2

Pueden
dar
lugar
a
diagnsticos
errneos de hematuria, por lo que, para
confirmar el diagnstico, son necesarias
dos determinaciones del sedimento
urinario; las muestras correspondern a
la mitad de la miccin.

21/01/13

Hematuria - Dr.H.Martn

1. Segn el momento
de aparicin:

2. Segn la cantidad de
hemates por campo:

3. Segn la duracin:

 Alimentos : Remolacha y mora

Frmacos. Azatioprina,Metronidazol,
Antipaldicos. Sulfamidas , Rifampicina ,
Nitrofurantoina,Fenotiacidas , Porfirinas,
Anticoagulntes, L-Dopa y Metil dopa,
Cistostaticos, Ibuprofeno
Pigmentos endgenos o Mioglobina.
Hemoglobina. Bilirrubina.

12

13

 En nios y adultos jvenes son causas

frecuentes:
Uricosuria

Hipercalsuri
a

15

16

21/01/13

Hematuria - Dr.H.Martn

19

 Edad:
Nios: Glomrulonefritis y pelo
nefritis.
Antecedentes:
Litiasis.

 Dolor.
Traumas previos.
Infecciones recientes.
Antecedentes quirrgicos.
Hbitos:
Dieta y frmacos: Pseudo -hematuria.

Exploraciones
complementarias necesarias

Tratamiento generalidades

Tratamiento generalidades

Algoritmo para el
tratamiento

Algoritmo

 En pacientes con antecedentes familiares de:

Enfermedades renales
Enfermedades prostticas

Sern seguidas para detectar posibles

complicaciones.
Si no se detecta la causa no es necesario

continuar, solo s presentan sintomatologa o

pertenezcan a grupos de riesgo.

 Patolgica supera los

4mg/m2/hora (100
mg/m2/24 horas).
Formula para calcular
proteinuria:

PROTEINURIA TRANSITORIA
Se negativiza en mediciones
posteriores

 Causa ms frecuente de proteinuria

persistente en escolares y adolescentes
Asintomtica
Orina normal en decbito supino
Con la ereccin la eliminacin es 10
veces mayor
Puede ser constante u ocasional
No supera 1 g/m2/da

Hematuria
hipertensin
hipoalbuminemia
edema
alteraciones en
funcin renal

 Positiva durante 3 das consecutivos

>nivel1+ o Upr/UCr>0,2
La valoracin inicial de un nio con proteinuria
permanente se debe incluir:

Proteinuria Glomerular

Proteinuria Tubular

Cantidad

1 - >30g 24hrs

2 g/da

Tipo de
protenas

Selectiva albumina
No selectiva albumina y
otras de alto peso molecular
(inmunoglobulinas)

Protenas de BPG (b2microglobulina)

Albmina (40%)

Sg y sx
acompaantes

Hipertensin
Hematuria
edema
alteracin de la funcin
renal

Glucosuria
fosfaturia
perdida de bicarbonato
aminoaciduria

Causas
frecuentes

Gn proliferativa mesangial
Diabetes
Glomeruloesclerosis
segmentaria focal
Amiloidosis

Nefritis Tubulointersticial
Intoxicacion por metales
pesados
Necrosis Tobular Aguda
Enfermedad de Wilson

Definicion
1. Se define como el proceso infeccioso que afecta la
pelvis y el parnquima renal y que se refleja en un
cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar, fiebre
y bacteriuria.
2. Es una inflamacin bacteriana del rin con
destruccin del tejido renal y compromiso de la va
urinaria. (PUC)
3. Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del
rin casi siempre de origen ascendente, que con
frecuencia tambin abarca la pelvis renal.
( revistanefrologia.com )
4. La pielonefritis aguda es una afeccin urinaria que
compromete el parnquima y el sistema colector
renales, caracterizada clnicamente por signos
generales de infeccin aguda.

Tipos de pielonefritis
Pielonefritis Aguda

Pielonefritis Cronica

Es una inflamacin
predominantemente
intersticial con destruccin
del tejido renal y signos de
organizacin, con fibrosis,
retraccin, deformacin
pielocalicilar y depresiones
corticales irregulares

Destacan microfocos purulentos

o supurados, corticales o
medulares o en ambas, que
pueden extenderse al tejido de
la celda renal y desarrollar
abscesos perirrenales.
En autopsias la pielonefritis
aguda se observa asociada a
obstruccin de la va urinaria y
a pioemias.

clasificacion de pielonefritis
No complicada

Complicada

Proceso infeccioso que

ocurre en pacientes
sin alteraciones
anatomicas o
funcionales del
sistema urinario.

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.
5.

Alteraciones estruturales o
funcionales:
Litiasis, malformaciones
congenitas
Quistes , Neoplasias, Estenosis
Cateteres uretrales
Otras condiciones
Diabetes , IRC, neutropenia
Transplante, embarazo
Ancianos, ant de
inmunodepresion
Pielonefritis en hombres con
foco prostatico
P. recurrente.

Etiologia
Microorganismo implicados

Frecuencia

Infeccion ascendente
Escherichia Coli

80-90%

Proteus mirabilis

2-5% // produce ureasa que

desdobla la urea en amonio,
alcaliniza la orina y favorece la
precipitacin de sales de fosfato
amnico-magnsico (estruvita) y
fosfato clcico (apatita)
consiguiente aparicin de litiasis,
coraliforme.

Klebsiella

2-5%

Mycoplasma hominis

1%

Pseudomona

1%

Infeccion hematogena
Staphylococcus aureus

2-5%

Candida albicans

1-3%

Epidemiologia
Depende de la edad y sexo.
En los recin nacidos afecta al 1% y es entre los 2
a 4 veces ms frecuente en los nios menores de
2 aos y en los prematuros (a excepcin de los
nios circuncidados).
Despus infancia a hasta el inicio de la patologa
prosttica (hombres) , siendo unproblema
femenino.
Entre los 5-18 aos, un 5 a 6% presenta una
infeccin sintomtica. Aproximadamente entre un
20 a 40% de los nios con bacteriuria tienen
reflujo vesicoureteral.
La prevalencia de bacteriuria se incrementa con el
inicio de la actividad sexual y el embarazo.

 La incidencia en la edad adulta depende de

la edad, actividad sexual y mtodo
anticonceptivo empleado.
Entre un 40-50% de las mujeres presentarn
al menos una ITU a lo largo de su vida.
La bacteriuria es infrecuente en los varones,
hasta los 50 aos, excepto si se ha realizado
una exploracin instrumental de la va
urinaria.
infrecuente en los nios (0.04 a 0.14%) y se
incrementa con la existencia de alteraciones
neurolgicas y de la va urinaria.

 En las mujeres con actividad sexual el coito es un

factor patognico; la miccin post coital produce
cierta proteccin.
Los anticonceptivos como los diafragmas con
espermicidas la incrementan. Los tampones
contraceptivos, orales y el tipo de limpieza no
influyen en su prevalencia.
En los pacientes portadores de un trasplante renal la
presencia de una infeccin urinaria vara entre un
35-70% y son frecuentes en los primeros 3 meses de
trasplante, favorecido por alteraciones anatmicas
previas o secundarias a la intervencin quirrgica.
Fuente

fuente

fisiopatologia
Las vias urinarias con normalmente
esteriles gracias a una serie de
mecanismos de defensa, excepto la
porcion mas inferior de la uretra.
Existen 3 vias por las cuales los
individuos pueden presentar pielonefritis
1.Hematogena
2.Linfatica
3.ascendente

Hematogena
Es excepcional, aunque se debe sospechar
sistemticamente si al paciente se presenta una
nefritis intersticial hematgena.
La septicemia es con mayor frecuencia,
consecuencia en vez de causa, de la infeccin
urinaria.
Pacientes inmunocomprometidos

Linfatica
La disposicin anatmica de los
vasos linfticos permite, al menos
tericamente, el paso de bacterias
desde las vas urinarias bajas hacia
el rin y del colon hacia el rin
derecho.

Ascendente
Esta va es la ms frecuente y representa el
mecanismo mejor establecido.
La longitud de la uretra femenina, su estrecha
relacin con el introito vaginal, su proximidad con
el orificio anal y las propiedades de fijacin
bacteriana al urotelio, explican la mayor
prevalencia de este proceso entre mujeres
que en hombres.

Factores del huesped

Cuando las bacterias han colonizado el meato uretral, su

entrada se facilita por factores mecnicos, como obstruccin
del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral,
disfuncin vesical neurognica, relaciones sexuales, o la
presencia de una sonda uretral.

Otros factores relevantes son acidez de la orina,

hiperosmolaridad renal y la diabetes mellitus.

La prevalencia elevada en mujeres es presumiblemente por

su uretra corta. Adems, en el urotelio existen receptores
especficos denominados Gal 1-4 Gal b; Estos receptores son
ms abundantes en las clulas epiteliales de las mujeres con
infecciones de vas urinarias recurrentes y en los individuos
con ciertos grupos sanguneos como B, AB y Lewis, los cuales
carecen de sustancias que ocultan los receptores de E. coli.

 Las secreciones prostticas ofrecen proteccin a los hombres por

su efecto antibacteriano.
Anormalidades estructurales son factores de riesgo importantes
para infecciones complicadas por gramnegativos
(Klebsiellasp.,Enterobactersp.,Acinetobactersp.,Serratiasp.
oP. aeruginosa) resistentes a antibiticos.
La obstruccin al flujo urinario a cualquier nivel, desde el meato
hasta los tbulos renales, constituye el principal factor
predisponente de infeccin de vas urinarias, pues inhibe el flujo
normal de la orina y la estasis deteriora los mecanismos
normales de defensa del uroepitelio, adems favorece la
capacidad adhesiva de las bacterias por la ausencia del
fenmeno de purificado.

Factores que predisponen a la

embarazada

Dilatacin de los urteres y pelvis renales

Disminucin de la peristalsis ureteral

Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms

de 50 ml). Este fenmeno produce una columna lquida continua
que ayuda a la propagacin de la infeccin desde vejiga hasta
rin

Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del

volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y
disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual
aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml
durante la gestacin.

Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter

El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente

por la excrecin aumentada de bicarbonato. El pH elevado
favorece la multiplicacin bacteriana

Factores bacterianos

La capacidad adhesiva de las

bacterias asegura que no sean
desechadas por el flujo urinario

esta propiedad depende de

estructuras denominadas
adhesinas cuya disposicin
estructural es en forma de pilis.

Asimismo, estos apndices

ayudan a superar la fuerza
repulsiva entre la superficie de
la bacteria y las clulas
epiteliales, ambas con carga
elctrica negativa.
Los pilis se adhieren
especficamente al receptor rico
en galactosa de las clulas
epiteliales, idntico al antgeno
P sanguneo, el cual est
presente en 95% de la
poblacin.

El pili P se ha observado en 29%

de aislados deE. colide
muestras fecales, en 65% de los
aislados de pacientes con cistitis
y en 100% de los aislados de
pacientes con pielonefritis.

Ciertas cepas deE. coliposeen

polisacridos capsulares y son
particularmente invasivas, quiz
porque estos polisacridos
inhiben la fagocitosis.

Otros como hemolisinas deE.

coliy endotoxinas de
gramnegativos pueden
contribuir a la inflamacin y al
dao del parnquima renal.

Fisiopatologia

Clinica
La pielonefritis tiene un espectro clnico que oscila entre
las manifestaciones de un proceso localizado, cuyos
principales sntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta
cuadros de sepsis o de shock sptico.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son fiebre,
escalofro, dolor lumbar con puo percusin positiva
(ngulo costovertebral) y sntomas urinarios bajos como
disuria , nicturia, polaquiuria, vomitos, nauseas
Los cuadros de fiebre y escalofro intenso pueden estar
asociados a episodios de bacteremia, la cual ocurre en
20-30% de los casos.
En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos
suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del
clnico para sospechar su instauracin.
Las claves clnicas ms relevantes son la alteracin del
estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.

Laboratorio
Piuria:
La cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene
una sensibilidad de 90% y especificidad superior a 95%.
Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10
leucocitos por mililitro de orina.
En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria
la presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40)
Bacteriuria : cuando el nmero de bacterias es superior a
100.000 por ml de orina
Urocultivo positivo (se aceptan como significativas
bacteriurias de 100 UFC/ ml de un germen uropatgeno),
con antibiograma.
Leucitosis con desviacin izquierda
Prot c elevada
VHS elevada

Imgenes

1.
2.
3.
4.

Indicaciones de evaluacin radiolgica :

Sntomas de clico nefrtico o antecedente de litiasis
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs.
Infeccin por microorganismo poco frecuente
Reinfeccin inmediata por el mismo microorganismo tras una terapia
adecuada.
5. Sexo masculino
6. Nios, en la primera infancia

Tratamiento
No farmacologico:
1.Evitarla retencin de orina
2.Miccin postcoito
3.higiene perineal desde la vagina
hacia elano
4.evitareluso de diafragma con gel
espermicidas
5.Sexo anal

Farmacologico
Ambulatorio
Fluoroquinolona o amoxi+clavulanico o
cefalosporina V/O por 14 dias
Hospitalizado
Ceftriaxona i.v o fluoroquinolona v.o o
aminoglucosido o ampi/sulbactan por 14
dias
i.v --->v.o cuando paciente mejore
clinicamente y esta afebri por 24-48 horas y
despues de completar el ciclo de 14 dias.
Medicina de bolsillo Marc S. Sabatine 4 edicion

Profilaxis
Consiste en administrar un antibitico o
antisptico a bajas dosis, en una toma
diaria, durante tiempo prolongado.
Tiene la ventaja que durante el periodo de
tratamiento la paciente permanece libre
de enfermedad.
Se utiliza: cotrimoxazol (trimetropinsulfametoxazol 80-400 mg) o
nitrofurantona (50-100 mg).
ATB post-coital : nitrofurantoina 200mg v.o

Criterios de hospitalizacion
Dudas en el diagnostico.
Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento
de las indicaciones.
Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistmica,
sepsis severa o shock
sptico.
Pacientes con vmito, deshidratacin y signos de hipovolemia.
Pacientes con sospecha clnica de complicacin local, a juzgar
por los siguientes sntomas y signos: dolor lumbar intenso,
hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda.
Pacientes con condiciones especiales o enfermedades
subyacentes, tales como edad avanzada, diabetes, falla renal,
cirrosis, neoplasias, trasplante o antecedentes de
inmunosupresin.
Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas de manejo en
el servicio de urgencias o tienen limitaciones para tolerar la va
oral

Diagnostico diferencial
Colecistitis

Pancreatitis

Apendicitis

Diverticulitis

Neumonadellbulo
inferior

Embarazoectpico

Enfermedadinflamatoria
delapelvis

Clculosurinarios

Cistitis

Epididimitis

Abscesoperinefrtico

Prostatitis

Aneurismadelaaorta
abdominal

Sindrome doloroso lumbar

Complicaciones

Recurrencia de pielonefritis.
Abceso perinfrico
Sepsis ( complicacion frecuente )
Insuficiencia renal aguda

Los riones estn

formados por nefronas,
que se encargan de
producir la orina

Degeneracin
inflamatoria del
glomrulo y su funcin

Inflamacin
aguda del
glomrulo

Sndrome Nefrtico
Fisiopatologa

Hematuria
Cilindros

Dao capilar
Perdida de
carga aninica
Aumento dimetro
poro de MB
Hipercelularidad
gomerular
Contraccin del
mesangio

Alteracin de la
permeabilidad

FG
Retencin
H2O e Na+

Proteinur

Oliguria
Azoemi
HTA
Edemas

 Morfologa: normal al microscopio

ptico y al electrnico muestra
borrado podocitos
Ms comn en nios de 2 a 5
aos
No hay hipertensin, pronstico
bueno, responde a esteroides
(ms lento en adultos)

donde se observa un asa

capilar de una zona del
glomrulo sin lesiones
visibles en microscopa
de luz: desaparicin
completa de pedicelios y
gran irregularidad en el
espesor de la MB

GLOMERULOSCLEROSIS
FOCAL
Aumento de la matriz
mesangial, luz del capitar
obliterado y fibrososis del
penacho glomerulares.

MORFOLOGA
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA DIFUSA

Al principio la microscopa
ptica es normal, despus
muestra
depsitos
subepiteliales a lo largo de
membrana basal glomerular,
engrosamiento
de
las
paredes capilares y borrado
de los pedicelios, deposito
IgM

 El sndrome nefrtico es
enfermedad que se caracteriza

Imagen en 3D, muestra la unidad funcional del rin (glomrulo).

una

permeabilidad
glomerular
aumentada por diversas causas

 Proteinuria > a 3,5 gr/24

hrs/1,73 m2 (en la prctica > a 3
gr/24 hrs)

Hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl)

Edema
Hiperlipidemia
Hipercoagulabilidad
Imagen histolgica de un glomrulo renal normal. Vase el glomrulo en
posicin central rodeado de tbulos renales.

Nefropata de cambios mnimos

Glomerulonefritis esclerosante y focal
Glomerilonefritis membranosa
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Nefropata IgA

FISIOPATOLOGA

Prdida de las protenas por la

orina

FISIOPATOLOGIA:
LESION GLOMERULAR
Aumento de la permeabilidad
de la MBG
Disminucin de la albmina
srica
Disminucin de la presin oncotica
plasmtica

Disminucin del retorno

capilar perifrico

Aumento de la reabsorcin
renal de sodio

Aumento del lquido intersticial

Mecanismo de produccin del edema

HIPERLIPIDEMIA
Mayor sntesis de lipoprotenas en el
hgado
Debido a decremento de la presin
onctica y agravada por la prdida
urinaria de protenas que regula
homeostasis lipdica

HIPERCOAGULABILIDAD
Ms frecuente en los meses iniciales de la
enfermedad
En adultos predominan trombosis venosas
a predominio de miembros inferiores
5% de los pacientes con TVP desarrollan
TEP
40% de los pacientes desarrollan
trombosis venosa renal

 Detectar la causa
Anamnesis
- Antecedentes, signos y sntomas de
enfermedades sistmicas
- Antecedentes de enfermedades
infecciosas
- Ingesta de frmacos

Exploracin fsica
- Signos de enfermedad sistmica

 Pruebas sistemticas de laboratorio

- Suero: glucosa, creatinina, urea,
electrlitos, protenas totales,
albmina, colesterol y triglicridos
- VSG
- Orina: proteinuria en 24h,
electrlitos
- Sedimento urinario

 Pruebas serolgicas especficas

- Serologa frente a sfilis
- Anticuerpos frente al estreptococo
- VIH, VHC
Tcnicas de imagen: Eco renal