ARTRITIS REUMATOIDE

MIP Villanueva Jessica

DEFINICIN
Es una enfermedad crnica de etiologa autoinmunitaria.

Se caracteriza por la inflamacin de la membrana

sinovial y la destruccin progresiva del cartlago articular
y del hueso, con alteraciones estructurales, dolor y la
consiguiente limitacin funcional.

EPIDEMIOLOGIA
1.6% en Mxico
1 causa de atencin en el Servicio de Reumatologa.
Incidencia anual de 12-1,200 por 100,000 habitantes.
Mujer 2-3:1 Hombre
Edad pico: 30 y 55 aos

ETIOLOGA DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE: POSIBLES CAUSAS
INFECCIOSAS

FACTORES DE RIESGO

FACTOR REUMATOIDE VS AC
ANTIPPTIDO CITRULINADO
CCLICO.
Estudios han concluido que en la poblacin en general se

encuentra el FR 5%

Riesgo morbilidad o enfermedad futura asociado a

seropositividad en un individuo, por lo dems sano, es <5%.

Citrulina, formada por diseminacin del AA arginina.

Tiene una sensibilidad de 70% y especificidad del 98% en

pacientes con AR clnicamente diagnosticada.

FISIOPATOLOGA
1. Infiltracin de diversas clulas inflamatorias (Th17)
2. Se inicia interaccin con clulas dendrticas (CD)
macrfagos (fundamentales) y linfocitos B.
3. Fibroblastos sinoviales son activados por el
microambiente local y adquieren fenotipo
seudomaligno

4. Los linfocitos B actan mediante produccin de

autoanticuerpos (clulas plasmticas sinoviales), como
clulas activadores de los linfocitos T.
5. Hiperplasia de mastocitos (pannus)
6. Activacin de osteoclastos resorcin y se producen
erosiones seas caractersticas.

CITOCINAS
PROINFLAMATORIAS
TNF-a y la IL-1
Son los principales componentes del proceso inflamatorio y

parecen actuar sinrgicamente

Primeras dianas teraputicas.
TNF-a citocinas, metaloproteinasas, ON, PGE2, etc.
IL-1 media la destruccin del cartlago y hueso (secrecin
de metaloproteinasas, disminucin de la sntesis de
glucosaminoglucanos, etc.

PRINCIPALES CITOCINAS

SNDROMES CLNICOS DE
LA AR PRECOZ
Patrn de inicio
Insidioso (semanas a meses)
Fatiga, malestar, manos inflamada, dolor musculoesqueletico

difuso
Rigidez matutina (30-45 min)
Inicio agudo o intermedio (das)
Patrn menos simtrico con sntomas que crecen
Fiebre

Afectacin articular
MCP, PIP y muecas

DISTRIBUCIN DE LAS ARTICULACIONES

AFECTADAS BASADA EN 227 PACIENTES

SNDROMES CLNICOS DE
LA AR PRECOZ
Patrones infrecuentes de enfermedad
Enfermedad de Still del adulto.
Fiebre (cotidiana) y aparece en la 3 o 4 dcada. Estudios

serolgicos negativos (FR, ANA) y los pacientes no tienen ndulos

subcutneos
Maculas de color salmn en tronco y extremidades
Perdida de movilidad cervical
Niveles sricos de ferritina elevados o por exclusin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
LA ENFERMEDAD DE STILL

SNDROMES CLNICOS DE
LA AR PRECOZ
Patrn de inicio palindrmico
Dolor en una articulacin y los sntomas empeoran durante

horas con tumefaccin y eritema

Resolucin de sntomas en secuencia inversa y sin secuelas.
La mitad de estos pacientes desarrollara AR.

CURSO Y COMPLICACIONES
DE LA AR ESTABLECIDA
Columna cervical
Induccin de microfracturas de la

plataforma vertebral, hernia discal y

degeneracin del cartlago.
Subluxacin de la articulacin atloaxoidea
Dolor irradiado hacia el occipucio.
Perdida de lordosis occipitocervical

CURSO Y COMPLICACIONES
DE LA AR ESTABLECIDA
Columna dorsal, lumbar y sacra
Suelen estar indemnes en la AR
Quistes sinoviales (rara vez)

Articulacin temporomandibular
55% de los pacientes
Erosiones y quistes del cndilo mandibular

CURSO Y COMPLICACIONES
DE LA AR ESTABLECIDA
Articulaciones cricoaritenoideas
Ronquera hasta en el 30%

Huesecillos del odo

Perdida auditiva (toxicidad a salicilatos)

Articulaciones esternoclaviculares y del manubrio

esternal.

Dolor al acostarse

CURSO Y COMPLICACIONES
DE LA AR ESTABLECIDA
Hombro
Afectacin del manguito rotador
Erosiones y subluxacin superior
Hinchazn de la cara anterolateral de los hombros (bursitis

subcromial).
Codo
Dolor intenso, 20% y 60% de los casos.

CURSO Y COMPLICACIONES
DE LA AR ESTABLECIDA
Mano y mueca
Desviacin cubital de las articulaciones MCP
Debilitamiento del musculo extensor cubital del carpo

Hinchazn dorsal
Quistes de protrusin sinovial
Deformidad en cuello de cisne (flexin de articulacin DIP y

MCP con hiperextension de articulacin PIP.

 A) desviacin cubital temprana de las articulaciones MCP sin

subluxacin.

B) subluxacin completa con desviacin cubital marcada en

articulaciones MCP

Deformidad en ojal,
articulacin MP
hiperflexionada y la IP
hiperextendida
Desviacin

y subluxacin cubital.
Cambios erosivos en fase terminal en
articulaciones MCP.

 Mano y mueca
Artropata resortiva (complicacin ms grave)
Resorcin grave del hueso empieza a nivel del cartlago articular y

extiende a lo largo de la difisis de las falanges afectadas.

Tipo I deformidad en ojal (boutonniere)
Tipo II inflamacin de la articulacin CMP produciendo
subluxacin palmar.
Tipo III afectacin prolongada de MCP = aduccin exagerada del
1 metacarpiano una flexin de MCP e hiperextension de DIP.

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CLASIFICACION

CRITERIOS DE
1987

NUEVOS CRITERIOS DE AR
2010
Aplicar solo si cuenta con las siguientes caractersticas:

Presentar al menos 1 articulacin con sinovitis clnica y

que dicha sinovitis no pueda explicarse por el
padecimiento de otra enfermedad.

Tener una puntuacin = o > 6

Estos criterios tambin permiten hacer diagnostico en

aquellos pacientes que presentan una AR avanzada
siempre y cuando:

Tengan erosiones tpicas de AR

Presenten una enfermedad de larga evolucin (activa o

inactiva) cuyos datos retrospectivos permitan la
clasificacin con los criterios mencionados.

En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en

individuos que no cumplan en un momento dado los
criterios pero que los cumplan con la evolucin del
tiempo.

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TRATAMIENTO

ELEMENTOS CLAVES
1.

Diagnstico temprano.

2.

Tratamiento oportuno.

3.

Manejo por reumatlogo.

4.

Dirigido hacia el objetivo (remisin o bajo nivel de

actividad).

5.

Individualizado.

6.

Seguimiento peridico.

7.

Considerar comorbilidad.

8.

Adaptado a la realidad de la prctica clinica

PRINCIPALES OBJETIVOS
Remisin de la enfermedad o bajo nivel clnico.

mejorar los sntomas.

disminuir el dao articular.

Prevenir la limitacin funcional.

Mejorar la calidad de vida.

FRMACOS ANTI REUMTICOS

MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD

Metrotexate, Leflunomida, Sulfazalacina, Hidroxicloroquina,

Azatioprina, Ciclosporina.

El MTX primera lnea: Mejora la capacidad funcional y reduce la

progresin radiogrfica con un buen perfil de seguridad.

Cuando haya contraindicacin para MTX, se deber utilizar LEF o SSZ.

BH y PFH cada 4 semanas.

Disminuir dosis Elevacin 2-3 veces las transaminasas

MECANISMOS DE ACCIN
Los Frmacos
Biolgicos
(adalimumab,
Su funcin
etanercept, infliximab,
fundamental
rituximab, anakinra)
es inhibir el
son inhibidores
proceso de
selectivos de molculas
inflamacin
que provoca
pro-inflamatorias o de
la
su receptor,
enfermedad,
interfiriendo as y
se realiza por
deteniendo el proceso
diferentes
inflamatorio que
vas.
perpetua la
enfermedad y sus
procesos.

Frmacos citotxicos
(azatioprina, ciclofosfamida,
clorambucil, metotrexate)
provocan la muerte celular o
impiden la proliferacin, de forma
selectiva y controlada realizando
un uso correcto de estos, evitan
de forma secundaria el proceso
inflamatorio.

Frmacos
inmunosupresores
(ciclosporina, leflunomida,
tacrolimus), este grupo
inhibe la proliferacin y
adecuada funcin de los
linfocitos, responsables de
la respuesta inflamatoria
causante del las diferentes
enfermedades
reumatolgicas.

METROTEXATO
MECANISMO DE
ACCION
CONTRAINDICACIONES

DOSIS
inhibe
competitivament
e la
dihidrofolatoreductasa

EFECTOS
SECUNDARIOS
Administra de 510 mg/semana,
va oral durante
4 semanas, 15
mg/semana
durante las 4
semanas
siguientes y
posteriormente
aumentar hasta
20-25
mg/semana en
funcin de la
eficacia y
toxicidad.

Alteraciones
gastrointestinale
s y estomatitis,
rash macular de
predominio en
extremidades,
alopecia, fiebre,
y sntomas del
sistema
nervioso central
como cefalea,
cansancio

Teratgeno y es
absolutamente
contraindicado
durante la
concepcin.

Actua a las 3
semanas, pero
puede a veces
demorar hasta 3
meses para
alcanzar su
mxima
efectividad.

Terapia combinada: pacientes con enfermedad

temprana activa de moderada a grave, con persistencia
de sintomatologa posterior a los 3 meses del inicio de
un FARME

LEFLUNOMIDA
MECANISMO DE ACCION
Inhibe la proliferacin de clulas T
Inhibe la diapdesis y la quimiotaxis
Inhibe la sealizacin intracelular
Inhibe la adhesin leucocitaria
Inhibe a la tirosin quinasa
Inhibe la expresin del gen NFKB
Inhibe la expresin de la IL-1 beta

DOSIS
dosis de 100 mg/da durante 3 das y se contina con 20 mg/da de forma
continuada 4 semanas o ms hasta que se note la mejora. En algunos casos, la
mejora se percibe de forma progresiva incluso hasta 4-6 meses despus de
iniciado el tratamiento.

EFECTOS ADVERSOS
ms frecuentes son la diarrea (hasta un 17%), nauseas (9%) y dolor abdominal
(6%). Tambin son frecuentes las infecciones respiratorias altas (hasta un 15%)

CONTRAINDICADO
Es teratgena y se debe evitar el embarazo

SULFASALAZINA
MECANISMO
DE ACCION
inhibicin de los
linfocitos, la
disminucin de la
sntesis de factores
inflamatorios por los
leucocitos,

DOSIS
Se administra en
una dosis de 2-3
g/da va oral
repartida en dos o
tres tomas

Efecto clnico
en la artritis
reumatoide
tarda unos 2 a
4 meses

EFECTOS
ADVERSOS
se presentan en los
primeros meses de
tratamiento Los ms
frecuentes son a nivel del
SNC (cefalea, vrtigo) y
del gastrointestinal
(anorexia, nuseas,
vmitos, y dolor
abdominal)

Se considera un
frmaco seguro
durante el embarazo
(clase B o C) y
tambin puede
utilizarse con
precaucin durante la
lactancia.

CLOROQUINA E
HIDROXICLOROQUINA
MECANISMO DE
ACCION
Funcin inmune
inhibiendo la
activacin de
linfocitos,
monocitos y la
produccin de
factores
mediadores de
la inflamacin.

DOSISI
Se utiliza a
dosis de 250
mg/da, sin
superar la dosis
de 4 mg/kg/da
y la
hidroxicloroquin
a se utiliza a
dosis de 200 a
400 mg/da, sin
superar 6,5
mg/kg/da.

CICLOSPORINA A
MECANISMO DE
ACCION
DOSIS
Inhibe
selectivament
e la
transcripcin
de
interleukina 2
(IL-2) y otras
citokinas en
los linfocitos T.

EFECTOS
ADVERSOS
Dosis de
entre 2,5
mg/kg/da,
va oral,
incrementn
dose en
0,5mg/kg/da
cada dos
semanas
hasta
alcanzar los
5 mg/kg/da.

CONTRAINDICACION
Son la
nefropata y
la
hipertensin
arterial;

Clasificada
como
categora C
de la FDA
con respecto
a sus efectos
durante la
gestacin

AZATIOPRINA
MECANIMO DE ACCION
inhibe la sntesis de cidos nucleicos, bloquea la proliferacin
de los linfocitos T

DOSIS
Dosis de entre 50 y 150 mg/da, aconsejandose iniciar con
25-50 mg/da la primera semana y aumentar 0,5 mg/kg cada
4-6 semanas hasta obtener respuesta hasta un mximo de
3 mg/kg/da

EFECTOS SECUNDARIOS

Ms frecuentes son: la intolerancia gastrointestinal (20%),

las alteraciones hematolgicas y la susceptibilidad a
infecciones
La AZA est clasificada como categora D de la FDA con
respecto a sus efectos durante la gestacin

CICLOFOSFAMIDA
Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte celular.
MECANISMO Disminuye los linfocitos Ty B de la circulacin.
DE ACCION

DOSIS

Tratamiento oral se comienza por 50 mg/da y se aumenta la dosis

cada 4-6 semanas hasta obtener respuesta sin sobrepasar los 2,5
mg/kg/da

Produce una depresin medular reversible (Neutropenia)

La CFA esta absolutamente contraindicada durante la gestacin
(categora X de la FDA), as como en hepatopatas graves y
EFECTOS
ADVERSOS, antecedentes de neoplasias

ANTI TNF
Adalimumab
Ac. Monoclonal humano anti-TNF.
Se une al TNF impidiendo su unin a los receptores p55 y

p75. Puede usarse en monoterapia o combinado con Mtx.

Infliximab
Ac. Monoclonal quimrico
Se une especficamente al TNF de transmembrana y al

soluble bloqueando su accin.

Debe usarse combinado con Mtx.

RITUXIMAB ANTI CD20

El Rituximab en combinacin con Mtx, ha sido aprobado a

nivel internacional para el tratamiento de los pacientes con

ausencia de respuesta, respuesta sub - ptimas o intolerancia
al uso de anti TNF.
Los efectos adversos mas comunes son: reacciones durante

la infusin, Infecciones bacterianas especficas e inespecficas

y oportunistas, y hepatitis B, leucoencefalopata multifocal
progresiva.
Requiere similares controles previos al inicio de la droga que

los anti-TNF.

AINES

Dolor e Inflamacin no modifican curso de la enf.

Al inicio y en asociacin con los FARME.

Recada

Sntomas no controlados

Inhibidores de la bomba de protones Gastroproteccion

Dosis mx. 1 semana y posteriormente dosis mnima eficaz

GLUCOCORTICOIDES

Prednisona

Como terapia puente, que el FARME alcance los

niveles deseados.

Actividad en pocas articulaciones Gluco. De accion

lenta intraarticular: solo 3-4 veces al ao.

OPIACEOS

Dolor grave

No hay respuesta al tx analgesico

No se puede realizar Cx

BIBLIOGRAFA