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Multirresistncia uma
problemtica na Sade
Pblica Brasileira
Estratgias para o Controle
de Bactrias MR
Abordagem em UTI Neonatal
Roseli Calil
Hospital da Mulher
CAISM/UNICAMP
www.paulomargotto.com.br
Bactrias
Fungos
Virus...
GERMES MULTRESISTENTES
Incidncia: varivel
Unidades tercirias maior incidncia: maior
uso de dispositivos e antibitico
UTI peditrica e neonatal:
< 4% de VRE e MRSA
10 24% de colonizao por BGN resistente
a CAZ ou aminoglicosdeo
< 3% de ESBL
Bactrias Multirresistentes em
Neonatologia
Staphylococcus aureus (MRSA)
Staphylococcus coagulase negativa (20% de cepas
sensveis)
Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Enterobacter cloacae
Mecanismos de Resistncia
XX
Gen de transferncia de Resistncia
Nova Bactria Resistente
CDC prevention
xx
Exposio aos
antibiticos
xx
xx
xx
Cepas Resistentes
Dominantes
CDC prevention
Introduo de microrganismos
multirresistentes nas instituies
Os microrganismos multirresistentes so introduzidos nas instituies de duas
formas principais:
Prevenir
Transmisso
Infeco
Resistncia
aos
antibiticos
Diagnstico
efetivo
& Tratamento
Otimizar
o uso
Uso de
Antibiticos
Staphylococcus aureus
Epidemiologia:
Podem fazer parte da flora normal, colonizando vias
areas anteriores e diversas partes do corpo
Portadores podem transmitir S.aureus
Transmisso: pessoa a pessoa - mos, secreo
nasal, gotculas
Staphylococcus aureus
Epidemiologia:
Fatores predisponentes: cateter vascular, prtese de vlvulas
cardacas, shunts (DVP, DVE)
** 53% das BSI por S. aureus foram associadas a cateter
** 23,5% das BSI por S. aureus foram associadas
ao PICC
CCIH CAISM/UNICAMP
Staphylococcus aureus
Medidas de Controle
Precauo de contato
RN infectados ou colonizados por MRSA
Impetigo - at 24 horas do incio do antibitico
Outras leses expostas
Precauo Padro meningite e sepse
Staphylococcus aureus
Medidas de Controle Situaes de surtos
Evitar as situaes de superlotao
Manter proporo de funcionrios/clientes
** Priorizar aes na assistncia
Identificar portadores/tratamento com mupirocina?
Banho com clorexidina do RN
Cohort de RN infectados
Methicillin
Penicilina-resistncia
[1950s]
S. aureus
[1970s]
[1997]
Methicillin-resistncia
S. aureus (MRSA)
Vancomicina
[1990s]
S. aureus
resistente a
Vancomicina
[ 2002 ]
Vancomicina
resistncia
intermediria
S. aureus
(VISA)
Vancomycina-resistncia
Enterococo (VRE)
Staphylococcus aureus
Virulncia e resistncia bacteriana
Na maioria das vezes, a infeco por
patgeno multirresistente tem manifestao
clnica similar e virulncia comparvel
infeco por patgeno sensvel, entretanto,
estudos recentes mostram uma associao
de infeces por bactrias multirresistentes e
o aumento de morbidade e mortalidade,
notadamente com MRSA.
Staphylococcus aureus
Virulncia e resistncia bacteriana
Recentes estudos demonstram ndices de mortalidade
significativamente mais altos em pacientes que
desenvolvem bacteremia por MRSA, do que por
Staphylococcus aureus sensvel meticilina (MSSA).
Rubin e colaboradores apontaram ndices de
mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infeces por
MRSA (21%) do que por MSSA (8%).
Descolonizao MRSA
O regime timo ainda no est determinado, pode
ter algumas variaes de orientao
Descolonizao nasal mupirocin 2% 2 vezes ao
dia durante 5 dias*
* Uso recorrente pode levar ocorrencia de
resistencia ao produto
Banho com clorexidine durante 7 dias
Staphylococcus coagulase
negativa:
Preveno
Higiene das mos antes e aps a manipulao do
cliente
Cuidados com acesso venoso central e perifrico
- Insero
- Manipulao
- Troca de curativo
- Preparo de solues EV
Controle do surto:
Identificao e tratamento de um profissional com onicomicose e que tinha as
mos contaminadas com Klebsiella pneumoniae ESBL
Fatores de Risco para colonizao:
Uso de antibiticos: OR 12,3 (95%, CI: 3,6 - 41,2; P < 0,001)
Amamentao ao seio fator de proteo:OR = 0,22 (CI: 0,05-0,99; P = 0,049)
Cassetari VC et al JPediatr.2006;82(4):313-6
Causa:
Infeces causadas por uma cepa de Klebsiella pneumoniae
ESBL trazida por um RN procedente de outro hospital
Previnir Transmisso
Step 12: Quebrar a cadeia
de contagio
Fato: Profissionais da sade podem
espalhar patgenos resistentes aos
antimicrobianos de paciente para
paciente.
CDC Prevention
Higienizao das
Mos...
Estratgia fundamental
quando pequeno
que se aprende...
Surto 11 meses
46 casos IRAS por P aeruginosa Infeco de Corrente
Sangunea
35% bito
15 cepas isoladas Clone A
3 isolados P.aeruginosa Enfermeiras A B C
Unhas artificiais
Exposio s Enfermeiras A e B Fator de Risco Independente
1.9 episdios de IRAS/ 1000 paciente-dia (Agosto 2004) para 8.8 episdios/1000 patciente-dia (Setembro
2004)
9 amostras positivas P aeruginosa mamadeiras preparadas de forma domstica
11 neonatos
ICS MDR Acinetobacter baumannii
3 Rns bito
RL Uso prvio de CARBAPENEM
Ventilao mecnica
de
gentamicina
ceftriaxona
por
- 46,2%
- 42,7%
- 41,0%
- 33,0%
- 29,5%
- 26,9%
- 7,3%
Estudo Longitudinal
Microorganismos Multirresistentes
Staphylococcus aureus resistente oxacilina -1,8%
Pseudomonas aeruginosa resistente aminoglicosdeo
- 0,3%
Enterobacter aerogenes MR - 0,3%
Enterobacter cloacae MR - 10,8%
n = 342
6
4
2
0
E. cloacae
No MR
MR
p = 0,0005
Uso de antibitico
- OR = 3,12 (1,30 - 7,48)
Alimentao enteral
-OR = 0,381 (0,15 - 0,96)
p = 0,0106
p = 0,0417
Calil et al, AJIC 2001
p = 0,0417
*
*
p<0,001
Neo CAISM
Bactrias
gramnegativa
Bactrias
grampositiva
Fungos
Total
1995
55,1%
37,2%
7,7%
78
1996
64,0%
34,7%
1,3%
75
1997
44,7%
54,0%
1,3%
76
1998
37,2%
62,7%
43
1999
32,7%
61,8%
5,5%
55
2000
34,4%
60,7%
4,9%
61
2001
37,2%
62,8%
43
Total
45,5%
51,3%
3,2%
431
Indicaes
por ATB
2002
Indicaes
por ATB
2003
DDD
2002
DDD
2003
DDD
p-valor
Oxacilina
134
176
79
88,7
0,02
Amicacina
165
215
93,9
123,9
<0,0001
Ampicilina
67
82
37,4
33,3
0,12
Vancomicina
21
36
27,5
34,26
0,006
Ceftriaxone
28
31
16,98
17,23
0,89
Cefalexina
36
40
42,97
17,3
< 0,0001
Cefazolina
30
25
9,8
5,58
0,0005
Imipenen
7,17
4,54
0,0000021
Indicaes de antimicrobianos
Neonatologia - CAISM
% de isolamentos em
hemocultura
Total de Infeco da Corrente Sangunea Adquirida (ICSCL e Sepse Clnica) por grupo de peso
CAISM/UNICAMP 1997-2006
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
185
72,4%
134
141
70,9%
100
94
63,8%
60
63
55,5%,
35
Grupos de Peso
ICS
ICSCL
N = 328
Aci netobacterspp
P. a erugi nosa
S.ma rscecens
4%
28%
3% 1%
1%
K.pneumoni ae
10%
5%
2%
5%
2%
2%
2%
2%
33%
Neonatologia CAISM/UNICAMP
1997 2011 Candidase invasiva
23 Casos - 0,47%
Mortalidade 43,6
Calil R et al Early Human Development, may 2012
CAISM
33%
RBP
57%
ATB <72hs
54%
84%
05%
Pneumonia adquirida
Meningite
02 %
Enterocolite Necrosante 04 %
Fungo
02 %
Gram negativo
11 %
12%
10%
07%
11%
22%
Fio Cruz
GERMES MULTRESISTENTES
Controle - Medidas de Interveno
Suporte administrativo comunicao alertasfeedback a equipe
Uso racional de antibiticos
Vigilncia de colonizao e infeco
Uso de precauo padro e de contato de acordo
com a necessidade/ MR ou novo patgeno
Controle ambiental
Descolonizao em situaes especiais (MRSA)
Geralmente - Combinao destas estratgias
GERMES MULTRESISTENTES
Tempo de uso de Precauo de contato
Poucos trabalhos sobre o assunto
3 culturas negativas...
2 culturas negativas em dias distintos em pacte h
mais de 2 semanas sem atb, sem inva
procedimentos invasivos...
At a alta hospitalar, agilizar a alta sempre que
possvel
GERMES MULTRESISTENTES
Impacto do Uso de Precauo de Contato
Poucos trabalhos sobre o assunto... Em adultos...
Adulto depresso pelo uso de quarto privativo
Maior nmero eventos adversos (pacte isolado)
Necessidade de esforos da equipe para que isso no
venha ocorrer:
Em Neonatologia no precisa de quarto privativo para
colonizao ou infeco por MR
Siegel et al, AJIC Suplement 2007
GERMES MULTRESISTENTES
Concluso
O Controle de MR depende portanto do conjunto destas
aes:
Higienizao das mos
Precauo de contato
Uso racional de antibiticos
Limpeza do ambiente
Melhoria da comunicao toda equipe que cuida tem que
saber sobre este assunto
Siegel et al, AJIC Suplement 2007
GERMES MULTRESISTENTES
Limitaes...
Embora existam muitos estudos sobre o assunto, o
estabelecimento de medidas baseadas em evidncias
que possam ser aplicadas universalmente, ainda no
existem.
As aes devem ser adaptadas em cada servio de
acordo com o momento epidemiolgico e o risco de
transmisso.
Cuidados devem incluir consultrios, casas de repouso e a
comunidade...
Ateno as precaues padro
No banalizar as precaues de contato
Siegel et al, AJIC Suplement 2007
calil@unicamp.br
OBRIGADA