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OBSTRUCTIVA CRONICA
EPOC
Concepto, epidemiologia, etiologia,
patogenia, fisiopatologia y
clasificacion
Caso clnico
Masculino de 69 aos, fumador de 40 cigarrillos al
da hasta los 68 aos. Episodios de hemoptisis
espordicos. Expectoracin matutina diaria
mucopurulenta. Hace 6 meses accidente de
trnsito con fracturas costales y dolor intenso. No
ha presentado fiebre. A veces dolor en brazo
izquierdo de 5-10 minutos de duracin que cede
con nitroglicerina. Hipertensin arterial de un ao
de evolucin en tratamiento irregular.
Peso: 66 Kg; Talla 1.65 m; PA: 170/100: FC: 70 lpm;
FR: 24 rpm; trax en tonel, incremento espiratorio,
estertores crepitantes gruesos diseminados.
Ruidos cardiacos apagados. Arterias pediales y
tibiales disminudos (I>D).
Caso clnico
Hb 15; Leucos 8,400; Col 213.
Radiografa de trax sin alteraciones
significativas
Espirometra: CVF 51%; VEF1 42%;
VEF1/CVF 60%; VR 204%; CRF 155%; CPT
102%.
EPOC - Definicin
American Thoracic Society (ATS), 1995:
Proceso caracterizado por una obstruccion al flujo aereo,
generalmente progresiva y a veces algo reversible, debida a la
existencia de una bronquitis cronica y/o de un enfisema
pulmonar
EPOC - Definicin
CMDT/EPOC II, INER y SMNCT, 2003:
Enfermedad caracterizada por limitacion al flujo aereo, la
cual no es totalmente reversible y es usualmente progresiva.
Se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los
pulmones y la via aerea, cuyos factores de riesgo mas
importantes son la exposicion a particulas nocivas y gases,
principalmente el consumo de tabaco y humo de lena
EPOC - Definicin
Origen de esta alteracion: Vias aereas (obstruccion
bronquial) y parenquima pulmonar (perdida de la elasticidad)
EPOC - Epidemiologa
EPOC - Etiologa
La EPOC tiene un origen multifactorial.
Factores de riesgo intrinsecos:
Alteraciones geneticas: Deficit hereditario de alfa-1
antitripsina, glucoproteina producida por el higado, inhibe la
elastasa y otras enzimas proteoliticas producidas por los
neutrofilos. Codificado por el gen Pi del cromosoma 14,
tiene varios alelos (M, S, Z, etc). El deficit puede ser
completo (fenotipo PiZZ) y da EPOC panlobulillar.
Enfermedad polignica, implicados genes proinflamatorios
(TNF, interleucinas), superoxidodismutasa, catalasa, etc.
Hiperreactividad bronquial (HRB): hipotesis holandesa,
la HRB y la atopia favorecen aparicion de EPOC; hipotesis
britanica, la obstruccion bronquial por tabaco condiciona
HRB e hipotesis simultanea
EPOC - Etiologa
EPOC - Etiologa
EPOC - Patogenia
Humo del cigarrillo: Se distribuyen en una fase
particulada y otra gaseosa. Particulas: hidrocarburos
aromaticos, nicotina, agua y alquitran. Gases:
nitrosaminas y oxidos de nitrogeno.
Bronquitis crnica y bronquiolitisPor respuesta
inflamatoria excesiva o inadecuada al humo del tabaco.
Inflamacin crnica mediada por linfocitos T CD8+ y algunos
neutrfilos.
EnfisemaDesequilibrio entre proteasas y antiproteasas y
al papel del estrs oxidativo y la apoptosis endotelial. Los
macrofagos y neutrofilos liberan proteasas. En condiciones
normales las proteasas son inactivadas por las
antiproteasas (AAT), pero en fumadores se pierde este
equilibrio a favor de las proteasas ayudado por los radicales
libres que inactivan a la AAT.
EPOC - Patogenia
Anatomia patologica:
VAG (2-4 mm): hipertrofia de glandulas mucosas,
hiperplasia de musculo liso, secreciones
intrabronquiales, inflamacion y edema de pared
bronquial.
VAP (<2mm): primera accion toxica del tabaco.
Infiltracion de neutrofilos y linfocitos, metaplasia
escamosa, bronquiolitis, atrofia de cartilagos y
metaplasia de celulas caliciformes, metaplasia
escamosa e infiltracion inflamatoria cronica con
predominio de neutrofilos y linfocitos.
Alveolos: Destruccin y reparacindesaparicin de
tabiques y confluencia de grandes espacios alveolares.
Bronquitis crnica
EPOC - Fisiopatologia
Trastorno fisiopatologico clave en EPOC:
LCFA, irreversible y lentamente progresiva
por aumento de la Raw:
Inflamacion cronica: hipersecrecion mucosa,
hiperplasia e hipertrofia de glandulas
bronquialesestrechamiento inflamatorio de la luz
bronquial y bronquiolar.
Broncoconstriccion: contraccion e hiperplasia
de la musculatura lisa parietal, hiperreactividad de
receptores (HRB).
Disminucion de la elasticidad: destruccion de
paredes alveolares y perdida de fibras elasticas.
Incremento de la distensibilidad estatica.
Disminucion del flujo espiratorio maximo (FEM).
EPOC - Fisiopatologia
Dato fisiopatologico mas importante de la
LCFA (irreversible y lentamente progresiva):
limitacin en la espiracin hiperinsuflacion
pulmonar: disminucion de la CV, aumento del
VR, CRF y de la CPT.
Estudios: Espirometria estatica y dinamica,
pletismografia, dilucion con helio.
EPOC - Fisiopatologia
Alteraciones en el intercambio gaseoso:
Hipoxemia: desequilibrio V/Q, por estrechamiento de
vias aereas, aumento en la Raw, perdida de
elasticidad y vasoconstriccion hipoxica, genera
hipertension pulmonar.
Hipercapnia: fase avanzada por hipoventilacion
alveolar. Puede haber cortocircuito que afecta mas la
difusion de gases.
Hipertension pulmonar hipertrofia del VD y AD
Cor pulmonale cronico (Insuficiencia cardiaca
derecha).
EPOC - Clasificacin
ESTADIFICACION DE LA EPOC
Tiene fines pronosticos y terapeuticos:
Etapa 0 o Riesgo de EPOC: Tos y expectoracion cronica.
Espirometria normal
Etapa I o EPOC leve: VEF1/CVF < 70%. Puede haber o no tos y
expectoracion cronicas. VEF1 80% del predicho
Etapa II o EPOC moderada: VEF1/CVF <70%. Con o sin sintomas
cronicos. VEF1 < 80% y 50% del predicho
Etapa III o EPOC severa: VEF1/CVF < 70%. Con o sin sintomas
cronicos. VEF1 < 50% y 30% del predicho
Etapa IV o EPOC muy severa: VEF1/CVF < 70%. Mas
insuficiencia respiratoria cronica. VEF1 < 30%
EPOC
EPOC - Clinica
Manifestaciones clinicas: disnea, tos y expectoracion
Disnea: sintoma dificil de valorar (escala clinica: 0, 1,
2, 3, 4)
Tos: Suele ser primer sintoma, intermitente y luego
persistente
Expectoracion: hipersecrecion bronquial (matutino)
Agudizaciones de EPOC agravan sintomas
Dolor toracico y respiracion sibilante no es de EPOC
Cefalea matutina: EPOC avanzado por hipercapnia
EPOC - Clinica
Signos: poco especifica. Cuando EPOC
avanzado. Espiracion prolongada, torax en
tonel, timpanismo, ruidos respiratorios y
cardiacos apagados, estertores crepitantes,
roncus, posturas para aliviar disnea, cianosis,
acropaquias, datos de ICC derecha (IY,
hepatomegalia, edemas perifericos),
hipertension pulmonar (R2 aumentado)
EPOC - Clinica
Formas de presentacion
Segun rasgos clinicos, funcionales y radiologicos:
Rasgo
Tipo A - Enfisematoso
Tipo B - Bronquitico
Apariencia y nombre
habitual
Sintoma principal
Gasometria arterial
Hematocrito
Policitemia ocasional
Policitemia frecuente
Elasticidad pulmonar
Disminuida
Normal
Capacidad DLco
Disminuida
Normal
Cor pulmonale
Frecuente
Electrocardiograma
Hipertrofia del VI
Tele de torax
EPOC Rx de torax
Enfisema pulmonar
EPOC - Diagnstico
EPOC - Diagnstico
Tele de torax PA
TAC de torax
EPOC - Diagnstico
Electrocardiograma
EPOC - Diagnstico
LABORATORIO
BH:
Poliglobulia, Hto superior a 60%
QS:
Glucosa, urea, creatinina, etc
ES:
Hiponatremia, hipopotasemia
Dosaje de alfa-1 antipripsina serica
EPOC
Diagnostico Diferencial
Asma cronico
ICC
Bronquiectasias
Cardiopatias cronicas (VP mitral, CM, CIA,
etc)
TEP residivante
Sindromes de apnea
Estenosis de las vias aereas superiores
EPOC - Pronostico
EPOC - Tratamiento
Tratamiento de la fase estable
Medidas generales:
Tratamiento farmacologico:
Broncodilatadores
EPOC leve-moderada:
Agonistas beta-2 adrenergicos inhalados de
accion corta a demanda (oligosintomaticos)
ST
Anticolinergicos inhalados (ipatropio,
tiotropio) y/o agonistas beta-2 adrenergicos
inhalados de accion prolongada (SF) y
anadir una teofilina (sintomaticos) y valorar
uso de corticosteroides inhalados
EPOC - Tratamiento
Tratamiento farmacologico
Broncodilatadores:
EPOC grave:
Introducir corticosteroides inhalados
Ensayar corticosteroides orales si mejora
aumentar dosis inhalada o seguir dosis
bajas VO
Evaluar oxigenoterapia domiciliaria
Reahabilitacion pulmonar
Tratamiento quirurgico
Antiinflamatorios:
Tratamiento no farmacologico:
EPOC - Tratamiento
Tratamiento de las exacerbaciones
Sust. Oxid.
Rad. Libres
Peroxido
Proteasa
Capacidad oxidativa
Agua
VAM
Bronquiolitis
Alveolitis
Macrofagos, PMN, CD8
Proteasa
Antiproteasa
Irritacion
Inflamacion
Accion tox. cilios
Prod. moco
Br. Cr.
Destrucc. Fib. Elast.
Destruc. septos
Neumocito I
EPOC
Enfisema