RESTRICCION DE CRECIMIENTO

INTRAUTERINO
(RCIU)

DR.DIOMEDES LEGUIA VALENTIN

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
1

Introduccin
La primera correlacin del peso neonatal con
la EG y a su vez con la morbi-mortalidad
perinatal datan de la dcada del 60 (*)

Desde entonces a la fecha se han

escrito sobre el tema numerosos
artculos, captulos incluso libros
(*) Lubchenco LO et al. I.U growth as estimated from liveborn
birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics

Definicin
RCIU se refiere a un feto que no ha logrado
alcanzar una biometra especfica o un nivel
de peso estimado para una determinada EG

Definicin ms comn: feto que esta

por debajo del p10 para la EG (USA)

ALTERACION DEL
CRECIMIENTO FETAL
Casi 5 -10% son pequeos para la EG
(PEG).
De estos se agrupan:
a) PEG por insuficiencia Placentaria.
Representan 20-30% y son los verdaderos
RCIU. Ejemplo asociados a Pre eclampsia.
4

ALTERACION DEL
CRECIMIENTO FETAL
b) PEG anormales por causas extrnsecas
placentarias 10-20% Ejemplo Sndromes
genticos o cromosomopatas
c) Fetos constitucionalmente pequeos.
PEG normales. Representan 50-70% de
los PEG
5

Diferenciando conceptos
PEG
Es un trmino ms
amplio que engloba al
RCIU y al feto pequeo
sano

BPN
Se refiere al feto que al
nacer pesa <2,500 gr
(sin relacin con la EG).
Engloba a la mayor
proporcin de fetos pretermino y a algunos
casos de RCIU

PEG
BPN

PRE-T

RCIU

DEFINICION DEL RCIU

Fetos cuya estimacin del peso est:
Por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional.
La circunferencia abdominal este por
debajo del percentil 2.5 .
Incidencia: 10 % todas las gestaciones.
8

Epidemiologa
Prevalencia global: 10%
(incluyendo todos los fetos con peso
<p10)
En poblaciones con gestantes que gozan
de buena salud y nutricin, la prevalencia
a35%
En poblaciones con antecedentes de HTA
o RCIU previo la prevalencia a 25%

Peso fetal en percentiles en la

gestacin

10

Peso
Fetal(g)

RCIU DE COMIENZO PRECOZ

(SIMETRICO)

Edad menstrual (sem)

11

Peso
Fetal (g)

RCIU DE COMIENZO TARDIO

(ASIMETRICO)

Edad menstrual (sem)

12

RIESGOS DEL RCIU

1. Natimuertos: Riesgo aumentado en 15%
2. Hipoxia Intra-parto
3. Riesgo Neonatal
Sepsis
Hipoglicemia
Sndrome de distres respiratorio
Hipotermia
Aspiracin meconial
Alteraciones Hematolgicas
Convulsiones en las primeras 24 horas.
Malformaciones
13

cont.
4. Dao en el neuro desarrollo
Disfuncin neuromotora tarda.
Pobre desempeo escolar
Dficits en desarrollo acadmico.

5. Complicaciones en la vida adulta

Obesidad
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Enfermedad Cardio-vascular.
14

CLASIFICACIN DEL RCIU

Simtricos : ( Tipo I, crnicos o bon sai) fetos en donde
su cuerpo en general es proporcionalmente pequeo.
Problema se inicia en primer trimestre.
Incidencia : 20 %
Asimtricos:
Asimtricos (Tipo II, agudos, desproporcionados)
Disminucin en la grasa subcutnea y circunferencia
abdominal y relativa disminucin de la longitud femoral y
circunferencia abdominal.
Problema radica hacia finales del 2do trimestre
Incidencia : 80 %
15

Clasificacin
TIPO I:
SIMETRICO
Se obs.en casos de
afectacin temprana
(cromosomopatas o
infecc.en 1ras 20 ss)
Cabeza,
extremidades y
abdomen pequeos
Peor px.

TIPO II:
ASIMETRICO
La ms frecuente en
Insuficiencia Placent. Del
III trimestre
Cabeza y extremidades
normales y abdomen
pequeos
55-75% de todos los
RCIU

ETIOLOGIA
CAUSAS MATERNAS DEL RCIU
Enfermedades crnicas ( fibrosis qustica, cardipatas,
falla renal, hemoglobinopatas, etc.)
Desnutricin ( anorexia nerviosa y bulimia)
Talla materna baja
Cigarro, alcohol, drogas (cocana, anfetaminas, etc)
17

cont
Infecciones ( TORCH).
Hipoxia crnica
Alteraciones endocrinas ( diabticos
nefropatas, hipertiroidismo, Enfermedad de
Addison, etc.).

18

Crecimiento fetal

Etapa de
Hiperplasia

Etapa de
Hiperplasia e
Hipertrofia

RCIU simtrico

RCIU intermedio

0
Semanas

20

Etapa de
Hipertrofia

RCIU asimtrico

28

40
19

Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992

CAUSAS PLACENTARIAS DEL

RCIU
1. Insuficiencia Utero placentaria
No explicada
Pre-eclampsia
Elevado AFP materno
2.

Insuficiencia Feto placentaria.

Arteria umbilical nica
Insercin velamentosa de cordn.
Coriangioma Placentario.

3.

Placentacin Anormal
Desprendimiento placentario
Placenta Previa
Placenta Acreta

20

CAUSAS FETALES DEL RCIU

1. RCIU previo
2. Infeccin
CMV
Toxoplasmosis
Rubeola
Herpes
Malaria
Sfilis o les
21

cont
3. Anormalidades Fetales
Cromosomopatas (Trisoma, 13,18 y
21, deleciones o triploidas)
Estructurales (Gastrosquisis,
anencefalia,)
4. Embarazo Mltiple
22

FETOS DISCORDANTES

23

Diagnstico
Los mtodos empleados para detectar fetos con
RCIU incluyen:
Palpacin abdominal (S=30%)
Medicin de la Altura uterina (S=27% E=88%)
Biometra ultrasonogrfica (CA: S=73% E=51%)
Peso fetal estimado x ecografa (S=89% E=91%)
Velocimetra Doppler (ARO, LR=2.7 si +)

Diagnstico
Se deben considerar 4 hechos importantes
al utilizar los mtodos antes mencionados:
Es un prerequisito tener una estimacin
precisa de la EG
La mayora de mtodos intentan dx.fetos
PEQUEOS PARA LA EG (PEG) mas que
fetos con RCIU
La mayora de estudios utilizan una sola
medicin para el dx.siendo que la tendencia
(curva) es de mayor valor
La mayora no contempla importantes fact.px:
talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

Curvas de Crecimiento

Mujer inglesa

Mujer hindu

Curvas de Crecimiento
TIPO 1:
BASADAS EN EST.
POBLACIONALES
Deben basarse en est.
Longitudinales
Tienen alta tasa de
falsos positivos

Curvas de Crecimiento
TIPO 2:
PERSONALIZADAS
Ajustan segn una serie de
variables fisiolgicas
independientes, como:
Peso y talla maternos
Grupo tnico
Paridad
Tienen > Sens.para dx PEG
< tasa de F+ y > predicc RA

http://www.gestation.net/register/grow_dl.htm

ERROR DE FUR
No esta segura de su FUR, tiene ciclos
irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3
meses o esta dando de lactar
Todas las medidas son simtricamente
pequeas
No existen defectos anatmicos obvios
La placenta se correlaciona con la EG por
biometra
El ILA y la actividad fetal son normales

ERROR DE FUR
Un segundo
examen ecogrfico
2 semanas despues
revela un
incremento en las
medidas del feto y la
tasa de crecimiento
esnormal

FETO PEQUEO SANO

Existe seguridad en la FUR
La madre es pequea (principal
determinante del tamao fetal)
La biometra fetal esta x dbjo del p10 en
forma simtrica
Placenta, ILA y actividad fetales : OK
2 ss despus sigue creciendo x dbjo del
p10

FETO ANORMALMENTE P.
Se observan defectos anatmicos
sugerentes de anomalas cromosmicas
(triploida, trisoma, etc.)
La placenta puede ser normal o molar
El L.A. Puede estar normal, aumentado o
dsiminudo
Puede existir hydrops y anomalas
cerebrales en casos de infeccin
congnita

DIAGNOSTICO DEL RCIU

1. Historia
Antecedente de RCIU previo.
Disminucin de movimientos fetales
Desordenes Mdicos
Drogas
Pobre nutricin
Factores adversos , ejemplo sangrado

2. Examen Clnico
Pobre ganancia ponderal materna.
Altura uterina disminuido para la EG
Liquido amnitico disminuido
33

cont
Relacin CC/CA o relacin LF/CA
Calculo del peso fetal.

3. Velocidad de crecimiento
Mediciones seriadas del CA y clculos del ponderado
fetal

4. Investigacin invasiva
Investigar cariotipo fetal
Despistaje de infecciones congnitas
34

1. Diagnstico de restriccin de crecimiento:

Biometra
CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL (CA)

FEMUR

DBP, DFO, CC

Comparar parmetro biomtrico:

1. Contra la edad gestacional
2. Contra s mismo
3. Contra otro

35
Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.

Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

Diagnstico
Las mediciones seriadas de la CA y el
PEF (velocidad de crecimiento fetal) son
superiores a las estimaciones aisladas de
la CA y el PEF en la prediccin de RCIU

Sin embargo el uso de crec.fetal

nicamente para dx.RCIU,
especialmente cuando el intervalo entre
las evaluaciones es <2 sem, puede
aumentar el nmero de falsos +

FLUJOMETRIA DOPPLER

Arteria Umbilical

1.
2.

ndice de Resistencia
ndice de Pulsatilidad

Arteria Cerebral Media

1.
2.

ndice de Resistencia
ndice de Pulsatilidad

Relacin cerebro placentario

Doppler Venoso
Flujo en reversa de la vena cava inferior ,ductus venoso y vena umbilical al
final de la distole

38

S
a
t
u
r
a
c
i
o
n

Captura mas eficiente de 02

Disminucin de velocidad de crecimiento
Disminucin de la actividad
Mantenimiento del balance energtico
Liberacin hormonas de estrs
Redistribucin de flujo
Metabolismo anaerbico
Mantenimiento del balance acido base

d
e
o
x
i
g
e
n
o

Metabolismo anaerbico en
rganos centrales

Das y semanas
Horas

Rspta fetal

Min.

Tiempo

Muerte fetal

39

Diagnstico Diferencial
El hallazgo de una circunferencia
abdominal pequea puede deberse a:
ERROR DE FUR
FETO PEQUEO SANO
FETO PEQUEO ANORMAL
FETO PEQUEO DESNUTRIDO (RCIU)

Seguimiento Manejo:
A la fecha no existe intervencin
teraputica efectiva capaz de revertir el
curso progresivo de la enfermedad
(RCIU), excepto el parto

Romero R, Kalache KD & Kadar N. Timing the delivery of the preterm

severely growth-rectricted fetus: venous Doppler, CTG or BPP?
USOG 2002;12:118-121

MANEJO
1. Establecer la edad gestacional es importante
2. Descartar las anormalidades cromosmicas y
las infecciones congnitas.
3. Consideraciones generales
Tratar la enfermedad materna de fondo.
Mejorar la nutricin
Descanso fsico
Mejorar la oxigenacin materna.
42

Fx. a considerar

E.G y madurez fetal

Patologa mdica asociada o de fondo
Tipo de RCIU
Presencia de malformaciones congnitas
Presencia de oligohidramnios
Resultados de pruebas de evaluacin
fetal (Doppler)

 Aneuploida

Anormal

Anatoma

Sndrome
Infeccin viral

Incrementado
Liquido amnitico

Aumentado
Reverso
Ausencia de flujo en distole

Doppler
Arteria Umbilical

Normal

Doppler
Arteria Cerebral media
Relacin
Arteria Umbilical Arteria /
Cerebral media

Disminucin
ndice

RCIU

Disminucin
relacin

Normal: repetir a los 14 das

Constitucional
Pequeo
44

Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

ETAPAS DE COMPROMISO PLACENTARIO

Tardo

Temprano
Elevacin de
la resistencia

Disminucin del
Flujo diastlico

Ausencia de
flujo en distole

Flujo invertido

Doppler
Frecuencia cardiaca fetal

Perfil
Biofsico

Base de lnea
Reactividad
Variabilidad

Perdida de la
variabilidad
Desaceleracin
tarda

Perdida de la maduracin
Estados conductuales

Actividad
Respiratorios
Movimientos
Tono
45

Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Etapas de compromiso fetal

Reduccin del
Crecimiento

Crecimiento
detenido

Doppler
Patrn anormal
AU: ACM

Reduccin de
ILA

Doppler
Patrn anormal
Aorta : ACM

Patrn alterado
FCF

Alteracin
Doppler venoso

Aumento de la resistencia en arteria uterina

46

Maternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003

ANTENATAL

Ecografa cada 3 semanas

Movimientos fetales.
NST 2 veces por semana
Si NST es anormal se sugiere un perfil biofsico
fetal.
Doppler de arteria umbilical cada 2 o 3
semanas.
TST con Oxitocina ante NST anormal o perfil
biofsico < 8
47

TST NO REACTIVO

48

TST POSITIVO HIPOACTIVO

49

Manejo: RCIU hipxico

<24 SEMANAS

INTERRUPCION?

>32 34 SEMANAS
ENTRE 24 Y 32 SEM
CONSERVADOR?

RCIU <24 semanas

% Supervivencia en RN <24 sem.
<10% en el Reino Unido
0 % en Chile
0 % en Per

No hay nada que ofrecer en estos casos

RCIU <24 semanas

<24 SEMANAS
>32 34
SEMANAS
ENTRE 24 Y 32
SEM

INTERRUPCION

RCIU 32-34 semanas

% de superviviencia de RN >32 ss:
> 95% en el Reino Unido
> 90% en Chile
> 80 % en Per

Alta probablidad de supervivencia

Menor riesgo fuera del tero que dentro

RCIU 32-34 semanas

<24 SEMANAS
>32 34
SEMANAS
ENTRE 24 Y 32
SEM

INTERRUPCION

RCIU entre 24 y 34 semanas

<24 SEMANAS

INTERRUPCION?

>32 34
SEMANAS
ENTRE 24 Y 32
SEM

CONSERVADOR?

CONSIDERACIONES PARA EL PARTO

Corticoides antenatal : Para promover la madurez
pulmonar fetal si la EG < 34 ss.
Parto >= 32 ss: si test antenatal resultan
anormales
Si test de bienestar fetal estn normales :
Continuar con la vigilancia fetal y el parto ser al
termino si se demuestra un crecimiento fetal.
56

CONSIDERACIONES PARA EL PARTO

Si no existe ganancia ponderal o presenta
oligohidramnios inducir maduracin
pulmonar . Se indica parto al termino de la
maduracin pulmonar con corticoides.
En caso exista alteracin en las pruebas de
bienestar fetal < 32 ss. de gestacin debe
evaluarse cada caso individualmente.
57

CONDICIONES DE PARTO
Monitoreo fetal continuo en el intraparto.
Parto hospitalario capaz de tener capacidad
resolutiva neonatal.
Amnioinfusin: caso de desaceleraciones variables
y liquido amnitico disminuido o teido con meconio.
Parto Cesrea : Feto con bienestar alterado.
58

Cuando culminar gestacin

32 ss. sin Doppler patolgico: llegar a 34 ss.
>= 32 ss. con Doppler patolgico: culminar
gestacin
<= 25 ss. mal pronostico
Entre 25 a 32 ss. ????????
Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
JUNE 2007 Volume 50, Number 2, 497509

59

60

Resumen
El dx.de RCIU es bsicamente ecogrfico
La definicin mas usada es PFE <p10
La mejor forma de dx RCIU es evaluando la
curva de crecimiento fetal
En el dx.diferencial considerar: error de fur,
feto pequeo sano y anormalmente
pequeo
El manejo depende de la EG y la valoracin
del bienestar fetal mediante Doppler

62