SCHIZOFRENE PSYCHOSE

Prof. Dr. Jozef PEUSKENS

Universitair Centrum St. Jozef
K.U. Leuven


Bekend,
- misvattingen (oorzaak, sympt., behandeling)
- negatief stigma (gevaar, vreemd)
- positief: artistiek, nonconvent.
Frequente stoornis, jonge patinten,
Chronisch verloop
Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek
Nieuwe inzichten m.b.t. behandeling
Belang van vernieuwende behandelstrategien

Tragedie schizofrenie

Catastrofale aandoening
Neiging chronisch verloop
10% sucide
Frequent 0,5 tot 1% van de bevolking
Kanker van de psychiatrische aandoeningen

Psychiatrische hospitalisatie - Belgi (89)

Diagnosen
15000 Adults : - 5500 psychosis : 36 %
- 1450 affective : 9,6%
- 1755 ment.hand.: 11,7%
- 2000 dem./org. : 13,3%
- 1400 alc./drugs : 9,3%

Psychosen, epidemiologie en
verloop
E. Kraepelin

Dementia praecox
Vroegtijdig begin
Chronisch verloop
Toenemende invalidering en cognitieve disfuncties
En oorzaak

Psychosen, epidemiologie en
verloop
E. Bleuler

Schizofrenie
Groep van schizofrenien
Partieel herstel mogelijk
Fragmentatie van denkproces

Psychosen, epidemiologie en
verloop
K. Schneider
Psychotische ervaring
Symptomen van eerste orde
Specifieke hallucinaties
Specifieke wanen

Discrete fenomenen
Basis voor PSE, ICD en DSM

Psychosen, epidemiologie en
verloop
Krimp-en-groei-concept 1900 - 1987
Grote internationale verschillen
I.P.S.S. W.H.O.
US -UK-project, Cooper
DSM-consensus

,

Manie

Depressieve
aandoeningen

Persoonlijkheids
stoornissen
Diagnosen in US

Schizofrenie

Neurosen
diagnosen in UK

DIAGNOSTISCHE CRITERIA :
SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV)

KARAKT. SYMPTOMEN :
- HALLUCINATIES
- WANEN
- GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG
- NEGATIEVE SYMPTOMEN
- GEDURENDE 1 MAAND
SOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONEREN
DYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAAND
UITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH., DRUGGEBRUIK

Symptomen
Orde uit chaos :
Positieve versus negatieve symptomen

Positieve symptomen :
Verstoring of overmaat van normale functie

Negatieve symptomen:
Verminderen of verdwijnen van normale functie

Symptomen
Positieve symptomen

Symptoom

Gewijzigde functie

Hallucinaties
Wanen
Desorganisatie
Spraakstoornissen

Perceptie
Denkvermogen
Controle over activiteiten
Denken en taal

Symptomen
Positieve symptomen:

Hallucinaties
Wanen
Formele denkstoornissen
Bizar gedrag
Opwinding
Agitatie

Symptomen
Negatieve symptomen

Symptoom

Gewijzigde functie

Spraakarmoede
Afgevlakt affect
Avolitie
Anhedonie
Sociale
teruggetrokkenheid

Vloeiend denken en spreken

Emotionele expressie
Gedrevenheid en motivatie
Emotionele respons
Sociaal gedrag

Symptomen
Negatieve symptomen

Anhedonie
Apathie
Avolitie
Verminderde aandacht
Emotionele afvlakking
Gebrek aan initiatief
Spraakarmoede

Symptomen
Belang van negatieve symptomen
Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en
beperkingen zijn
Problemen met :

Educationele prestaties
Professioneel functioneren
Contact met anderen
Intimiteit
Aangaan van relaties
Geringe respons op behandeling

Symptomen
Chronische negatieve symptomen

Beste predictor van ongunstige outcome

Gerelateerd aan cognitieve disfunctie
Beperkt sociaal functioneren
Beperkt sociaal netwerk
Meest belastend voor familie en verzorgers
Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit
van leven

Co-morbiditeit
Depressie bij schizofrenie

Tot 75% van de patinten

Prodromale fase
Tijdens acute fase
Na de episode
Onthulde depressie (Knight 81)
Akinetische depressie (Van Putten 78)
Postpsychotische depressie (McGlashan 76)

Co-morbiditeit
Misbruik van middelen in de loop van het
leven (Mueser, 1990)

Alcohol 30 - 40 %
Cannabis 45 - 66 %
Stimulantia 11 %
Hallucinogenen 20 %
Sedativa 3 - 11 %
Opiaten 2 - 6 %

Symptomen
Cognitieve disfunctie en deficits
Subtiele disfunctie tijdens kinderjaren
Progressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vr eerste
psychotische episode (in alle gevallen?)
Verloren bij psychotische episode
Stabilisatie / non-progressie in de tijd of erger
bij elke episode ?

Symptomen
Positieve symptomen
wanen
hallucinaties
desorganisatie

Sociale / Professionele

Negatieve symptomen

afgevlakt affect
alogie
avolitie
disfunctie anhedonie

interpersoonlijke vaardigheden
werk
zelfzorg

Cognitieve symptomen
aandacht
geheugen
executieve functie

Affectieve symptomen

depressie
angst en spanning
dysforie

Schizofrenie
Prevalentie (aantal in de bevolking)
0,2 - 1 % (Belgi: 0,25 - 0,35 %)
Ziekterisico doorsnee bevolking 1 %
Eerste psychotische episode: adolesc., jonge volw.(18-30j)
- onderbreking: - opleiding, prof. inschakeling
- relaties, soc. netwerk
- voorbereiding zelfst. funct.
- symptomen ernstig, meestal hospitalisatie
Na eerste episode /hosp.: moeilijke rentegratie
- resterende psych. symptomen (drugs !)
- deficits: sociaal, affectief, cognitief
- ontgoocheling, depressie, suicide
- 80 % herval, rehospitalisatie

DIFFERENTIELE DIAGNOSE

AFFECTIEVE PSYCHOSE :
- MANISCHE EPISODE
- PSYCHOTISCHE DEPRESSIE
KORTDURENDE, REACTIEVE PSYCHOSE
KADEREND IN EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (BORDERLINE)
DRUGGEBRUIK :
- INTOXICATIE PSYCHOSE
- SCHIZOFRENIE UITLOKKEND
VERERGEREND
ORGANISCHE PSYCHOSE

SCHIZOPHRENIA: STAGES OF DEVELOPMENT

The development of functional psychotic disorder

Schizophrenia; A process, with the psychotic breakdown being

a
stage In the development of the illness

DYSFUNCTION

Premorbid Phase

ADMISSION

Prodromal Phase Psychotic Phase

High risk of serious psychotic

breakdown, aggressive
behaviour or suicide

Relapse

Chronic Phase

PSYCHOSIS

15

17

Onset of illness Onset of episode

I

30
Remission
II

Relapse
III

AGE
IV

Verloop en resultaat
Schizofrenie : een fasische aandoening

Prodromale tekens
Eerste psychotische episode
Remissie / relapse
Stabiel
Chronisch

Early course of schizophrenia: Phases and definitions

Birth
First signs of
illness

vulnerability to schizophrenia

premorbid phase

Verloop en resultaat
B

prodromal phase

fig. 1 p. 5 module 1

Onset of
psychosis

deficit processes, primary

deficit processes,
secondary

active untreated
phase

First treatment
active treated
phase
Remission
residual phase
First signs of
relapse

Psychotic
symptoms

?
relapse
prodromal phase

relapse phase

A = duration of
B

untreated psychosis
= duration of
untreated illness

Verloop van schizofrene psychose (1)

Voor de adolescentie: psychomot., soc. tekorten,
beperkte lich., neurologische tekens.
Eerste problemen, waarschuwingssignalen
- slechter functioneren (school, werk)
- sociale isolatie (familie, vrienden, .)
- ongewoon gedrag, kleding, interesses
- eigen opvattingen, interpretaties
- benvloeding, krachten, opdrachten
- zelfverwaarlozing (eten, slaappatroon),Druggebruik!
Psychotische episode

Early course of schizophrenia: Phases and definitions

Birth
First signs of
illness

vulnerability to schizophrenia

premorbid phase

Verloop en resultaat
B

prodromal phase

fig. 1 p. 5 module 1

Onset of
psychosis

deficit processes, primary

deficit processes,
secondary

active untreated
phase

First treatment
active treated
phase
Remission
residual phase
First signs of
relapse

Psychotic
symptoms

?
relapse
prodromal phase

relapse phase

A = duration of
B

untreated psychosis
= duration of
untreated illness

Verloop en resultaat - Prodromen

Typisch maar aspecifiek
Niet alle prodromen leiden tot een acute episode
Veranderingen in affect
Achterdocht, depressie, angst, irritabiliteit,
stemmingsschommelingen, gevoelens van spanning,
kwaadheid
Veranderingen in cognitie
Vreemde ideen, vaagheid, moeilijkheden met
concentratie of geheugen
Veranderingen in socioprofessioneel functioneren

Verloop en resultaat - Prodromen

Veranderingen in perceptie van zichzelf,
van anderen en van de wereld
Fysieke en perceptuele veranderingen
Slaapstoornissen, verandering van eetlust,
somatische klachten, verlies van energie of
motivatie, perceptuele stoornissen



De meeste eerste acute episoden worden voorafgegaan door
prodromale symptomen.
Occasioneel heeft de eerste psychotische episode een acuut begin
zonder merkbare prodromen.
Eerste psychotische episoden kunnen voor langere tijd onopgemerkt
blijven.
De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe, zowel in frequentie
als in intensiteit
De duur van een onbehandelde psychose is gebonden aan het
klinische en globale outcome op lange termijn.

Verloop van schizofrene psychose (2)

Eerste psychotische episode
- Progressief erger, incident
Psychose: stoornis waarnemen, denken, affect,
gericht handelen, taal
- Wanen: foute opvattingen, niet weerlegbaar
(missie, achtervolging, afkomst,
mogelijkheden, relaties, vreemde krachten,
benvloeding)
- Hallucinaties: waarneming zonder prikkel,
(stemmen horen, visioenen, smaak/geur, lichaam)
- Controle impulsen, activiteit, affecten, gestoord
- Desorganisatie gedrag, spraak, agressie

Psychose
Ernstige stoornis van psychisch functioneren in
* meerdere aspecten
- bewustzijn, aandacht
- waarneming, (illusies, hallucinaties)
- denken (wanen,)
- affecten (wisselend, euforie, depressie)
- planning, impulscontrole, activiteit
(remming, opwinding, desinhibitie, agressie,
zelfverwaarlozing, bizar,.)

Beperkt, wisselend, geen ziekte-inzicht

syndroom kadert in verschillende psychiatrische somatische
aandoeningen

Acute psychotische episode

urgentie
Angst, opwinding, patint en familie
gestoorde waarneming, denken, affect.impulscontrole
onaangepast, onvoorspelbaar
Gevaar : - zelfverwaarlozing, agressie, sucide
- socioprofressionele, familiale integratie
- geen ziekte-inzicht
Psycho-toxisch : hoe langer onbehandeld
hoe slechter prognose
Oorzakelijke pathologie (organ., drugs,)

Diagnostische evaluatie
Moeilijk - opwinding, agressie, urgentie
- interacties met omgeving
- geen pathognom.tekens
Belangrijk - start van lange termijn behandeling
(schizofrenie, affect.stoornis)
- psychotherapeutisch, farmacologisch
- somatische pathologie ---> funct.psychose
Middelen - anamnese - heteroanamnese
- lich., psych.onderzoek
- med.techn. : specifieke lich.afwijkingen
toxicologische screening

INDICATIE TOT HOSPITALISATIE

DIAGNOSTISCHE EVALUATIE
(LICHAMELIJKE STOORNIS, PROBLEMEN STARTEN BEHANDELING)
ERNST SYMPTOMEN :
- ANGST, OPWINDING, ACHTERDOCHT
- AUTO-, HETERO AGRESSIE? ONTREMMING
- WANEN, (BEVELS)HALLUCINATIES
- ZELFVERWAARLOZING, WEIGERING BEHANDELING
VOORGESCHIEDENIS :
- IMPULSIEF GEDRAG, AGRESSIE, SUICIDAAL
- GEEN THERAPIETROUW
- TRAAG BEPERKT SUCCES VORIGE BEHAND;
GEEN FAMILIALE, SOCIALE OPVANG

EVALUATIE VAN GEVAAR (1)

ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM

- ORGANISCHE PATHOLOGIE, DRUGGEBRUIK
- AFWEZIG ZIEKTE-INZICHT, GEEN THERAPIETROUW
- WANEN : ACHTERVOLGING, SYSTEEM, BEVESTIGING ZOEKEND
- HALLUCINATIES : BEVELSHALLUCINATIES,
- STEMMING - DEPRESSIE (SUICIDE)
- ONTREMMING, MANIE (SEX, FINANC., AGR.)
- IMPULSCONTROLE : AGRESSIE, ONTREMMING, FUGUE
- BIZAR, CHAOTISCH GEDRAG, ZELFVERWAARLOZING

EVALUATIE VAN GEVAAR (2)

ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM

LEEFSITUATIE : PSYCHOSOC. MARGINALISATIE

(HULP, WOONST, )

VOORGESCHIEDENIS : - NON COMPLIANCE, FUGUE

- AGRESSIE, SUICIDE
- DRUG-, MEDICATIEGEBRUIK

Verloop en resultaat
Post-psychotische periode
Patinten na een eerste episode: 90%
remissie met adequate behandeling na 1 jaar
Tijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.)
1 op 3 patinten ontwikkelt postpsychotische depressieve symptomen.
Goede follow-up van zowel de patint als
zijn familie zijn noodzakelijk.

Verloop van schziofrene psychose (3)

Beperkte groep patinten (+) klachtenvrij,

recidiefvrij
(20-30 %)
Residuele symptomen:- wanen, hallucinaties, gedragsprobl
- beperkingen zelfstandig funct.
werken,soc.rolgedrag(30-40 %)
Therapieresistent: wanen, hallucinaties prominent (10-15 %)

Clinical course of schizophrenia

during 5-year follow-up
First episode
(n=48)

All schizophrenia
(n=107)

23%

16%

35%

32%

8%

9%

34%

43%
Watt et al, 1983

Prognose
Sociaal : 1/3 goede sociale aanpassing
Professioneel : - 50-70% majeure deficits
-15% (40%) full-time werk
Ziekenhuisverblijf : - 80% minstens 1 opname
- 65-80% heropname
Symptomen : 10-25% asymptomatisch in follow-up
Verloop : - eerste 5-10 jaar flucturerend
- dan stabiel of lichte verbetering
Sucide : 10% 10 jaar na eerste episode
Psychiatrische patinten : schizofrenen slechtste prognose

Prevalentie

Studies geven cijfers van 0,6 tot 17/1.000

Grootste consensus tussen 3 and 10/1,000
Geringe geografische variantie
Enige uitzondering: Noord-Zweden
(17/1.000)
Belgi 2,5/1.000 schizofrenie volgens
DSM-III-R

Prevalentie tijdens het leven

Studies geven cijfers van 0,3 tot 3,7 percent
Consensus 1%
1 op 100 personen zal in de loop van hun
leven aan schizofrenie lijden

Risicofactoren

Risicoleeftijd tussen 20 en 30
Mannen vroeger dan vrouwen
Groep vrouwen met laattijdig begin
Frequentie M = V

Risicofactoren
Komt voor in alle culturen
Verschillen tussen landen voornamelijk
door diagnostische verschillen
Lagere socio-economische klassen
Effect, maar geen oorzaak (sociale drift)

Risicofactoren
Risico-individuen
Familiale antecedenten van psychotische stoornissen
Kwetsbare persoonlijkheid (bijv. schizode,
schizotypische persoonlijkheid, beperkte premorbide
aanpassing)
Voorgeschiedenis van cerebraal trauma
Voorgeschiedenis van verloskundige
complicaties/perinataal trauma
Misbruik van middelen
Subjectieve en functionele verandering in de
persoonlijkheid

Oorzaken Schizofrenie
Kraepelin - Bleuler - Alzheimer (1890 - 1910)
- Dementia praecox (schizofrenie): hersenziekte
- Geen duidelijke, contradictorische resultaten
Schizofrenie: - diagnose vervaagd (1920-1970)
- problemen - in (zeer) vroegkinderlijke ontwik.
(Freud, Klein, Sullivan, Lacan,)
- familiestructuur, opvoeding
- binding moeder, afwezig vader
- afwijkende structuur, communicatie
Schizofrenie: - bestaat niet, geen ziekte (1960-1970)
- bijzondere gaven, bevrijdigende tocht
Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek
- Schizofrene ontwikkelingsstoornis hersenen

Nieuwe onderzoeksmogelijkheden
Erfelijkheid
Biochemisch:

- neurotransmitter/receptor
- intracellulair mechanismen
Neuro imaging - structuur: CT scan, NMR
- functie: 02 gebruik, bloedtoevoer,
glucoseverbruik
- biochemische processen
- transmitter/receptor
Electrofysiologie: neuron. electr. activiteit
Neuropsychol. onderzoek: cognitieve mogelijkheden

Genetica
Familiestudies
Psychose meer frequent in families van
patinten met schizofrenie
Morbiditeit neemt toe met graad van
verwantschap
Toename morbiditeit 5 tot 10 maal
Meta-analyse Kendler 1997
9,7 maal hoger risico bij verwanten van eerste graad

Genetica
Adoptiestudies
Weggeadopteerde kinderen v. moeders met
schizofrenie
5% schizofrenie (vs. 1% bij controles)

Weggeadopteerde kinderen vs. niet-geadopteerde

kinderen v. moeders met schizofrenie
Identieke incidentie

Genetica
Interacties gen / omgeving
Psychosociaal
Gevaar voor schizofrenie bij geadopteerde kinderen
is groter in minder goed functionerende families.
Kinderen van moeder met schizofrenie lopen een
hoger risico in kibboets dan in een gezinsmilieu.

Hersenstructuur en -functie
Structurele veranderingen
Toegenomen ventrikel- / hersenenverhouding op C.T.
en M.R.

teruggevonden in de meeste studies

10% vermindering corticale dikte
aanwezig bij het begin van de aandoening
evolutie of statisch ?

Temporale structuren
Limbische structuren
Frontale structuren

Lateral ventricle volume in patients with

schizophrenia vs. controls
n=22

Percentage increase in volume

(schizophrenia vs. controls)

100

*
A

B
D

50
D

A
Anterior
horn
*p=0.003

B
Ventricle
body

C
Posterior
horn

Temporal
horn

Adapted from Crow et al., 1989

3D reconstructie normaal ventrikel

3D reconstructie vergroot ventrikel

Failure of normal cellular

organisation
in the prefrontal cortex

Normal

Patients with schizophrenia

Selemon et al., 1995

Hersenafwijking: oorzaak - gevolg

Microscopische afwijkingen
- Minder neuronen, onvoldoende vertakt
- Onvoldoende migratie, verkeerde lokalisatie
- Geen ontstekingsreactie, geen lidtekens (gliosis)
Macroscopisch:
- Grootte van sulci; ventrikels neemt niet toe
- Atrofie (grotere sulci, ventr.) voor en bij 1e episode
- Ontwikkelingsstoornissen hersenen frequenter

Hersenactiviteit: metabolisme

Meting: - Bloedtoevoer: - radioact. O2, Xenon..(PET,SPECT)

- verandering magn. veld (f NMR)
- Glucoseverbruik: fluorodesoxyglucose (FDG)
Resultaat:
- rust: hypofrontaliteit
- opdracht: - minder aktivatie front. cortex (WCST)
- verschillend aktivatie - deaktivatiepatroon
- afwijkende interactie hersengebieden
Hole hypothese naar Whole hypothese
- afwijkend neuronaal netwerk

Hypofrontaliteit

Neuronale communicatie
Boodschap neuron - neuron
- scheikundige stof vrijgezet: transmitter
- bindt zich op celwand zonder neuron: receptor
gevolg: aktivatie/inhibitie
Tientallen transmitters
Meerdere typen receptoren voor 1 transmitter
effect verschillen i.f.v. neuron, plaats-type, toestand
Binding transmitter (radioact.) - receptor te visualiseren
- plaats
- mate van bezetting van receptor

Schizofrenie: hyperactief Dopamine systeem

Delay-Deniker (1960)
- neuroleptica: minder opwinding, wanen, hall.
Effectieve antipsychotische therapie
Carlsson: neuroleptica blokkeren dopamine receptor
Activatie van dopamine activiteit (amfetamine)
beeld gelijkend op schizofrenie
Neuroleptica: - hoe beter binden met DA receptor
hoe beter antipsychotisch effect
- 60-70 % bezetting DA receptor: antipsychot.
> 80 % bezetting DA receptor: neveneffecten
(Parkinson, TD, .)

Nuancering Dopamine Hypothese

Verschillende DA banen: mesolimbisch: wanen, hallucinaties,

DA hyperactief
mesocorticaal: neg. symptomen
DA hypoactief
nigrostriataal: motoriek
remming DA: neveneffecten
Geen duidelijke (globale) hyperactiviteit DA
Interactie, modulatie andere systemen
(serotonine, .)

Neurofysiologie - Neuropsychologie
Electrische aktiviteit neuronen in antwoord op stimulus
gevokeerde potentialen afwijkend
verwerking van sensor informatie, opdrachten
Oogvolgbeweging: afwijkend
neurocognitief:
aandacht, perceptie, geheugen,
execut. functie, mot. vaardigheden,
multipele afwijkingen

Psychologische en
maatschappelijke theorien
Psychoanalyse
Theoretische conceptualisering zonder veel
empirische argumenten
Reconstructie van persoonlijke geschiedenis
Freud, Klein, Bion, Lacan, ...

Psychologische en
maatschappelijke theorien
Gezinstherapie

Schizofrenogene moeder (Fromm-Reichman)

Maritaal schisma (Lidz)
Ongedifferentieerd gezin (Bowen)
Double-bind (Bateson)
Communicatieve stijl (Wynne)
Intergenerationeel proces (Bosormenyi-Nagy)
Paradoxicaal gezinsspel (Selvini)
EE-research

Cerebrale ontwikkelingsstoornis
Schizofrenie
Structurele afwijkingen
- functionele weerslag
- statische afwijking
Genetische factoren
Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,
(pre)eclampsie, placenta,
voedsel, stress
- pre-, perinatale complicaties
Kwetsbaarheid voor schizofrenie

Omgevingsfactoren
Minor physical anomalies
Zachte neurologische tekens
Reflecteren discrete disfuncties in prenatale ontwikkeling
Vorming C.Z.S. 12 -16 weken

Geboorte in winter en lente

Influenza in tweede trimester

Omgevingsfactoren
Obstetrische complicaties (O.C.)

Meer totaal O.C.

Meer ernstige O.C.
Globale Odds Ratio
Lager geboortegewicht, meer prematuren, meer ernstige
traumata
Hypothese: zuurstoftekort t.h.v. hippocampus
Meer bij mannen, effect overwegend bij negatieve familiale
voorgeschiedenis
Meer bij geboorten in lente en winter

Neurodevelopmental model van

psychose
Limbische structuren
Prefrontale cortex
Evolutie in de tijd
Maturatie van hersengebieden
Verbindingen en banen
Stresserende periode in vroege volwassenheid

Neurodevelopmental model van psychose

Etiologie van schizofrenie
ontwikkelingsdefect in de
mediale temporale kwab

defect in
voeding,
anoxie,
gen of
infectie, hemorragie
genetische placentale
expressie insufficintie
0
3
6
geboorte 2
foetus (maanden)
perinataal

schizofrenie

organische
aandoening,
misbruik van
middelen
15
45
volwassenheid (jaren)

Voor eerste psychotische fase

Minor physical anomalies
Soft neurological signs
Later bereiken ontwikkeling mijlpalen
(later zitten, gaan, praten)
Minder vlot op school;
sociaal angstig,
verkiezen solitair spel
(Britse Cohort Studie)

Premorbid deficits in
schizophrenia

Premorbid deficits in schizophrenia

Grade equivalent score

10
*

8
*

6
*
*

Controls (n=24)

Individuals who later developed schizophrenia (n=58)

Grade level

0
7

*p<0.001 vs. controls

3
Grade

6
Reiter et al., 1995

The Israeli draft board study

IQ distribution
Schizophrenia

Controls

Percent

50

25

0
1

Score

Gevolgen voor behandeling

Vroegtijdig opsporen: preventie
- specifieke, sensitieve tekens/afwijkingen
wijzend op cerebrale ontwikkelingsstoornis
Biologische achtergrond - psychose
- belang van antipsychotica
- kwetsbaarheid (hersenletsel) stabiel
profylaxis nodig
Verdere behandeling: langdurig bijsturen,
betrekken familie, sociale context
- manipuleren (omgevings)stress
- voorzien in aangepaste opvang, steun

kwetsbaarheidsmodel
Genetisch-Somatisch

Psychosociaal

premorbiede kwetsbaarheid

Premorbied

Stress
Acute episode

Acute psychotische decompensatie

Psychosociale

Evolutie op
lange termijn

invloeden
Relapse

Remissie

Deficits

Positieve symptomen

Negatieve Symptomen

Wanen
Hallucinaties
Gedesorg. spraak/gedrag

Affect vervlakking
Alogie, anhedonie
avolitie

Soc. Profess. dysfuncties

Interpers. relaties
Zelfzorg
Werken

Cognit. symptomen
Aandacht, geheugen
Executieve functies

Affect. Symptomen
dysforie, depressie
hopeloosheid,
sucidaal gedrag

Biopsychosociale interventies
Biologische behandeling
Antipsychotica: acuut en onderhoud
Andere middelen

Psychologische behandeling
Individuele psychotherapie: steunend, analytisch, CBT, psychoeducatie
Coping en sociale vaardigheden

Sociale begeleiding
Familie interventie
Rehabilitatie

Neuroleptics
Effective antipsychotic treatment (hallucinations,
delusions, thought disturbances)
Prevention of psychotic relapse
first episode, multi-episode, long-term remission
relapse rate
with neuroleptic treatment: 1020%
without neuroleptic treatment: 7090%

Antipsychotica: algemeen
De gegevens over de werkzaamheid van
geneesmiddelen zijn zo duidelijk dat elke arts of
psychiater die ze bij een patint met schizofrenie
niet probeert, waarschijnlijk incompetent is.
Geneesmiddelen zijn niet het enige ingredint,
maar zij zijn wel het meest essentile.
F E Torrey, 1983

Historiek, klinische
doeltreffendheid
70
60
50
40
placebo
drug

30
20
10
0

worse

no change minimally
improved

much
improved

Placeb-controlled relapse prevention studies

including both first-episode and multi-episode
schizophrenics
Author

Relapse after 1 year

On placebo (%)

Trochinksy et al. (1962

43

63

On neuroleptics
(%)
4

Leff and Wing (1971)

35

80

35

Hogarty et al. (1974)

374

68

31

Chien (1975)

47

86

12

Rifkin et al. (1977)

73

75

Mller (1982)

50

72

Summary

622

74

16

Antipsychotica: algemeen
Depotpreparaten
Toediening per maand = 10 to 20 maal dagelijkse
dosis in haloperidolequivalenten
Regelmatig contact met behandelend team
Dwang
Onvrijwillige patinten
Recht op het weigeren van medicatie
15 % vermindering van recidiefpercentages (Glazer,
1992)

Antipsychotica: algemeen
Problemen met klassieke neuroleptica
Beperkt effect op negatieve symptomen
Beperkt effect op cognitieve symptomen
Beperkt effect op affectieve symptomen

USA : aantal opgenomen patinten

560
550
540
530
520
510
500
490
480
470
460
450
440
430
420

554
545
532

Beginning of widespread use

of psychopharmaceuticalsa

558,9
551,4
548,6
545,2
541,9
535,5

527,5

519,5
512,5

515,6
504,6
490,8

488,5 489
476

475

462
452,3

426,2

1946

48

50

52

54

56

58

60

1946-1967

62

64

66

NADELEN VAN KLASSIEKE NEUROLEPTICA

Effectiviteit : - psychot.symptomen: - 10-20% therapieresistent

tot 50% resid. symptomen
- beperkt/nadelig m.b.t. negatieve, depress. symptomen
cognitieve deficits

Neveneffecten : Parkinsonisme, akathisie, tardieve dyskinesie

Neuroleptic Induced Deficit : Zombie
Hyperprolactin., gewichtstoename,

Minder mogelijkheden tot psychosociale rehabilitatie, meer stigma

Lage therapietrouw, frequent herval, rehospitalisatie
Beperkte soc. professionele integratie, lage QoL

Bijwerkingen
EPS : Parkinsonisme
Bradykinesie, rigiditeit, tremor
20 - 40 %
Binnen de 3 maanden na de start van
behandeling
Stigmatiserend want zichtbaar, hindert
rehabilitatie inspanningen
Behandeling : dosis reductie, anticholinergica

Bijwerkingen
EPS : Dystonie
Acute vorm is erg hinderlijk en benvloedt
compliance negatief
Tot 25% afhankelijk van product en dosis
Laryngeale & faryngeale dystonie : gevaar op
verslikken
Vroeg na start van behandeling
Behandeling : anticholinergica

Bijwerkingen
EPS : akathisie

Subjectieve en motorische component

20 - 25 %
Vroeg na het starten van de behandeling
Jonge mannen
Dosis afhankelijk
Behandeling : aanpassen dosis; veranderen AP;
propanolol; benzo

Bijwerkingen
EPS : Tardieve Dyskinesie (TD)
Onwillekeurige repititieve bewegingen : oraal,
perioraal, extremiteiten en romp
20 - 40 % na langdurige blootstelling
Slechts 10% ernstig
Vrouwen, oudere patinten, diabetes
Behandeling : Aanpassen dosis AP; dosis reductie
(kan dyskinesie uitlokken of verergeren);
anticholinergica beperken

Bijwerkingen
Hormonale bijwerkingen
Menstruatieproblemen tot 90%
Galactorrhea tot 20% bij vrouwen
Transinte verhoging prolactine-spiegels in
50% van de gevallen
Osteoporose bij oudere patinten
Informatie over blijvende vruchtbaarheid

Bijwerkingen
Alfa-adrenerge receptoren
Orthostatische hypotensie (5 - 20%)
Oudere patinten : valpartijen
Seksuele dysfunctie (tot 60%)

Histaminerge receptoren
Sedatie
Oudere patinten

Bijwerkingen
Acetylcholinereceptoren

Mictieproblemen
Constipatie
Gezichtsproblemen (tot 25%)
Droge mond (tot 60%)
Cave glaucoom, prostaatproblemen

Bijwerkingen
NIDS
Ik had geen gevoelens meer. Ik gaf nergens
meer om. Niets kon mij beroeren - zelfs de
dood van mijn ouders niet. Ik vergat hoe het
was om gelukkig of ongelukkig te zijn. Was
het goed of was het slecht? Het was niets.

Bijwerkingen
Neuroleptic Induced Deficit Syndrome, NIDS
Mentale bijwerkingen van neuroleptica, geen
algemeen aanvaarde definitie (Lewander, 1994)
Effect op affectieve,cognitieve en motivationele
functies
Symptomen: sedatie, gevoel van vertraging, gebrek aan
motivatie, gebrek aan initiatief, onmogelijkheid zich te
concentreren, afwezigheid van emotionele respons,
onverschilligheid tegenover omgeving, dysforie, ...

Belang nieuwe antipsychotica

Breder therapeutisch spectrum

effect op refract., residuele psychotische symptomen
verminderen, voorkomen van neg., depres. symptomen
cognitieve deficits
Geen (minder) extrapyramidale neveneffecten, NIDS, hyperprol.
Herstel, verbeteren van psycho-affectieve en cognitieve mogelijkheden
-Deelname in psychosociale rehabilitatie programma
Grotere therapietrouw, minder herval en rehospitalisatie
Betere socioprofessionele rentegratie, grotere Q.O.L.

Preventie eerste psychotische episode ?

Kwetsbaarheid opsporen : geen specifieke markers

(neurofysiol. ?)
Aandacht voor prodromen : - affect, cogn., perceptie
(triest, bizar, veranderd, moe,)
- socialisatie, verminderen functioneren
Risicofactoren : - adolescentie, persoonlijkh., familiale belasting
- voorgeschiedenis : gestoorde ontwikkeling
(cerebraal,
- druggebruik, stressoren
Gespecialiseerd, nauwkeurig opvolgen
Farmacologische preventie ?

SNELLER BEHANDELEN VAN EERSTE PSYCHOSE

Eerste psychotische symptomen tot interventie : 1 - 3 jaar

Vroeger interveniren omdat psychose is

Psycho-sociotoxisch : - zelfbeleving, angst, zelfverwaarlozing
- belasting familie, relaties
- verlies schoolse, prof. context
Cerebrotoxisch : - cerebrale veranderingen
- minder effect antipsychotische medicatie,
hogere dosis, langer toedienen
meer non-responders, meer herval

Nieuwe antipsychotica : sneller gebruikt, minder neveneffecten, beter

aanvaard

EERSTE FASE VAN SCHIZOFRENIE KRITISCH

KRITISCHE EPISODE :
-EERSTE CONTACT MET ZIEKTE, BEHANDELING
-IMPACT OP PSYCHOSOCIALE, PROFESS. ONTWIKKELING
-MEER FLORIDE SYMPTOMEN, EVOLUEREND EERSTE 5-10 JR.
-RECIDIEF FREQUENTIE : 80% BINNEN 2-5 JAAR
-SUCIDE FREQUENTIE : 10% EERSTE 10 JAREN
-BELANG v. THERAP. RESPONS, COMPLIANCE, HERVALPREV.

ACUUT, NEURODEGENERATIEF PROCES

Feiten over schizofrenie

Slechts een kleine groep patinten blijft zonder behandeling
vrij van herval
Deze groep patinten kunnen we niet identificeren
Herhaald herval heeft dramatische psychosociale gevolgen
voor patint en zijn familie

Consensus : neuroleptische onderhoudsbehandeling is

gendiceerd voor alle schizofrene patinten
Uitzondering : onzekere diagnose (?); nevenwerkingen erger
dan de gevolgen van een herval.

PSYCHOTISCH RECIDIEF

CEREBROTXICITEIT v. PSYCHOSE

PSYCHOT. SYNDROOM :

VERLIES EFFECT MEDICATIE: HOGERE DOSIS, LANGERE DUUR

MEER NEVENEFF., MEER TD

INDIVIDUEEL BELEVEN : MEER TRAUMAT. , CONFRONTEREND

DEPRESSIE, SUCIDE

VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE

GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE

MEER AGRESSIE, DISRUPTIE

(LANGERE) REHOSPITALISATIE

Bijsturen van de behandeling

voorkomen van recidief

Herkennen

- van psychosociale stressoren

- van familiale, emotionele belasting
kritische houding, overbetrokkenheid
- early warning signs (EWS)
vroege tekens van herval

Non-Compliance
Algemene redenen voor Non-Compliance :
Medicatie gebonden- Bijwerkingen

Patint gebonden
Andere

- Toedieningswijze
- Complexiteit van
behandeling
- Ontkenning van ziekte
- Hinder door bijwerkingen
- Stigma
- Oppositie van familie
- Toegang tot behandeling

Psychotherapeutische interventies
Individuele begeleiding, steun, informatie
Training van vaardigheden - sociaal, cognitief
- omgang met stress
Cognitieve training, verbeteren van informatieverwerking
Herstructureren denken (psychisch beleven)
Professionele inschakeling

Interventie van de familie

Gevoelens binnen de familie na de
diagnose:
Ontkenning
Rouw / verdriet
Schuld
Vrees voor stigmatisatie
Verwardheid

Expressed Emotion

Attitude van familieleden t.o.v. patint

Uitspraken, houding - kritisch
- overbetrokken
Maat voor belasting in de omgeving
Hoge EE, genact. buitenshuis, geen medicatie
--------------> GROOT HERVAL RISICO
Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie
--------------> LAAG HERVAL RISICO

Subgroups

Original EE study

1. On Drugs
12%

Low EE
13%

Total Group

2. Not On Drugs
15%

< 35 H
28%
High EE
51%

Nine-month relapse rate of total group of 128

schizophrenic patients.
Low EE = 71 patients; high EE = 57 patients

> 35 H
69%

3. On Drugs
15%
4. Not On Drugs
42%
5. On Drugs
53%
6. Not On Drugs
92%

Aspecten van effectieve familie-interventie

,
( , , )
(
, ) ,
, fys.

Implicaties voor de behandeling

Psychosociale factoren bij relapse
Levensgebeurtenissen

CUMULATIEVE STRESS

HOOG

LAAG

Majeur
Mineur

Relapsedrempel

Dagdagelijkse
levensgebeurtenissen

Omgeving met lage stress

1 JAAR
TIJD

2 JAAR

Implicaties voor de behandeling

Psychosociale factoren bij relapse
CUMULATIEVE STRESS

HOOG

Dagdagelijkse levensgebeurtenissen

Relapse
drempel

Omgeving met hoge stress

LAAG
1 JAAR
TIJD

2 JAAR

Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg

Focus op : - aanpassen van individu en omgeving
- coping, vaardigheden, probleem oplossen
Netwerk van: continue
omvattende
gecordineerde
individuele aangepaste programmas
vermijden van :

- overstimulatie (recidief risico)

- onderstimulatie (regressie, deficit)

 De-institutionaliseren
Homeless: - groter aantal meer jongeren, vrouwen
- 50% psychotisch, majeure pathol.
- ex-residenten, jongeren nooit behandeld
(Bachrach 92, Scott93)
Transinstitutionalisatie: toename psych. patinten
- in hostels
- gevangenis (Pepper92, Weller92)
Reductie aantal bedden (London)
- 150% bezetting van acute (0,42 per duizend) acuut
- geen opvang voor psych. patinten

Rehabilitatie
D. Bennett
Het proces van het helpen van een fysiek
of psychiatrisch genvalideerd persoon om
het beste van zijn/haar residuele
mogelijkheden te maken en optimaal te
functioneren in een zo normaal mogelijke
context

Psycho-sociale rehabilitatie
Effectief in behandeling chronische patinten
Effect langdurig intramuraal programma
minstens gelijk aan extramuraal: sociaal,
professioneel
Grotere tevredenheid patint, familie
Minder rehospitalisatie extramurale groep
Kosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal
(Stein e.a., Hoult e.a., Leff .)

Psychosociale rehabilitatie
(Bachrach, 1992)
Maximum aan mogelijkheden ontwikkelen
Individueel aangepaste interventies
Belang van omgevingsfactoren
Beklemtonen van mogelijkheden van patint
Herstellen van hoop
Nastreven van professionele inschakeling, dagactiviteit
Omvattende zorg
Patinten worden betrokken (niet voor maar met)
Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen

Rehabilitatie
Een stabiel leven van goede kwaliteit in een
omgeving die een gevoel van zinvolheid geeft
Verschuiving van symptomen naar mate van
functioneren en kwaliteit van het leven
Evolutie van aan episoden gebonden zorg naar
continue zorg, aangepast aan de specifieke noden
van de patint, zo lang hij/zij dit nodig heeft
Strategien op lange termijn

Rehabilitatie van
chronische patinten

Voortdurende symptomen
Geringe zelfwaardering
Weinig sociale vaardigheden
Geringe professionele vaardigheden
Gevoeligheid voor stress
Stress als gevolg van de status van psychiatrische patint
Disfuncties variren met de tijd
Vervreemding van de maatschappij