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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA HBT

Medicina ii
Tema: abscesos hepticos pigenos

Dr. Luis uribe uribe

TRUJILLO. MARZO DEL 2014

ABSCESOS HEPTICOS PIGENOS

Datos Epidemiolgicos:

La

incidencia de los AHP ha sido siempre baja,


permaneciendo constante a lo largo de todo el siglo
XX.

Varia desde el 0,29-1,47% de las series autpsicas


hasta el 0,008-0,016% de los ingresos hospitalarios

En los ltimos aos se est observando un leve, pero


progresivo, incremento diagnstico, con una
incidencia entre el 0,020 y el 0,088% de las
admisiones hospitalarias.

La distribucin de los AHP segn la edad ha sufrido variacin:

en series antiguas la edad de afeccin ms comn


corresponda a la tercera y cuarta dcadas de la vida

En la actualidad la mayor frecuencia se presenta entre la


quinta y sexta dcadas. Hecho referido a la disminucin de
la apendicitis aguda como factor etiopatognico y a la
mayor incidencia de neoplasias y enfermedades biliares
complejas.

En general, se admite que los abscesos pigenos afectan con


mayor frecuencia al sexo masculino-

Etiopatogenia:
Los grmenes pueden invadir el hgado a travs de
diferentes rutas, y segn sea la va de difusin, los AHP
son comnmente clasificados como:

*
*
*
*
*
*

Biliar
Portal
Por contigidad
Arterial
Traumatismo
Criptogentico

Bacteriologa
*

En la actualidad, la identificacin del germen causal es


posible en el 48-84% de los casos y la razn ms probable
de un cultivo estril es el tratamiento antibitico previo.

En series recientes, la positividad en los hemocultivos y


cultivos de pus en pacientes con AHP oscila entre el 3869% y el 67-90%.

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia


suelen ser E. coli y Klebsiella spp., seguido de otras
enterobacterias como Pseudomonas spp., Proteus
spp., etctera.

Aparte de los aerobios gramnegativos, los anaerobios y los


estreptococos
han
adquirido
especial
relevancia
ltimamente.

Sabbaj et al en 1972, destacaron la importancia de


estos agentes en la gnesis de los AHP. En series
actuales, la frecuencia de aislamiento anaerobio oscila
entre el 24 y el 67% y los organismos ms
identificados son Bacteroides fragilis, Fusobacterium
spp., Streptococcus spp. y Clostridium spp. Patterson
et al en 1967, subrayaron el papel de los
estreptococos
en
los
abscesos
hepticos.
Posteriormente, se confirm su frecuente implicacin
en esta enfermedad. Entre los ms habituales figuran:
Enterococcus y, sobre todo, el grupo Streptococcus
milleri, el cual ha adquirido personalidad propia en el
presente, dada su progresiva frecuencia de
aislamiento.

La infeccin polimicrobiana se objetiva entre el 26 y el


64% de los AHP. Su existencia es ms frecuente en
los abscesos solitarios que en los mltiples y tambin
que los abscesos causados por Klebsiella
pneumoniae 90 y por Streptococcus milleri tienen una
mayor tendencia a ser de tipo monomicrobiano.

Presentacin clnica
* La trada clsica de

fiebre, ictericia y dolor,


ampliamente descrita, y casi siempre asociada a
colangitis o pileflebitis, se observa cada vez menos en
las series actuales, siendo ms comn una forma
subclnica y poco expresiva, representada por fiebre,
malestar general, anorexia, vmitos, adelgazamiento,
etc.

Esta presentacin clnica, observada sobre todo en


pacientes ancianos, puede dar lugar a confusin con
procesos cancerosos, aunque tambin un AHP puede
ser la forma de presentacin de una neoplasia.

La hepatomegalia o la masa dolorosa palpable es otro


de los signos descritos en esta enfermedad, con una
frecuencia variable entre el 38 y el 60%.

La ictericia, observada comnmente en pacientes con


enfermedad biliar o en aquellos gravemente enfermos,
se objetiva entre el 17 y el 31% de los pacientes.

La mayora de las series sealan que los pacientes con


abscesos pigenos refieren sntomas durante un
perodo de tiempo que suele variar entre varios das y
3-4 semanas, aunque debido a la inespecificidad del
cuadro clnico se han descrito casos de ms de 6
meses de evolucin.

La enfermedad subyacente asociada con el absceso puede


influir en la presentacin clnica en cada caso; as, la duracin
de la sintomatologa en pacientes con enfermedad del tracto
biliar o con diseminacin hematgena suele ser ms corta que
en aquellos con pileflebitis o con abscesos criptogenticos.

El absceso pigeno puede generar diversas complicaciones,


como la bacteriemia y el shock sptico, la rotura del absceso
hacia la cavidad peritoneal, la perforacin en la cavidad pleural
o en el pericardio y las lesiones spticas metastsicas, las
cuales son observadas, sobre todo, en infecciones por
Klebsiella pneumoniae en pacientes diabticos, pudiendo
manifestarse stas como endoftalmitis o uvetis, absceso
pulmonar, cerebral o prosttico, osteomielitis y/o artritis
pigena y absceso del psoas.

Diagnstico:
Datos de laboratorio
* Los datos biolgicos son anormales en la mayor
parte de los pacientes con AHP, suelen ser
inespecficos y reflejan una infeccin bacteriana
sistmica. En el estudio hematolgico figuran la
leucocitosis con o sin desviacin izquierda, que
puede ser observada en las tres cuartas partes de
los enfermos.

Entre el 40 y el 69% de los casos puede existir


anemia, que ser ms clara cuanto ms larga sea la
evolucin clnica. El alargamiento del tiempo de
protrombina, tambin puede ser observado en la
tercera parte de los enfermos.

Las pruebas de funcin heptica son generalmente anormales;


las elevaciones son a menudo notables, pero su normalidad no
excluye el diagnstico de AHP. Las transaminasas presentan
un incremento moderado en el 38-71% de los pacientes,
mientras que la fosfatasa alcalina se encuentra claramente
elevada en una proporcin mayor, en un 43-84%.

Se puede objetivar hiperbilirrubinemia en menos del 50% de los


casos, habindose sugerido que un claro incremento suele
relacionarse con la enfermedad biliar y con abscesos mltiples.
Tambin pueden observarse en estos enfermos una
elevaciones de la LDH y la GGT. Un absceso heptico puede
alterar la sntesis de albmina, generando hipoalbuminemia y,
tambin, elevacin de los valores de vitamina B12, sobre todo
en jvenes, como consecuencia de la liberacin de los
depsitos hepticos tras necrosis hepatocelular.

Radiologa: topografa y morfologa lesional:

Un 25-60% de los pacientes presentan alguna anormalidad en la


radiografa de trax. Los hallazgos ms comunes son la
elevacin del hemidiafragma derecho, las atelectasias basales y
el derrame pleural. Aunque esta exploracin no tiene un valor
diagnstico real, es necesaria para establecer el diagnstico
diferencial de las lesiones pleuroparenquimatosas, debiendo
realizarse antes de estudios ms sofisticados.

La radiografa simple de abdomen es, en general, de poca ayuda


diagnstica, puede demostrar signos anormales en la tercera
parte de los pacientes, como hepatomegalia, nivel aire-lquido
intraheptico o gas en la va biliar extraheptica. La existencia, en
particular, de gas en la cavidad del absceso, patente en el 1033% de los casos, se relaciona, frecuentemente, con infecciones
por Klebsiella en pacientes diabticos y con procesos supurativos
por anaerobios.

La ecografa y la TC son los pilares sobre los que se


fundamenta el diagnstico de esta enfermedad.

La sensibilidad diagnstica de la ecografa que vara


entre el 80 y el 96%, siendo considerada por algunos
como de eleccin en el diagnstico inicial. Las
limitaciones tcnicas son el difcil acceso a segmentos
posteriores; la identificacin de abscesos microscpicos
mltiples y la existencia de infiltracin grasa.

La TC, es muy precisa en la deteccin de abscesos


pigenos, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y
el 100%. En la TC dinmica, el signo del doble
contorno aparece slo en el 30% de los pacientes.

Las ventajas de la TC sobre la ecografa son que se


pueden detectar colecciones de hasta 0,5 cm de
dimetro y la posibilidad de explorar correctamente la
zona posterosuperior heptica; adems, puede aportar
informacin acerca de la existencia de una enfermedad
abdominal asociada relacionada con el absceso, como
apendicitis, diverticulitis, etc.

En los ltimos aos, la resonancia magntica nuclear


ha sido incorporada al arsenal diagnstico en el
estudio de la patologa abdominal, rivalizando con la
TC en la deteccin de los abscesos hepticos. La
ventaja terica sobre sta estriba en que proporciona
una mejor informacin acerca de la anatoma venosa
heptica.

Otro de los hitos histricos que marcaron un avance, no slo


diagnstico sino tambin teraputico, en los ltimos aos fue la
puncin-aspiracin diagnstica del absceso, guiada por
ecografa por TC. Mediante esta tcnica se obtienen muestras
de pus para la tincin de Gram y cultivos, adems, puede servir
como drenaje teraputico. La aspiracin diagnstica est
indicada en todos los casos con diagnstico de presuncin de
AHP o con un diagnstico incierto, as como en la diferenciacin
de absceso pigeno o amebiano, a menos que una laparotoma
exploradora est indicada por existir una enfermedad abdominal
subyacente.

Dado que la infeccin de origen biliar es un factor etiopatognico


de
primer
orden
en
esta
situacin
clnica,
la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una
tcnica de inters, tanto diagnstico como teraputico, en
abscesos con dicha patogenia.

Tratamiento:
*

En
los
ltimos
aos,
coincidiendo
con
el
perfeccionamiento de las tcnicas percutneas por los
radilogos intervencionistas, los mtodos percutneos
han resurgido con fuerza; consiguindose mejores
resultados teraputicos.

Hoy, el tratamiento de los AHP puede realizarse mediante


antibioterapia aislada, drenaje percutneo o drenaje
quirrgico, ambos complementados con antimicrobianos.

La antibioterapia aislada ha sido utilizada, de forma


selectiva, en pacientes clnicamente estables con
abscesos solitarios pequeos o mltiples, con buenos
resultados.

El tratamiento antimicrobiano debe ser de amplio espectro:


cubre enterobacterias y anaerobios.

Las combinaciones antibiticas son mltiples: cefalosporinas


de segunda o tercera generacin solas o asociadas con
anaerobicidas (metronidazol o clindamicina), aminoglucsidos
ms anaerobicidas, ltimamente, tambin se ha referido
monoterapia con imipenem.

La duracin del tratamiento antibitico debera individualizarse


en funcin del nmero de abscesos, la respuesta clnica y la
toxicidad de los frmacos. En general, se admite que los
enfermos con abscesos mltiples de origen biliar deberan de
ser tratados, al menos, durante 3-4 semanas por va
parenteral y, posteriormente, 2-4 semanas ms con
antibiticos por va oral, aunque en pacientes con un absceso
solitario drenado puede realizarse un curso antibioterpico
corto.

Las tcnicas de drenaje percutneo utilizadas en los


AHP son el catter drenaje y la aspiracin cerrada,
guiadas por ecografa o TC. Consigue elevados
porcentajes de resolucin del absceso, que oscilan
entre el 69 y el 90%, preconizndose, incluso, la
colocacin de varios catteres en lesiones mltiples.

Bernardino et al han mencionado que en abscesos


multitabicados, clsicamente tratados por ciruga,
tambin el catter drenaje es efectivo, gracias a las
mltiples comunicaciones que, en general, existen
entre las distintas cavidades del absceso.

Las indicaciones del drenaje laparoscpico, fracaso del


drenaje percutneo, existencia de enfermedad
abdominal concomitante que requiera solucin
quirrgica, rotura del absceso con peritonitis, cuando
haya contraindicaciones anatmicas para las tcnicas
percutneas, y ante el hallazgo casual de un absceso
en el transcurso de una laparotoma.

La ecografa intraoperatoria es una ayuda inestimable


para localizar la lesin y actuar como gua para el
drenaje.

Una hepatectoma puede ser necesaria en abscesos


con gran destruccin heptica o en grandes lesiones
multiloculares.

Morbimortalidad y factores de riesgo:


*

El hecho de que en el momento del ingreso hospitalario


muchos de los enfermos con abscesos pigenos ya
presenten complicaciones, como bacteriemia y shock,
rotura o fistulizacin del absceso, afecciones
pleuropulmonares, etc., es un factor que contribuye a
que sea frecuente la morbilidad postratamiento. Entre
las complicaciones ms comunes figuran la recidiva del
absceso y/o sepsis relacionada con el mismo y las
complicaciones
respiratorias,
como
atelectasia,
neumona y derrame o empiema.

Paralelamente al descenso de la mortalidad en los


ltimos aos, se ha constatado un incremento en la
tasa de morbilidad, que oscila entre el 30 y el 60%.

El AHP es una situacin clnica grave, como lo


demuestra el hecho de que en pacientes no tratados la
mortalidad suele alcanzar el 100% de los casos. Sin
embargo, la supervivencia ha mejorado en las ltimas
dcadas, merced a diversos avances bacteriolgicos,
radiolgicos y teraputicos, adems del mejor manejo
postoperatorio de los pacientes crticos, con lo que la
tasa actual de mortalidad vara entre el 10 y el 31%.

La mortalidad suele deberse ms a la presencia de una


enfermedad subyacente, ya sea una sepsis
intraabdominal no identificada o malignidad en estadios
avanzados, que al propio absceso en s. Las causas
ms frecuentes de fallecimiento en este tipo de
enfermos suele ser la sepsis y el fallo multiorgnico.

Gracias

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