TRAUMA DE TORAX

DIEGO ARMANDO ECHEVERRY RIVERA

MEDICO INTERNO
ICESI FCVL

20-25% de las muertes por trauma torcico en el mundo (Quintero.l ;

2009)
De los traumas de trax, hasta un 30-35% requerir manejo
quirrgico

Se clasifican como: penetrante y cerrado

En colombia, de las muertes violentas, el 45% fueron por trauma de
trax
(17% cerrado, 16% penetrante por arma cortopunzante, 69%
penetrante por arma de fuego). Lalsie y cols.
84% penetrante, 16% cerrado

Chavarro y cols. 2003, 75% penetrante (45% bala, 35% acp) y 15%
trauma cerrado (14% accidentes de transito- peaton arrollado)

ABIERTO
La lesin causa comunicacin entre el espacio pleural o el mediastino con el exterior.
Basado en el principio fsico de la energa = de la masa X la velocidad al cuadrado

Las HPAF son dependientes de velocidad, donde a mayor velocidad la energa transmitida al tejido se
aumenta en gran medida.
Velocidad Baja: < 1200 pies/segundo
Velocidad intermedia 1200-2500 pies/segundo
Velocidad alta >2500 pies /segundo

Por lo tanto a mayor velocidad, mayor dao generado por mayor energa transmitida dao cavitacional.

Proyectiles de baja velocidad causan laceracin y destruccin local de los tejidos, generalmente con
recorridos/trayectos no lineales dentro del cuerpo, ya que al pasar chocan con otros tejidos; por lo tanto la
trayectoria no puede ser pronosticada solo con la informacin del sitio de entrada o del ngulo de disparo.
Los misiles de alta velocidad arrastran a su paso fragmentos de ropa, piel y tejido a travs de la herida,
causando contaminacin.

CERRADO
Cuando el mecanismo del trauma no produce comunicacin entre el
mediastino o el espacio pleural y el exterior.
Mecanismos que lo producen:
Aceleracin/desaceleracin
compresin y
Cizallamiento
Se basan en el principio fsico de Fuerza = Masa X Aceleracin.
Los traumas cerrados generalmente comprometen varios sistemas y rganos.

 Las muertes por trauma cerrado de trax presentan un

comportamiento as:
Muertes inmediatas: lesiones mayores de corazn o grandes
vasos (77% de los pates)
Muertes 30 min-3 horas: secundarios a taponamiento cardiaco
u obstruccin de la va area
Muertes tardas: complicaciones respiratorias y/o infecciosas, o
en ocasiones a lesiones no reconocidas.

DIVISIN ANATMICA
DEL TRAX

3 divisiones importantes para el manejo del trauma

Precordial: por debajo de las clavculas hasta el reborde costal inferior y entre las
lneas medio claviculares.

Toracoabdominal: el limite medial son las lneas medioclaviculares de la regin

precordial, y esta zona se extiende desde esta lnea a travs del 4to espacio
intercostal (pezones) en lnea recta hacia atrs, unindose con el borde inferior de
las escapulas, terminando en la parte inferior con los rebordes costales.

Grandes vasos: entre las lneas paraesternales, desde el cartlago cricoides hasta
el ngulo de Louis.

La cavidad torcica tiene 2 funciones principales proteccin de los rganos

internos del trax y permitir la respiracin, para las cuales debe estar intacta.

PENETRANTES
Con dao a la pared torcica al entrar y lesionan
rganos intratoracicos a su paso, sobre todo las heridas
por arma de fuego que siguen con la correspondiente
dispersin de la energa con la que viajan, generando
mas dao aun.
Los traumas cerrados generan dao por 4 mecanismos:
rpida desaceleracin o aceleracin, cizallamiento y
compresin.
En general producen: HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y

 Hipoxia: por hipoventilacion y/o hipo-perfusin se afecta principalmente el

flujo sanguneo cerebral y cardiaco, generando vasodilatacin cerebral para
barrer CO2 que se acumula, vasoconstriccin capilar para redistribuir el flujo
oxigenado hacia rganos vitales y aumento de la extraccin de oxigeno
corporal, entre otros.
Produce en el paciente
somnolencia y disminucin de la actividad muscular
Hipercapnia: acumulacin de CO2 en sangre, secundario a dao en los
mecanismo que promueven la extraccin a travs de los pulmones, como
dao en la barrera alveolo-capilar, sangre en el rbol bronquial, alteraciones
de la mecnica ventilatoria o del sensorio.
Produce en el paciente
confusin, letargo, aumento de la presin intracraneana, entre otros.
Acidosis: Secundaria a la hipoventilacion, hipoxia e hipercapnia se dispara
adems la va anaerbica de la produccin energtica, con la subsecuente
produccin de acido lctico.

MANEJO INICIAL
Cada lesin requiere un manejo individualizado, donde el 85% de las
mismas pueden recibir observacin, tubo de toracostoma, analgesia y
soporte respiratorio.
Revisin 1ria Restauracin de las funciones vitales Revisin 2ria
Cuidados definitivos
Todo el manejo inicial debe buscar la reversin de la hipoxia, que es el
desencadenante de los eventos fisiopatolgicos previamente descritos y que
es el principal evento que ocurre secundario a los traumatismos en el trax.
Siempre deben ser atendidas las lesiones que amenazan la vida desde la
revisin primaria.
Obstruccin de la va area, Neumotrax a tensin, Torax inestable,
Hemotorax masivo y Taponamiento cardiaco

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Mantener la va area permeable y con suplementacin de O2 a grandes concentraciones
para no permitir que aparezca la Hipoxia y no se inicia la cascada de eventos descritos.
Se utilizan diversos aditamentos que mantenga una buena oxigenacin; generalmente se
utiliza el T.O.T como el estndar de oro.
LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SE DA CUANDO UN ANESTESILOGO CON
ENTRENAMIENTO CONVENCIONAL EXPERIMENTA DIFICULTAD PARA GARANTIZAR
VENTILACIN CON MASCARA, INTUBACIN O CON AMBAS (ASA 1993).
Esta situacin se puede presentar de manera gradual o sbita, adems puede aparecer
debido a mltiples causas. Con signos tempranos como la taquipnea.
Los siguientes son signos que pueden sugerir este diagnstico:
Agitacin o estupor, Cianosis, Uso de msculos accesorios, Respiracin ruidosa,
Ronquidos, gorgoteo, estridor, Disfona/ronquera.

Tcnicas para mantener la va area permeable: elevacin del mentn, retraccin

mandibular, cnula farngea, va area definitiva.

Va area definitiva: tubo oro-traqueal, naso-traqueal y va area quirrgica

(cricotiroidotomia y traqueostomia).

Algunas razones para intubar a un paciente: apnea, incapacidad para mantener la va

area permeable, riesgo de bronco-aspiracin, compromiso potencial o evidente de la
va area, GCS <9, incapacidad para mantener una adecuada oxigenacin por otros
medios.
Falla respiratoria:
fatiga progresiva, PaO2 > 200, FR >30 o < 10, PacO2 >60 con FiO2 > 50%
Cricotiroidotomia aguja 12-16 que se pasa a travs de la membrana cricotiroidea,
con posterior paso de tubo oro-traqueal o de traqueostomia. No recomendado para
menores de 12 aos.

NEUMOTORAX A TENSION
Comunicacin de la cavidad pleural con el exterior por medio de
una herida que genera un mecanismo de vlvula unidireccional.
CLINICA: dolor torcico, disnea, desviacin de la trquea, ausencia
unilateral de murmullo vesicular, hiperresonancia en el hemitrax
lesionado, distencin yugular, cianosis. El hemitrax lesionado
puede estar ensanchado y sin movilidad con la respiracin.
Manejo: descompresin inmediata ton aguja 12-14 F en 2EIC LMC
del lado afectado + tubo de trax posterior a esta descompresin.
Tubo de trax en el 5to EIC entre la LAA y LAM

TORAX INESTABLE
Cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja
torcica, se presenta con mltiples fracturas costales y genera alteraciones de la mecnica
respiratoria; generalmente produce hipoxia.
Puede identificarse fcilmente en casos de traumatismos torcico severos, pero puede no
evidenciarse en traumas mas leves, ya que puede pasar desapercibido por el clnico y en Rx
de trax con compromiso de la unin condrocostal.
MANEJO: administrar O2 al 100% o con la FiO2 que permita una saturacin por encima de
92%, una adecuada analgesia que permita una buena excursin pulmonar con adecuada
ventilacin de todos los lbulos pulmonares. Posteriormente el inicio de terapia respiratoria.
En algunos casos a pesar de estas medidas no se podr mantener una adecuada
oxigenacin, por lo que se requerir ventilacin mecnica.
La estabilizacin de la pared torcica ha venido en crecimiento, sobre todo en los casos en
que no se ve progreso de la mecnica ventilatoria ni de la adecuada oxigenacin del
paciente.

HEMOTORAX MASIVO
Resulta de la acumulacin de mas de 1500 cc de sangre en la cavidad torcica.
Taquicardia, hipotensin, disnea, desviacin de la trquea hacia el lado
contralateral, matidez en el hemitrax afectado, disminucin o ausencia del
murmullo vesicular en el lado afectado, ingurgitacin yugular. Puede haber shock
hipovolmico asociado.
MANEJO: drenaje de la coleccin intrapleural con tubo de trax; pero cuando se
drenan > 1500 cc de sangre al paso del tubo o siguen drenndose >200 cc / hora
por las siguientes 3 horas, se debe llevar al paciente a ciruga para toracotoma
inmediata con el fin de hallar el defecto y repararlo.
Adems se debe realizar un adecuado manejo de los lquidos endovenosos o
Hemoderivados para mantener una adecuada volemia, presiones, saturacin, etc.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Generalmente secundario a lesin penetrantes, aunque tambin puede verse en traumas
cerrados, donde se acumula sangre en el saco pericrdico, produciendo aumento de la presin en
dicho saco e impidiendo la adecuada expansin (llenado ventricular) y el llenado coronario.
CLNICA: ingurgitacin yugular, hipotensin, disminucin de los ruidos cardiacos (triada de
BECK)
Esta triada solo se ve en el 35-65% de los casos; y se divide en 3 (Shoemaker y cols.):
I: < 200 cc con aumento de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco y PAM bajos.
II: >200 cc con mayor aumento de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco y TA bajos.
III: marcado aumento de la PVC, hipotensin severa, bradicardia, cada del gasto cardiaco, hipoperfusin coronaria y paro cardiaco.

MANEJO: descompresin del saco pericrdico por medio de toracotoma + pericardiotomia.

TORACOTOMIA DE
RESUCITACION
Intervencin realizada a pacientes agnicos (in extremis) y cuyo propsito es evitar la muerte que
est a punto de ocurrir. Pacientes casi muertos, con signos vitales o signos de vida.
SIGNOS VITALES: TA medible, pulso palpable > 40X y FR > 8X.
SIGNOS DE VIDA: reactividad pupilar, esfuerzo respiratorio, respuesta al dolor y actividad
elctrica supraventricular.

OBJETIVOS: restauracin de los signos vitales Manejo del trauma cardiaco, Control de la
hemorragia intratorcica exanguinante, Oclusin de aorta torcica, Masaje cardiaco directo,
Manejo de embolismo areo y/o Administracin intracardiaca de cristaloides o sangre.
INDICACIONES:
PARO CARDIACO POSTRAUMTICO (En trauma cerrado tiene una mortalidad alrededor del
98%), HEMOTORAX MASIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO y/o
EMBOLISMO AREO

TORACOTOMIA TRAUMATICA NO
RESUCITATIVA
Urgente en:
Trama de grandes vasos
Lesin traqueo-bronquial
Lesin pulmonar con drenaje de aire masivo
Trauma de esfago
Hemotrax no resuelto
Herida transmediastinal (individualizado)
Lesiones cardiacas penetrantes
OTRAS LESIONES QUE DEBEN SER IDENTIFICADAS Y MANEJADAS CON PERTINENCIA:
CONTUSION PULMONAR/CARDIACA
RUPTURA AORTICA/DIAFRAGMATICA/TRAQUEOBRONQUIAL/ESOFAGICA
NEUMOTORAX SIMPLE/COMUNICANTE

BIBLIOGRAFIA:
TRAUMA, Abordaje inicial en los
servicios
de
urgencias.2009; Cap. 9. Trauma de
Trax
Quintero L, Herrera A.