubos que contengan agua fra y caliente

-Sensibilidad vibratoria: se aplicar un diapasn sobre las

prominencias seas: mueca, codo, hombro, cadera, rodilla,
tobillo. Se observar la capacidad del paciente para sentir
cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad
contralateral en las porciones proximal y distal de las
extremidades. Exploracin de las o sensaciones o
sensibilidades corticales y discriminatorias.

Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones

sensitivas somticas complejas, que requieren ser
interpretadas por la corteza cerebral.

-Discriminacin de dos puntos: se tocarn simultneamente

varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes. El
paciente, con los ojos cerrados, deber indicar, cada vez que
se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La
distancia mnima para que el paciente pueda distinguir entre
uno y dos puntos vara segn las partes del cuerpo.

TAXIA ESTATICA (Romberg

simple)

Paciente colocado de pie, estticamente en

bipedestacin, con los pies juntos, para reducir el
elemento propioceptivo de la sustentacin, y los
brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le
mantiene con los ojos abiertos y luego se le
ordena cerrar los ojos para suprimir la
informacin visual. Al cerrar los ojos la prueba
elimina el receptor visual reduciendo la
informacin al SV y al propioceptivo. Duracin de
la prueba, como mnimo 1 minuto, pudindola
alargar a 3 minutos.
Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los
pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba
se considera positiva. Se ha de valorar si la cada
es rpida o lenta, hacia un lado o hacia ambos,
hacia adelante o hacia atrs.

TAXIA ESTATICA (Romberg

sensibilizado)

-Se puede hacer colocando al

paciente en la posicin de Mann: un
pie delante del otro y con los brazos
cruzados.

TAXIA DINAMICA
(CINERGIA)

Se exploran las
maniobras de
indice-indice,
indice-nariz,
talon-rodilla,
dedo-dedo,
diadococinesia y
la desviacion del
indice de barany

Con respecto al cerebelo es la forma ms

rpida y mejor para explorar la sinergia.
Tcnica: El paciente extiende su brazo, con
ojos cerrados, y manteniendo el brazo
extendido en posicin horizontal dirige el dedo
ndice a la punta de la nariz. Primero se hace
con una mano y luego con la otra. Hay quien
propone hacerlo primero con ojos abiertos y
luego con ojos cerrados para comparar ambas
situaciones. Se comienza hacindolo
lentamente y se ir repitiendo con mayor
rapidez.
Otra forma muy similar de realizar esta prueba
es con la tcnica denominada dedo-nariz, que
consiste en que el paciente vaya tocando
sucesivamente la punta de su nariz y el dedo
del examinador.

Resultados: la prueba es positiva si aparece

un temblor fino o intencional, astenia y falta
de puntera con el ndice, ya que la ataxia, la
hipermetra y las alteraciones de la
coordinacin indican la existencia de
lesiones cerebelosas ipsilaterales
Las dos pruebas anteriores exploran la
sinergia, que es la coordinacin motora del
cerebelo, y su alteracin es la asinergia
mostrando temblor fino o intencional,
astenia y falta de puntera con los ndices.
Exploran adems la metra que es el control
de la actividad muscular ejercido por el
cerebelo, su alteracin es la dismetra.

Exploracin de la
adiadococinesia

La adiadoconicensia es la capacidad para

realizar rpidamente movimientos alternativos.
Para su exploracin se indica al paciente que
efecte con rapidez movimientos alternativos,
como golpear sus rodillas con las palmas y el
dorso de las manos, con movimientos de
pronacin y supinacin.
Otra maniobra es indicar al paciente que vaya
tocando con la punta de los dedos la punta del
pulgar rpidamente y con los ojos cerrados.

Rebote.
La alteracin del rebote es indicativo
de lesin cerebelosa.

Se indica al paciente que extienda el

brazo con los ojos cerrados y el
examinador empuja hacia abajo y
hacia arriba la mano del paciente, al
dejar de hacer fuerza el examinador
la mano debe de volver a su posicin
de comienzo.

EXPLORACIN DE LOS
REFLEJOS

Al evaluar los reflejos se debe de tener

siempre relajada la parte del cuerpo que
se examina. Tambin es importante
aplicar en ambos lados la misma
intensidad de estmulo, as como emplear
el martillo de reflejos de forma adecuada.
Se comparar en ambos lados la rapidez
y la fuerza de contraccin evocadas por el
reflejo examinado

REFLEJOS
ODTEOTENDINOSOS

Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos

normales; disminuidos o abolidos en cualquier lesin
de unos de los elementos del arco reflejo, neurona
aferente, neurona eferente, mdula o el propio msculo
asimismo las lesiones suprasegmentarias. Aumentados
en lesiones crnicas de las vas corticomedulares sobre
todde los mismos.
Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus
aquleo (flexin y extensin del pie, rpida y continua):
tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en direccin
dorsal. Un clonus aquilo de la va piramidal.
Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente
sobre un tendn o una prominencia sea, provocando
el estiramiento repentino de ciertos msculos y la
contraccin eo que se extingue rpidamente es, en
muchas ocasiones, normal.

Superficiales, cutneos o
mucosos

El resto se examina rozando la piel con un objeto

romo como por ejemplo la punta de un depresor
lingual. El signo de Babinski es el ms importante
de los reflejos patolgicos y es uno de los signos
ms valiosos en neurologa. La provocacin del
mismo debe de hacerse con cuidado y ha de
interpretarse adecuadamente. La estimulacin del
pie de manera inadecuada puede provocar en el
paciente una reaccin voluntaria de los dedos del
pie, que puede confundirse con el signo de Babinski.
No existe signo negativo de Babinski y es por ello
incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor
terminologa ser referirse a un reflejo flexor o
extensor plantar.

EXPLORACIN DE LOS
PARES CRANEALES

Nervio olfatorio (I). Antes de investigar el

olfato, es conveniente asegurarse de que no existe

obstruccin de los conductos nasales. Con los ojos
cerrados el paciente deber identificar olores familiares,
como caf o tabaco, por cada fosa nasal por separado.

Nervio ptico (II).

La agudeza visual se estudia con

mapas de Snellen y con gravados
ordinarios. Si el paciente utiliza
lentes correctoras, el estudio se
efectuar con y sin gafas.

Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se

tapar un ojo y mirar la nariz del examinador. El examinador
desplazar su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando
por la periferia de cada cuadrante de visin lo ir desplazando
hacia el centro de la visin. El paciente deber indicar el
momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se
realizar para ambos ojos. Este mtodo permite detectar
trastornos de una forma aproximada. Si se desea una
informacin ms precisa, deben de utilizarse pruebas
perimtricas standard. Se investiga la extinciPara que la
exploracin sea completa, se impone un examen del fondo de
ojo. Esta incluir la observacin de las papilas pticas, de los
vasos y de la periferia de la retina. Si la exploracin resulta
difcil por ser pequeas las pupilas, el examinador debe
dilatarlas al concluir las dems pruebas neurolgicas. Un
oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible
papiledema u otras lesiones retinianas
La sospecha de cualquier patologa en este par exige consulta
con el oftalmlogo n visual desplazando los dedos
simultneamente a los lados opuestos de los campos visuales.

Nervios oculomotor,
pattico y abductor (III, IV
y VI).

Los reflejos pupilares a la luz se estudian

observando la contraccin pupilar en
respuesta a un estmulo luminoso dirigido a
cada ojo, lateralmente. Se observarn los

reflejos pupilares directo y consensual

Nervio trigmino (V).

Su parte sensitiva se examina comparando las

respuestas derechas e izquierdas a estmulos tctiles
en las regiones supraorbitales, infraorbitales y
mentonianas. Se ha de examinar adems el grado de
sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura
(objetos calientes y fros).
Su parte motora inerva los msculos de la masticacin;
en las lesiones paralticas unilaterales el paciente
permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia,
siendo incapaz de movilizar la mandbula del lado
paralizado. Se observar si existe desviacin del
maxilar cuando la boca est abierta. Cuando la
parlisis es bilateral la mandbula cae por su peso. Con
el tiempo se produce una atrofia de los msculos
maseteros y temporales.

Su parte motora inerva los msculos de la

masticacin; en las lesiones paralticas
unilaterales el paciente permite que se le
abra la boca sin ninguna resistencia,
siendo incapaz de movilizar la mandbula
del lado paralizado. Se observar si existe
desviacin del maxilar cuando la boca
est abierta. Cuando la parlisis es
bilateral la mandbula cae por su peso.
Con el tiempo se produce una atrofia de
los msculos maseteros y temporales.

-Jaw jerk, o reflejo masetrico, que es

sensitivo y motor. Un golpe en la snfisis
produce el cierre reflejo de la mandbula.
-Reflejo corneal: consiste en tocar con
un algodn la esclertica del ojo (no los
prpados o las pestaas); su ausencia
incida una lesin en la va aferente del V,
o en el arco eferente motor del VII. En
este captulo lo exponemos ms abajo al
tratar los reflejos superficiales.

-Reflejo corneal: consiste en tocar

con un algodn la esclertica del ojo
(no los prpados o las pestaas); su
ausencia incida una lesin en la va
aferente del V, o en el arco eferente
motor del VII. En este captulo lo
exponemos ms abajo al tratar los
reflejos superficiales

-Reflejo del estornudo: produccin

de estornudo al estimular la
pituitaria nasal; evala la funcin
sensitiva trigeminal.
-Reflejo nasal de Bechterew, la
aplicacin de un estimulo en la piel
de la nariz produce la contraccin de
los msculos faciales ipsilaterales

Nervio facial (VII).

Nervio estatoacstico
(VIII).

Nervios glosofaringeo y
vago (IX y X).

Nervios glosofaringeo y
vago (IX y X).

Estos dos pares se exploran conjuntamente.

La lesin motora del glosofarngeo produce un
pequeo descenso del arco palatino unilateral,
pero sin afectar a los movimientos voluntarios
del paladar. Las fibras sensitivas del
glosofarngeo interesan a la mucosa farngea y
paladar blando, as como a otras reas
adyacentes. La lesin sensitiva produce una
alteracin del reflejo farngeo y palatino. El
reflejo farngeo se estudia tocando cada lado de
la faringe con un depresor lingual. El reflejo
palatino se estudia tocando cada lado de la
membrana mucosa uvular. El lado examinado
debe de elevarse. La funcin autnoma se
evala al estudiar la funcin parotdea. El reflejo
salivar es provocado al colocar alimentos sobre
la lengua, de forma ms exacta se explora
mediante la sialometra.

Cuando la funcin del vago es normal, el paciente pude

tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas
vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La
parlisis de los msculos palatinos, la ausencia de reflejo
palatino ola asimetra palatina sugieren su lesin motora. La
parlisis bilateral produce una cada del paladar que aparece
como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede
moverse por la corriente de aire al respirar (fenmeno de
Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar
sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevacin
palatina.
Las parlisis larngeas se estudian ampliamente en el
correspondiente tema: Trastornos de la motilidad larngea.
Las funciones autnomas del vago se estudian durante el
examen fsico general.

Nervio espinal (XI).

Nervio espinal (XI).

Se examina la fuerza del msculo

trapecio, elevando el paciente los
hombros mientras el mdico con la
mano hace resistencia a la elevacin.
Se examina igualmente la fuerza del
ECM por el mismo mtodo, pero
haciendo girar la cabeza.

Nervio hipogloso (XII).

Se observa si hay alguna desviacin

lateral de la lengua cuando sta se
halla en protusin, y se observa si
existe atrofia y fasciculaciones.
La fuerza de la lengua se explora
pidiendo al paciente que la mueva de
lado a lado, haciendo fuerza contra
un depresor, hallndose la lengua en
protrusin.

PALPACIN Y
AUSCULTACIN
CAROTIDEA.
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR

Se aconseja realizar siempre la palpacin y la auscultacin

bilateral de la cartida comn
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR
La inspeccin y palpacin de los msculos en reposo
permite determinar su tamao, consistencia y una posible
atrofia. Para realizar una exploracin meticulosa se utiliza
un modelo standard que permite comprar las medidas en
las partes correspondientes de los msculos proximales de
los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las
diferentes formaciones musculares en busca de una
posible irritacin mecnica o miotnica.
La percusin lingual y de la eminencia tenar de la mano
puede revelar la existencia de una contraccin miotnica o
de una pobre relajacin. El explorador observar la
simetra de la postura y de los contornos musculares.

Se ha de examinar y comparar la
musculatura fina de la mano,
buscando fasciculaciones y finos
temblores de fibras musculares
individuales.
Las fasciculaciones estn presentes
a menudo cuando existe una
amiotrofia de origen motor inferior.