VALORACIN GERIATRICA

INTEGRAL
Dr. Jos R. Jauregui
Jefe del Programa de Geriatra
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

La

interaccin entre la edad, la

enfermedad y el medio ambiente puede
ser expresado a travs de una va final
comn: el deterioro del estado
funcional.
La

capacidad funcional es la facultad

presente en una persona, para realizar las
actividades de la vida diaria sin necesidad
de supervisin, direccin o asistencia

Modificacin del estado funcional

a lo largo de la vida

100 %

Mxima capacidad

Actividad fsica
50%

Funcin X
Sedentarismo

Fuerza muscular

0%
30 aos

50 aos

100 aos

VGI: Definicin
Proceso diagnstico, usualmente inter-disciplinario
destinado a precisar los recursos y problemas
mdicos, psico-sociales, funcionales y medio
ambientales de un anciano con el objeto de
desarrollar un plan global de tratamiento y
seguimiento a largo plazo para mejorar los
desenlaces de los ancianos frgiles.

The New Technology of Geriatrics

Epstein, Ann Intern Med, 1987

La movilidad es la capacidad mas relacionada

con la autonoma e independencia y por ende su
prdida con la fragilidad.

Porqu la VGI es importante?

Cul

es el miedo ms importante en los

ancianos?
Enfermedad? Crimen? Muerte?
Dependencia

de otros
Ser una carga para mi familia
Deterioro mental y demencia
Problemas financieros
Vetter and Jones (1989)

Impacto

La edad avanzada rara vez llega sola, sino que

habitualmente se acompaa de fragilidad,
comorbilidad, riesgo de aislamiento social y
dificultades econmicas.
Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una
combinacin de medicina basada en problemas y de
medicina basada en el diagnstico
La edad ejerce influencias heterogneas sobre la
enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatra,
hay tanto enfermedades edad-especficas como
enfermedades de presentacin atpica en la vejez

Whocaresfortheelderly?Editorial,Lancet,22deMarzode2008;371:959

Impacto
La valoracin geritrica integral, completada con
una anamnesis y manejo diagnstico apropiados y
expertos, junto a una valoracin holstica,
componen el estndar de la atencin a los ancianos.
La investigacin confirma que los equipos
multidisciplinares dirigidos por geriatras consiguen
mejores resultados en personas con pluripatologa y
problemas funcionales
Los geriatras estn inmejorablemente ubicados para
dirigir los cuidados integrados dirigidos a los
ancianos.

Whocaresfortheelderly?Editorial,Lancet,22deMarzode2008;371:959

Impacto
lamayoradelasintervencionesincluyeronunavaloracinmdica
yfuerealizadaporespecialistasdegeriatraomdicosgeneralescon
intersespecialenelcuidadodeancianos.
Sehandesarrolladomodelosdeatencinquenoincluyenlavaloracin
mdicacomopartedeloscuidadosmultifactoriales.Sinembargo,una
valoracinmdicaexpertaesvital.
Aspueslarevisinmdicaporunmdicoapropiadamenteentrenadoes
unapartecrucialdelaevaluacindeestospacientes

Editorial,Lancet2008;371:699700.

Por qu evaluar?
Enfermedad

y discapacidad no reportada
Entrada prematura en institucin
Descuido de la rehabilitacin
Uso excesivo de frmacos y iatrogenia
La VGI mejora los desenlaces

Beneficios de los programas de VGI

Diagnostico
Funcin
Ubicacin
Afecto
Cognicin

Medicamentos
Institucin
Hospital
Costos
Mortalidad

Steve Iliffe
Reader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies,
Department of Primary Care and Population Sciences,
University College London

Que inters tiene la valoracin

geritrica integral?

Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their

unreported needs. Lancet 1964; 11171120.
Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over
occasional paper 59. Royal College of General Practitioners:
London, 1993.
Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the
community: lessons from Britains 75 and over checks. Reviews in
Clinical Gerontology 1999; 9: 305316.
Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multidimensional assessment of older people in UK general practice: a
cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 16671677.
Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people.
Lancet 2004; 364: 16411642.

Razn de ser

Declinacin funcional

Estudios de observacin e intervencin

Falta de reconocimiento de discapacidades y
afecciones tratables
Entrada prematura en institucin
Descuido de la rehabilitacin
Uso inapropiado de frmacos y iatrogenia
La VGI mejora los desenlaces

Razn de ser (2)

Las particularidades del anciano
Multi-morbilidad

y complejidad
Problemas no reconocidos
Condiciones crnicas mltiples y sinrgicas
Interaccin con factores del entorno
Reserva disminuida (fragilidad)
Presentacin atpica de la enfermedad
Corta esperanza de vida
Mltiples causas de dependencia funcional
Mltiples causas de dolor e incomodidad
Consideraciones farmacolgicas especficas
Comunicacin lenta e historias largas

El principio de Occam (s.XIV)

Pluralitas
est
Aunque
en geriatra, lanon
complejidad
muchas veces
se impone sine
por necesidad
ponenda
necessitate

(La complejidad no debe

imponerse sin necesidad)

Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics?

Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3

Niveles de funcin

AVD
AIVD
AAVD
Cognicin
Estado de nimo
Nutricin
Mobilidad/equilibrio
Calidad de vida

Audicin, vision, dolor, cadas, severidad de las enfermedades,

fragilidad, funcin sexual, comunicacin, vivienda, redes
sociales, necesidades de los cuidadores, etc. etc. etc.

Niveles de funcin

Actividades de la vida diaria: Katz

Katz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function
Journal of the American Medical Association 185, 914-919

Indice
de
Barthel

Mahoney FI, Barthel DW.

Functional evaluation:
the Barthel Index.
Md Med J 1965; 14: 61-65.

Versiones del
Indice de Barthel

AIVD: Indice de Lawton - Brody

Lawton MP, Brody EM.
Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist. 1969;9:179-86.
1 Puede usar el telfono sin ayuda
Puede usarlo con algo de ayuda
Incapaz de usar el telfono

5 Puede hacer tareas de la casa

Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de hacer tareas de al casa

2 Puede viajar solo

Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de viajar

6 Puede lavarse la ropa

Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de hacerlo

3 Puede hacer compras solo

Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de hacer compras

7 Puede tomar su medicacin solo

Puede hacerlo con ayuda (si alguien le
prepara o le recuerda)

4 Puede preparar la comida sin ayuda

Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de preparar la comida

Incapaz de tomarla solo

8 Puede manejar el dinero
Puede hacerlo con ayuda
Incapaz de manejar el dinero

VALORACION SOCIAL
OARS
CAGE

(Alcoholismo)
Valoracin de los cuidadores
Valoracin semi-estructurada:
Soporte

informal (amigos, familia)

Soporte formal (bienestar social, servicios de salud)
Soporte semiformal (Iglesia, centros de jubilados,
soc. de fomento)
Valoracin

estructurada por asistente social

MOVILIDAD
La

movilidad adecuada es el elemento clave que

permite la realizacin exitosa de todas las AVD que se
evalan.

La prevalencia del deterioro de la movilidad es del:

9-20% en ancianos de la comunidad

40-65% en hospitalizados
50-65% en hogares de crnicos

Es uno de los marcadores mas importantes de fragilidad en los

ancianos
Basados en las alteraciones de todas las funciones que estn
involucradas en la movilidad se han descripto las Medidas
Basadas en la Ejecucin (Performance based measures)

Medidas basadas en la ejecucin

MBE
Tinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients.
J Am Geriatr Soc, 1986; 34:119-126

Son pruebas en las cuales a un individuo se le pide

que realice una tarea especfica y esta es evaluada de
manera objetiva, sistematizada y uniforme, usando
criterios predeterminados, como el nmero de
repeticiones o el tiempo de duracin de la actividad.
Las escalas buscan detectar en los medios clnicos
habituales la presencia objetiva de alteraciones en
alguno de los componentes de la capacidad fsica:
Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y
marcha.
De mucha utilidad en el ambulatorio

VENTAJAS DE LAS MBE

Observacin directa, objetiva y cuantificable

Elimina las discrepancias en la evaluacin entre los ancianos y
sus cuidadores
Tienen mayor sensibilidad al cambio y predicen eventos como
cadas, admisin a hogares de ancianos y mortalidad
Pueden ser indicadores de riesgo en personas que no estn
discapacitadas
Requieren un mnimo de funcin cognoscitiva, lo cual
disminuye los sesgos en la evaluacin de ancianos con
deterioro
Individualiza la discapacidad y as permite hacer un enfoque de
intervencin ms adecuado a las necesidades del paciente

DESVENTAJAS DE LA MBE
Requieren

alguna funcin cognoscitiva

Necesitan un entrenamiento mnimo
para poder aplicarlas
Algunas pueden conllevar riesgos
como pararse en un solo pie
Otro sesgo es la fatiga fsica que
pueden originar, o no poder realizarlas
por cansancio o falta de deseo del
anciano

MBE: Actividades que se

evalan
1-

Posicin sentado
2- Posicin de pie
3- Traslados entre acostado, sentado
y de pie
4- Marcha
5- Combinaciones de las anteriores

PRUEBAS DE EQUILIBRIO
Son

las mas antiguas, muchas

forman parte del examen fsico
convencional: Fuerza, Romberg,
equilibrio esttico y dinmico

Prueba

de Romberg modificada o
Equilibrio esttico en posicin de pie
(Graybiel y cols., 1966)

Test

del alcance funcional

Reach Test de Duncan

Validity of the Multi-Directional Reach Test:

A Practical Measure for Limits of stability in Older Adults
Newton RA
J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: 248-252

Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al,

Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans
J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.

PRUEBAS DE MARCHA
Examen

convencional de la marcha:

Rectitud,

lateralizacin, altura del paso,

distancia del paso, tipo de marcha (Todd,
presbiastasia etc..)

Velocidad
Es

de la marcha:

una prueba de ejecucin muy simple

de aplicar e interpretar, y es un excelente
predictor de deambulacin y movilidad

Test de la Velocidad de la Marcha

Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75...
Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60: 1304-1309

Utilidad del test de velocidad de la

marcha

Los GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levntate y anda normales

PRUEBAS DE TRASLADOS

Observacin de la capacidad de trasladarse en el

medio ambiente:
Subir

o bajarse de la camilla
Incorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones
Entrar o salir de la cama

Incorporarse de una silla

Se

mide el tiempo de incorporacin

El estudio FICSIT mostr:
1

-1.2 seg. en ancianos de la comunidad

7.1 seg. en ancianos institucionalizados
Siempre es menor en quienes hacen ejercicio en forma regular

Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC.

The effects of exercise on falls in elderly patients. A
preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA

MBE: Pruebas compuestas

Escala

de Equilibrio y Marcha - POMA

(Tinetti y cols., 1998)

Test

de los 7 pasos
Prueba de Lzaro o Get up and Go
test (Isaacs, 1986)
Prueba de Lzaro medida o Timed Up
and Go(Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de
corte: 15
Triple

prueba

Test de equilibrio y marcha

Get up and Go Test

Resumen
Levantarse

de una silla

Caminar

1.2/m.

Reach Test

15 cm.

GnG

15

Test

Utilidad de la VGI
Rastreo de discapacidad / deterioro funcional
Ayuda para el diagnstico
Monitorear progresos
Monitorear la respuesta al tratamiento
Para evaluar resultados
Para establecer uniformidad en la evaluacin
Para ayudar en la comunicacin entre
profesionales
Para ayudar en la auditoria clinica
Para planificar y desarrollar cuidados de salud
Para facilitar la investigacin

AREAS INVOLUCRADAS EN LA
VALORACION GERIATRICA
MULTIDISCIPLINAR

FUNCIONAL COGNITIVA SOCIAL

Fuerza
Movilidad
Resistencia
Destreza

Nivel

de
Conciencia
Atencin y
Concentracin
Lenguaje
Percepcin
visuo-espacial
Personalidad
Juicio
Memoria

Interaccin

EMOCIONAL
Estado

de humor

con la familia,
Inters en
amigos y la
actividades
comunidad
Calidad de sueo
Ambiental

Nivel

de
actividad psicomotora

VALORACION COGNOSCITIVA

En la valoracin geritrica integral se realizan

algunos test orientadores de diagnstico de
deterioro cognoscitivo
El diagnstico de demencia se realiza con una
evaluacin neuro-cognoscitiva formal y completa
Algunas pruebas utilizadas son:_
MMSE de Folstein
Addenbrooke cognitive examination
Set Test
Test del reloj

VALORACION EMOCIONAL
Anamnesis

habitual
Escala de depresin geritrica -GDS(Yessavagge y cols.)
Escala

de Hamilton
Criterios del DSM-IV
Evaluacin psicogeritrica formal

Valoracin Ambiental
(Home Safety Checklist)
Cuidados

de la

casa
Pisos
Baos
Lneas de trnsito
Iluminacin
Escaleras
Banquillos,
escaleras
porttiles, etc..

Patios,

jardines
Calzado
Precauciones
personales
Vereda
Barrio
Telfono
Heladera
Alacenas

TEST DE LOS 7 PASOS

(Seven Step Test)
Pararse
Parado

10 a 15
Parado con los brazos juntos
Empujn esternal
Levantar algo del piso
Caminar 3 a 5 metros
Levantarse desde el piso

Exmen Cognitivo Mnimo

THE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLE

ISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1: 222-226

Minimental Test de Folstein

Orientacin
Temporal
Espacial
Memoria inmediata
Casa, zapato, papel
Atencin sostenida
A partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas
(deletrear la palabra mundo al revs)
Memoria a corto plazo
Repetir
Lenguaje
Nombrar un lapiz y un reloj
Repetir
Comprensin verbal
Comprensin escrita
Escritura

Dibujo

Battersby, Bender,
Pollack y Kahn, 1956

Mendez MF et al. J Am
Geriatr Soc 40: 1095-1099,
1992.
(Clock Drawing
Interpretation Scale CDIS)

Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report.
J Psychiat Res 1983; 17 (1): 37-49.
Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709.

C.A.G.E

C: cut down-disminuir Sinti alguna vez ganas

de disminuir la ingesta de bebida alcohlica?
A: annoyed-molesto Lo ha molestado alguin
porque tomaba?
G: guilt-culpa Se sinti alguna vez culpable
porque tomaba mucho?
E: eye opening-al despertar Toma a la maana
para sentirse mejor?
CAGE Positivo: 1 respuesta
S: 70%
E: 80%
Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-7.
Screening for drinking disorders in the elderly using the CAGE questionnaire.
J Am Geriatr Soc. 1992 Jul;40(7):662-5.

Bibliografa recomendada

Lawton MP, Brody EM, Assesment of older people: Self maintaining and
instrumental activities of daily living. The gerontologist 1969; 9: 179-85.
Tinetti ME, Ginter SF, Identifying mobility dysfunctions in elderly patients: standard
neuromuscular examination or direct assesment? JAMA 1998; 259: 1190-93.
Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in
a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.
Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The Get up and Go
test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387-9.
Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up and Go. A test of basic functional
mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 38: 142-8.
PROFAM Salud del Anciano/ Paula Carrete, editora; Ricardo Jauregui, Marcelo
Schapira, Daniel Seinhart, Paula Carrete, directores. Buenos Aires: Fundacin MF
para el desarrollo de la medicina familiar y la atencin primaria de la salud,
2003-4.

MUCHAS GRACIAS!
Mas vale el grito de un valiente, que
el silencio de mil esclavos!
Annimo

jose.jauregui@hospitalitaliano.org.ar