Nefropat

a crnica
Medicina Interna
Profesor: Dr. Fernando Herrera Sanchez.
Ponentes: Br. Juan Falcn y Santos Jimenez.

DEFINICIN
Las nefropatas crnicas (CKD, chronic kidney disease) son
enfermedades con diferentes procesos fisiopatolgicos
acompaadas de anomalas de la funcin renal y
deterioro progresivo de la tasa de filtracin
glomerular (GFR, glomerular filtration rate).
Presencia de alteraciones en la estructura o funcin renal
durante al menos tres meses y con implicaciones para la
salud-*
*Guas internacionales del consorcio KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sobre ERC

Los criterios diagnsticos de ERC sern los denominados marcadores de

dao renal (kidney damage) o la reduccin del FG por debajo de 60
ml/min/1,73 m2
La duracin mayor de tres meses de alguna de estas alteraciones
podr constatarse de forma prospectiva o bien inferirse de registros
previos.

El trmino insuficiencia renal crnica

denota el proceso de disminucin irreversible,
intensa e incesante en el nmero de nefronas
y tpicamente corresponde a los estadios o
etapas 3 a 5 de la CKD.
El trmino nefropata terminal representa
una etapa de la CKD en que la acumulacin de
toxinas, lquidos y electrlitos que los riones
excretan normalmente origina el sndrome
urmico. Esta situacin culmina con la muerte,
salvo que por algn tratamiento se eliminen
las toxinas por dilisis o trasplante de rin.
(ETAPA 5 CDK)

FISIOPATOLOGA DE LAS NEFROPATAS

CRNICAS
desencadenantes
especficos de la
La Mecanismos
mayor actividad
intrarrenal delque
ejeson
renina-angiotensina
al
principal
parecer contribuye a causa
la hiperfiltracin
inicial adaptativa y
(complejos inmunitarios y mediadores de inflamacin en algunos tipos de glomerulonefritis o
ms adelante
a enlaalgunas
hipertrofia
y a renales)
la esclerosis
exposicin a toxinas
enfermedades tubulointersticiales
Mecanismos progresivos
que incluyen
hiperfiltracin
inadaptativas
y estas ltimas,
en parte,
provienen ede la
estimulacin del factor hipertrofia
transformador del crecimiento beta
de las growth
nefronas
viables restantes.
(TGF-, transforming
factor-beta).
Este proceso explica el
(consecuencia frecuente de la disminucin permanente de la masa renal, independientemente de la causa
que la disminucin de la masa
renal por una lesin aislada pudiera
fundamental)
culminar en un deterioro progresivo de la funcin renal, con el
La hipertrofia y la hiperfiltracin, adaptaciones a
paso de muchos aos
corto plazo, terminan por ser mecanismos de
inadaptacin porque el incremento de la
presin y del flujo predisponen a la esclerosis
y desaparicin de las nefronas restantes.

Derecha:
Cambios
glomerulares
secundarios a la reduccin en el nmero
de nefronas, incluida la hipertrofia de la
luz capilar y la presencia de adherencias
focales, que al
parecer son secundarias a la
hiperfiltracin e hipertrofia
compensadoras
en las nefronas
restantes.

Izquierda: esquema de la
arquitectura
glomerular
normal.

Los factores de riesgo incluyen hipertensin, diabetes

mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud,
ascendientes africanos, antecedentes familiares de
nefropata, un episodio previo de insuficiencia renal
aguda, la presencia de proteinuria, anomalas del
sedimento urinario o anomalas estructurales de las vas
urinarias.
Para estadificar la CKD es necesario cuantificar la filtracin glomerular. Se
incluyen dos ecuaciones que suelen utilizarse para estimarla e incorporan la
concentracin de creatinina plasmtica, edad, sexo y el origen tnico. Muchos
laboratorios clnicos notifican GFR estimada o e-GFR y utilizan una de las
ecuaciones.

Frmula MDRD
Frmula Cockcroft-Gault

La cuantificacin
El estndar
de la
es la
albuminuria
cuantificacin precisa en orina de
tambin es 24
til h,
para
pero
valorar
la cuantificacin
de manera
de la relacin
seriada la lesin
albmina/creatinina
de las nefronaseny la
la primera muestra de la
respuesta maana,
al
tratamiento
suele ser ms prctica
en
y muestra una
muchas formas
correlacin
de CKD,
precisa
en particular
con las cifras obtenidas
las glomerulopatas
en la orina
crnicas.
de 24 h.
La persistencia de ms de 17
mg de albmina por gramo
de creatinina en la orina de
varones adultos y de 25 mg de
albmina
por
gramo
de
creatinina en mujeres adultas,
suele
denotar
dao
renal
crnico.

La microalbuminuria. Es un mtodo satisfactorio de cribado para la

deteccin inicial de nefropata y pudiera ser, en trminos generales, un
marcador que detecte la presencia de enfermedad microvascular.

La causa de la ERC se establecer segn la presencia o

ausencia de una enfermedad sistmica con potencial
afectacin
renal
o
mediante
las
alteraciones
anatomopatolgicas observadas o presuntas. Los grados de FG
(G1 a G5) y de albuminuria (A1 a A3) se exponen en la tabla.
La albuminuria en la tabla se expresa como cociente albmina/creatinina en mg/g en muestra
aislada de orina como determinacin ms recomendada; las equivalencias en mg/mmol son A1
<3, A2 3-30 y A3 >30, y en albuminuria en orina de 24 horas son A1 <30, A2 30-300 y A3 >300
mg/24 horas.
Esta categora incluye el sndrome nefrtico en el que la albuminuria suele ser > 2200 mg/g (>
220mg/mmol o >2200 mg/24 horas).

Las etapas 1 y 2 de la CKD habitualmente asintomticas. Sin embargo, puede haber

manifestaciones de la nefropata primaria, por s misma, como edema en sujetos con
sndrome nefrtico o signos de hipertensin que son consecuencia de enfermedad del
parnquima renal en individuos con nefropata poliqustica, algunas formas de
glomerulonefritis y otras enfermedades del parnquima y vasos renales, incluso si se ha
conservado satisfactoriamente la filtracin.

Prcticamente hay afeccin de todos los

rganos y sistemas, pero las complicaciones
ms manifiestas incluyen anemia y fatiga
fcil, anorexia con malnutricin progresiva;
anomalas en el calcio, fsforo y hormonas
que regulan minerales como 1,25(OH)2D3
(calcitriol) as como hormona paratiroidea
(parathyroid hormone, PTH) y factor 23 de
crecimiento de fibroblastos (FGF-23), as
como anomalas en la homeostasis del sodio,
potasio, agua y equilibrio acidobsico.
Muchos pacientes ancianos, exhiben una
cifra de e-GFR compatible con CKD en
estadio 2 o 3. Sin embargo, la mayora de
estos pacientes no demuestra deterioro
ulterior de la funcin renal.

No obstante, cuando se documenta deterioro de

la GFR e hipertensin descontrolada o
proteinuria, el paciente se enva al nefrlogo.

RECOMENDACIONES DE DERIVACIN

En etapa 5 de la CKD, se acumulan las toxinas al

grado en que la persona suele presentar
perturbacin extraordinaria de sus actividades de
la vida diaria, bienestar, estado nutricional y
hemostasia de agua y electrlitos, todo lo que al
final causa el sndrome urmico.
Sndrome urmico: Los pacientes presentan anorexia, astenia,
nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el
examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La
piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas
("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis
y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma
especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe
tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la
elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica,
hiperpotasemia y anemia.

La causa ms frecuente de CKD en

Norteamrica
y
Europa
es
la
nefropata diabtica, casi siempre
secundaria a diabetes mellitus tipo 2.
Los pacientes con diagnstico reciente
de CKD a menudo tambin padecen
hipertensin.

En ausencia de evidencia manifiesta de una anomala glomerular

renal tubulointersticial, la CKD se atribuye a hipertensin, pero
categoras.
La primera comprende a los pacientes
con glomerulopata primaria silenciosa,
como glomeruloesclerosis segmentaria
focal, sin manifestaciones nefrticas o
nefrticas manifiestas de glomerulopata.

primaria o enfermedad
ahora se dividen en 2

La segunda comprende a los pacientes en

los que la nefroesclerosis progresiva con
hipertensin constituye la manifestacin de
una enfermedad vascular generalizada que
a menudo abarca a los vasos pequeos del
corazn y cerebro.

La mayora de los sujetos

en etapas iniciales de su
nefropata terminar por
fallecer
por
las
consecuencias
cardiovasculares
y
vasculares cerebrales de
la vasculopata, antes de
que su problema renal
evolucione a las etapas
ms avanzadas de CKD.

Las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para

evaluar la capacidad excretora renal, pero la acumulacin
intrnseca de las dos molculas mencionadas no es el punto de
partida de muchos sntomas y signos que caracterizan al sndrome
urmico en la insuficiencia renal avanzada. El sndrome urmico y las
manifestaciones clnicas que surgen en la disfuncin renal avanzada,
abarcan algo ms que la insuficiencia excretora renal
Tambin hay deficiencia
Cambian las concentraciones
de diversas funciones
plasmticas
de
muchas
metablicas y endocrinas
hormonas, como PTH, FGF-23,
que
normalmente
insulina, glucagn, hormonas
realizan estos rganos,
esteroideas, incluidas vitamina
todo lo que culmina en
D y hormonas sexuales, y
anemia, desnutricin y
prolactina, como consecuencia
metabolismo anormal de
de retencin en orina, menor
carbohidratos, grasas y
degradacin
o
regulacin
protenas.
anormal.

os aspectos fisiopatolgicos del sndrome urmico se dividen

I. Las que son consecuencia de la acumulacin de toxinas
que son excretadas normalmente por los riones e incluyen
productos del metabolismo de protenas.
II. Las que son consecuencia de la desaparicin de otras
funciones renales como la homeostasia de lquidos,
electrlitos y la regulacin hormonal.
III.La inflamacin sistmica progresiva y sus consecuencias
vasculares y nutricionales.

La mejor dilisis no es totalmente eficaz, ya que algunas perturbaciones que son

consecuencia de la deficiente funcin renal no mejoran con este mtodo.

HOMEOSTASIA DE SODIO Y AGUA

Muchas formas de nefropata, como la glomerulonefritis, alteran el
equilibrio glomerulotubular al grado que el sodio ingerido con los
alimentos rebasa al que es excretado por la orina, de modo que este
mineral es retenido y con ello surge expansin del volumen del lquido
extracelular (ECFV, extracellular fluid volume), misma que puede
contribuir a la hipertensin que en forma intrnseca acelera la lesin de
las nefronas. En sujetos con CKD no suele observarse hiponatremia,
pero cuando surge, mejora con la restriccin hdrica.

Pacientes con manifestaciones de expansin del ECFV (edema perifrico, a veces

hipertensin que no mejora con terapia), habr que orientarlo para que restrinja el
consumo de sal de mesa (cloruro de sodio).
Los diurticos tiazdicos tienen poca utilidad en la CKD de etapas 3 a 5, al grado
que quiz se necesite administrar tambin diurticos con accin en el asa de Henle,
como furosemida, bumetanida o torsemida.

La resistencia constante a los diurticos, con la aparicin de

edema e hipertensin rebeldes en la fase avanzada de la
CKD puede ser indicacin para iniciar la dilisis.
Cuando est presente alguna causa extrarrenal de prdida de lquidos,
como las que ocurren por el aparato gastrointestinal (GI), fcilmente
hay agotamiento del ECFV, porque el rin en etapa de disfuncin
pierde la capacidad de recuperar adecuadamente el sodio filtrado.

Homeostasis del potasio

La hiperpotasemia suele mejorar con la restriccin de potasio
en los alimentos, evitar los suplementos de este mineral
(incluidas las fuentes ocultas como los sustitutivos de cloruro
de sodio) o medicamentos que retienen potasio (en particular
los inhibidores de la ACE o de ARB) o el uso de diurticos
caliurticos.
La
hiperpotasemia rebelde es indicacin (poco comn) para pensar en la
institucin de dilisis en un sujeto con CKD. La acidosis tubular renal y la
acidosis metablica con diferencia aninica, que es consecuencia de ella
en casos de CKD progresiva, reaccionar con suplementos de lcalis, de
modo tpico con bicarbonato sdico.
Estudios recientes sugieren que esta reposicin debe considerarse si la
concentracin srica de bicarbonato disminuye 20 a 23 mmol/L para evitar
la catabolia protenica que se observa incluso con grados pequeos de

MANIFESTACIONES SEAS
DE LA CKD
Los principales trastornos de las osteopatas se clasifican en los que se
acompaan de un gran recambio seo con mayores concentraciones
de PTH (incluida la ostetis fibrosa qustica, que es la lesin clsica del
hiperparatiroidismo secundario) y el recambio seo reducido, con
concentraciones menores o normales de PTH (osteopata adinmica y
osteomalacia).
Las
manifestaciones
clnicas
del
hiperparatiroidismo grave incluyen dolor y
fragilidad sea; tumores pardos y sndromes
raros de compresin causados por estos
tumores,
as
como
resistencia
a
la
eritropoyetina que depende en parte de la
fibrosis de la mdula sea. Adems, la PTH es
una toxina urmica y sus concentraciones altas se
acompaan de debilidad muscular, fi brosis del
miocardio y sntomas generales inespecficos.

La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi

exclusivamente en individuos con la fase avanzada de la CKD.
La administracin de warfarina
se ha considerado como factor
de riesgo para que surja
calcifilaxia, y en caso de que la
persona presente el sndrome
habr que interrumpir el uso de
este medicamento y sustituirlo
por otros anticoagulantes.