PATOLOGA

QUIRRGICA DEL
APNDICE CECAL
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGA
ANATOMA
FISIOPATOLOGA
MANIFESTACIONES CLNICAS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO

APENDICITIS AGUDA
Patologa quirrgica de urgencia ms
frecuente.
Causa principal
quirrgico.

de

abdomen

agudo

Presentacin clnica muy variada pero el

diagnstico es clnico.
Aceptable que de 10-15% de las
apendicectomas que se realizan sean en
apndices normales.

HISTORIA
poca medieval: absceso de fosa ilaca
derecha.
1815: Barn Dupuytren 1ero en abrir y
drenar uno afirmando que el origen era
el ciego.
1886: patlogo Reginald H. Fitz, trmino
apendicitis por 1era vez, describi
signos y sntomas, la progresin de
inflamacin a peritonitis y rpida
extirpacin como mejor tratamiento.

 1887:
T.G.
Morton
apendicentoma exitosa.

primera

1889: Charles McBurney describi su

famoso punto doloroso.
1940: aparicin de los 1eros antibiticos
que
permitieron
reducir
las
complicaciones.

PIDEMIOLOGA
Disminucin de incidencia en pases
desarrollados probablemente debido al
aumento del consumo de fibra.
Presentacin a cualquier edad, ms
frecuente entre la 2da y 3ra dcada de la
vida.
Ms comn en raza blanca.
Igual incidencia en mujeres y varones,
pero aumenta con la edad en varones.

ANATOMA
Prolongacin del ciego normalmente
ubicada en fosa ilaca derecha.
Mide entre 6 y 10cm de largo y 3 y 5mm
de dimetro.
Implantacin en ciego es constante y se
encuentra a 2cm del orificio ileocecal
donde convergen tres tenias del colon.
Meso independiente que contiene los
vasos apendiculares.

 Arteria apendicular: rama de la arteria

cecal posterior.
Venas drenan a la vena mesentrica
superior.
Posee las cuatro capas del intestino.
Folculos
linfoides
a
nivel
de
la
submucosa desde la 2da semana de vida
que aumentan al mximo entre los 12 y
20 aos y a los 30 aos se reduce a la
mitad.

 IMGENES posicin, irrigacin

y drenaje.

VARIANTES
ANATMICAS
Son producto de una alteracin en la
rotacin del ciego durante la etapa
embrionaria.
Importantes por las implicaciones desde el
punto de vista clnico y su tratamiento
quirrgico.

FISIOPATOLOGA
Desencadenante > obstruccin de la
luz.
Causada principalmente por:
Hiperplasia
linfoidea
en
el
60%
(jvenes)
Fecalito 35% (adultos)
Cuerpos extraos, parsitos, estenosis
inflamatoria y tumores 5%

FASE CONGESTIVA/EDEMATOSA
Obstruccin y acumulo de secreciones

Sobrecrecimiento bacteriano

Aumento presin intraluminal

Distensin de la pared

Estimulacin nerviosa visceral

FASE
FLEGMONOSA/SUPURA
DA

Presin
intralumin
al
aumenta

Elevacin
presin
intersticia
l de la
pared

Sobrepas
a 1ero
presin
venosa

Luego la
presin
arterial

Congesti
ne
isquemia

FASE GANGRENOSA
lceras a nivel de la
mucosa
Invasin bacteriana de la
pared
Liberacin de toxinas
Fiebre, taquicardia y leucocitosis.

FASE PERFORADA
ABSCESO
LOCALIZADO

PERFORACIN

PERITONITIS

MANIFESTACIONES
CLNICAS
SNTOMAS

DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS
ANOREXIA
VMITOS
ESTREIMIENTO/DIA
RREA

SIGNOS

FIEBRE MODERADA
TAQUICARDIA
HIPERESTESIA CUTNEA
DISTENSIN*
DEFENSA
PUNTO DE MCBURNNEY/
SIGNO DE BLUMBERG
SIGNO DEL PSOAS
SIGNO DE ROVSING
SIGNO DEL OBTURADOR
MANIOBRA DE YODICESANMARTINO

Dolor abdominal

Descrito por Murphy 1902

Tipo visceral
Intensidad moderada
Localizacin
indefinida: epigstrica o
peri-umbilical
Luego visceral
Aumenta intensidad
Se localiza en fosa ilaca derecha
Las nauseas y anorexia comienzan luego
del dolor.

ESTUDIOS
10,000COMPLEMENTARIOS
18,000
LEUCOCITOS
IS
MODERADA

Desviacin
a la
izquierda
Leucocitos y
eritrocitos
GENERAL DE
ORINA
Bacterias
(ITU)

PCR

Alto costo
No
especfico

ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAF
A

Colabora con el dx diferencial.

Distensin, niveles, fecalito, aire en
luz.

ECOGRAFA
(falsos +)

til cuando hay duda diagnstica.

No recomendado en sintomatologa
especfica y/o baja sospecha clnica.

TAC
(ms eficaz)

Permite ver complicaciones e

investigar diagnsticos diferenciales.
No justificada de rutina, reservada en
casos de alto riesgo.

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Adenitis mesentrica
Gastroenteritis aguda
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
lcera pptica
perforada
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Colecistitis aguda
Pancreatitis
Neumona basal
derecha

Enfermedad
inflamatoria plvica
Ruptura de quistes o
folculos
Endometriosis
Embarazo ectpico
Torsin de ovario
Infeccin del tracto
urinario
Urolitiasis
Epididimitis
Torsin testicular

TRATAMIENTO
APENDICECTOMA con lavado
drenaje de las colecciones.

De presentarse proceso localizado

o
PLASTRN
apendicular
y/o
abscesos se propone tratamiento
conservador con antibioticoterapia
endovenosa y drenaje percutneo
del
absceso
y
eventual
apendicectoma.

PREPARACIN PREOPERATORIA
HIDRATACIN
PARENTERAL

ANTIBIOTICOTERAPI
A

Correccin
del
desequilibrio
electroltico
causado
por
los
vmitos y el ayuno
con solucin salina
normal.

Profilaxis para evitar

infeccin de al herida
quirrgica
y/o
intraabdominal.
Cefalosporinas de
2da generacin
No complicada 24hrs y
complicada de 3-5 das
de cobertura.

ENFERMEDAD
DIVERTICULA
R

GENERALIDADES
Diverticulo
Diverticulo verdadero:
verdadero: herniacion
herniacion de
de todas
todas las
las capas
capas del
del
colon
colon

Diverticulo
Diverticulo falso:
falso: herniacion
herniacion de
de mucosa,
mucosa, muscularis
muscularis de
de la
la
mucosa
mucosa yy serosa
serosa

Enfermedad
Enfermedad diverticular:
diverticular: presencia
presencia de
de diverticulos
diverticulos
sintomaticos
sintomaticos

Diverticulosis:
Diverticulosis: diverticulos
diverticulos sin
sin inflamacion
inflamacion oo infeccion
infeccion

Diverticulitis:
Diverticulitis: inflamacion
inflamacion peridiverticular
peridiverticular ee infeccion
infeccion

ETIOLOGIA
Se estipula que la poblacion
mayor de 50 aos de edad
tiene diverticulos en el colon
El colon sigmoides es el sitio
mas comun de afeccion
Se
piensa
que
la
diverticulosis es un trastorno
adquirido; la teoria mas
aceptada es la falta de fibra
dietetica
produce
un
volumen mas pequeo de
heces que requiere una
presion
intraluminal
y
tension de la pared del colon
elevadas para impulsarse

La
contraccion
cronica da por
resultado
a
continuacion
hipertrofica
muscular
y
diverticulos por
pulsion

 No existe una relacion con el

sexo.
No se da en personas menores
de 35 aos.
Normalemente tenemos dentro
de la pared del colon una red
arteriolar y cuando se produce
la herniacion la red arteriolar
acompaa la herniacion.
Cuando tenemos un paciente
que
tenga
enfermedad
diverticular ya conocida le
realizamos un COLON POR
ENEMA DOBLE CONTRASTE que
nos permite ver diverticulos a
nivel de colon.

Cuando existe una enfermedad

diverticular va a tener ciertas
manifestaciones:

Sintamatologia
vaga

Distencion
abdominal
postpandrial

Estreimiento
cronico

Intolerancia a
ciertos
alimentos

Complicaciones
inflamatorias
(diverticulitis)
refiere
a la inflamacion e infeccion

Se
relacionadas con un diverticulo y se estima que
ocurre en 10 a 25% personas con diverticulosis.

La infeccion peridiverticular y periodica resulta

de la perforacion (macroscopica o microscopica)
de un diverticulo, que origina contaminacion,
inflamacion e infeccion.
La gama de afeccion es variable, desde
diverticulitis leve, no complicada , que puede
tratarse
ambulatoriamente,
hasta
una
perforacion libre con peritonitis difusa que
necesitaria una laparatomia de urgencia.

DIVERTICULITIS
Se produce por micro o macro perforacin de un
divertculo, la cual puede ser simple o
complicada, bajo la forma de perforacin libre,
abscesos, peritonitis generalizada, obstruccin,
fstulas a otros rganos o sangrado.

http://www.aibarra.org/apuntes/critico
s/guias/gastrointestinales/diverticuliti
s_aguda.pdf

Epidemiologia
A menudo es asintomtica, siendo su
incidencia baja en zonas rurales de Africa y
Amrica Latina y ciertas zonas de Asia y alta
en los pases occidentales.
La relacin mujeres a hombres es de 3:2; es
ms frecuente en hombres por encima de
los 50 y en mujeres por encima de los 70 y
rara en menores de 20 aos.

Etiopatogenia

Se origina por dos

factores
principales
que
son:

1. Aumento en la
presin
intraluminal
2.
Debilidad en la
pared intestinal

El estreimiento juega un papel por

retencin del bolo fecal, el cual causa
aumento de la presin intraluminal, lo que
produce hipersegmentacin y herniacin de
la mucosa a travs del punto ms dbil,
que es la entrada de los vasos a travs de
la muscular, entre las arteria lateral y
mesentrica.

Cuando se ocluye el cuello del divertculo

se produce aumento de la presin en la luz
y sobreinfeccin, que causa micro o
macroperforacin
que
lleva
a
la
diverticulitis aguda.

Diverticulitis sin
complicaciones
Se caracteriza por dolor
cuadrante inferior izquierdo.
Pacientes pueden
antibiticos.

manejarse

hipersensibilidad

ambulatoriamente

en

con

Los individuos con dolor mas intenso, hipersensibilidad,

fiebre y leucocitosis deben ingresarse y : dar
antibioticos parenterales + reposo intestinal.
Casi todos los casos mejoran en las primeras 48-72 hrs.
Falta de mejoria puede sugerir la formacion de un
absceso.

Clasificacin clnica de
Minnesota:

0 No
inflamacin.

I Inflamacin
crnica.

II Inflamacin
aguda con o
sin
microabscesos
.

III Absceso
pericoltico o
mesentrico.

IV Absceso
plvico.

V Peritonitis
fecal o
purulenta.

Clasificacin Escanogrfica de Hinchey

Estado I Diverticulitis
asociada con absceso
periclico.
Estado II Diverticulitis
asociada con absceso
distante (plvico o
retroperitoneal).
Estado III Diverticulitis
asociada a peritonitis
purulenta.

Estado IV Diverticulitis
asociada con
peritonitis fecal.

Hinchey Modificada

Manifestaciones
Dolor en el
clnicas:
cuadrante
inferior
izquierdo del
abdomen (con
una frecuencia
de 93- 100%)

Puede
palparse
masa en el
examen
plvico o
rectal

Seguido de
fiebre (57100%) y

Leucocitosis
(69-83%).

Diagnstico:
ENDOSCOPIA:
Contraindicada en la fase aguda, ya que puede
convertir una perforacin contenida en una
perforacin libre, sea por el mismo instrumento o
por la insuflacin de aire para el procedimiento.
Se realiza despus de terminado el proceso agudo
para diferenciarlo de enfermedad inflamatoria
intestinal, lesin tumoral o para evaluar una
estrechez.

ESTUDIOS CON
CONTRASTE
Enema con contraste hidrosoluble: Es un
estudio simple y seguro en pacientes con
sospecha de diverticulitis. Tiene una
sensibilidad de 94%, especificidad de 77%
con falsos negativos de 2-15%.
Enema de bario doble contraste: Da un
mejor delineamiento de la mucosa pero
debe ser realizado despus de que la
inflamacin local haya cedido. Tiene una
especificidad de 86%.

 Ultrasonografa:
Tiene
una
sensibilidad
de
84-98%,
especificidad de 80-97%, con un valor
predictivo positivo de 76%.
Los hallazgos principales son: engrosamiento
de la pared e hiperecogenicidad del colon por
inflamacin; tambin se la realiza para excluir
patologa plvica o ginecolgica

Tomografa axial computarizada (TAC):

Es el mejor mtodo diagnstico y se utiliza
como examen inicial en el paciente en quien
se sospecha diverticulitis aguda. Localiza y
estadifica la enfermedad. Sirve para drenaje
percutneo de colecciones

Diagnstico
diferencial:
5.
Enfermedad
plvica
inflamatoria
.

3.
Enfermedad
de Crohn.

1.
Carcinoma.

2. Colitis
ulcerativa.

4. Colitis
isqumica.

6.
Pielonefritis.
7.
Apendicitis.

Complicacin:
La principal complicacin: es el absceso y/o
el flegmn que se presentan en 10-50% de
los pacientes con diverticulitis.

La obstruccin del colon se presenta en 10%

de los casos y se origina en los episodios
repetidos de diverticulitis con formacin de
fibrosis y disminucin del calibre de la luz.

Tratamiento:
Manejo medico:
El manejo inicial es con reposo intestinal,
lquidos endovenosos y antibiticos para Gram
negativos y anaerobios.
Cuando se diagnostica un absceso debe ser
drenado por va percutnea, idealmente
dejando un catter tipo Malekot o similar para
drenaje continuo, porque la incidencia de
reproduccin del absceso es alta.

 Manejo quirrgico:
20%de los pacientes que han presentado
diverticulitis aguda terminan en ciruga.
Las indicaciones para ciruga electiva en
enfermedad diverticular, segn la Sociedad
Americana de Colon y Recto son:
1. Dos
o
ms
ataques
de
diverticulitis
asociados con dolor abdominal, fiebre, masa
abdominal y leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis con extravasacin del
medio de contraste, sntomas obstructivos o
urinarios.
3. Ms de dos episodios confirmados de
diverticulitis aguda severa que requieran
hospitalizacin.

 4.
Pacientes
inmunocomprometidos
o
consumidores crnicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personas
menores de 50 aos.
Se recomienda llevar a cabo la reseccin
electiva 6-8 semanas despus del episodio
agudo, cuando la inflamacin haya cedido.
El procedimiento de eleccin es la reseccin
primaria con anastomosis.
En el episodio agudo, la indicacin absoluta de
ciruga es en la clasificacin de Minesota el
estado V, y en la de Hinchey los III y IV, osea la
perforacin libre con peritonitis purulenta o
fecal y el paciente con absceso que no responde
al tratamiento mdico.

Hemorragia diverticular
Los divertculos clicos son la causa
ms
frecuente
de
hemorragia
digestiva baja y justifican ms del
40% de los episodios
La hemorragia se origina por la
erosin de la pared del vaso nutricio
en el lugar donde ste discurre en
ntimo contacto con el fondo del
divertculo
La hemorragia diverticular se origina
con ms frecuencia desde divertculos
localizados en el colon derecho,
posiblemente como consecuencia del
mayor dimetro de su cuello (y mayor
riesgo de exposicin del vaso al factor
agresivo luminal) y el menor grosor
de la pared del colon a este nivel.

HTA

AAS

FACTOR
ES DE
RIESGO

ANTICOAG
ULAN

AINES

 Clnicamente suele comenzar de forma brusca

e indolora, pudiendo provocar malestar en el
abdomen inferior o urgencia defecatoria, todo
ello seguido de la emisin de un volumen
variable de sangre (roja u oscura) o cogulos
Rara vez se expresa en forma de melena
La hemorragia suele cesar espontneamente
en el 70-80% de los pacientes y presenta
tasas de resangrado que varan entre un 22 y
un 38%; la posibilidad de resangrado tras un
segundo episodio de hemorragia asciende
hasta el 50%, por lo que tras ste se
recomienda la ciruga electiva.

 El diagnstico y
tratamiento de
la hemorragia
diverticular
deben seguir los
principios
generales de
cualquier
hemorragia
digestiva baja