Anestesia e

neurochirurgia
pediatriche
Dr. Dino Pedrotti
U.O. Anestesia- T.I.
Ospedale S. Chiara Trento APSS

there being more differences

between a 2 day-old and a 2
year-old, than a 2 year-old and a
20 year-old.
(Sumner Hatch,

Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

dp tn

its not going to sleep that

counts
its waking up intact.

Neuroanestesia pediatrica:

(Anonimo)

unica,
applicazione clinica su
fisiopatologia del S.N. con
potenziale, profonda influenza su
circolazione cerebrale,
metabolismo e volume
intracranico
dp tn

Anatomia

dp tn

Anatomia/neurochirurgia
Conoscenza della anatomia, delle

interazioni tra anestetici e fisiologia

cerebrale
Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita
il nostro cervello cresce, in termini di
peso, dell 80%
Lavoro equipe: anestesista, nch,
radiologo
dp tn

Anatomia
cranio,cervello,midollo
Nascita 330 gr circa = 10-15% totale
Entro 6 mesi raddoppio
1 anno 900 gr
12 anni 1200-1400 gr = 2%
Neonato: midolloL3; a 8

anni(adulto)L1-L2
Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali
si

fondono in adolescenza)

dp tn

Anatomia cervello
Nascita numero neuroni quasi completa
(crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione);

numero globale cellule= 25%

Crescita differenziata (es cervelletto:
completa in 1 anno, corteccia e midollo poi )

Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor

10-15%
Superficie cranio 25% (doppia di adulto)
dp tn

Fisiologia

(CBF, CPP, CMRO2, CO2,

O2, ICP)

dp tn

CBF=20% gittata=20%
glucosio=20% ATP
Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti
Muscolo 10x e fegato 100x per unita
di massa
Consumo glucosio a 6 anni=
6,8mg/100gr/ (adulto 3,5)
Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni=
5,8ml/O2/100gr/ (adulto 5,5)
Aumentato metabolismo in bambini
dp tn

CBF
eta

Cerebral Blood Flow

nelle varie fascie di

40ml/100gr/
90ml/100gr/
100-110ml/100gr/
80ml/100gr/
50ml/100gr/

neonato
6mesi
3-4 aa
9 aa
adulto
dp tn

10

CBF dipende da:

CMRO2
CPP =MAP press.venosa
Cerebral MetabolicRateO2

cer.

con cranio intatto=ICP

PaCO2
PaO2
Altri fattori

dp tn

11

Autoregolazione CBF
(mantenere O2 costante con differenti valori
pressori)

dp tn

12

CBF, CPP e ischemia

cerebrale
CBF
ml/100gr/
50

CPP
mm/Hg

CBF a 15
ml/100gr/=cessa att.
elettrica

100

CBF 6-15=energia solo

per integrita cellulare,no
att. sinaptica,
EEG normale penombra
25

50

20

40

15

30

sofferenza neuroni/EEG anomalo

attivita elettrica k.o./EEG piatto

10

20

stato di penombra

CBF<6=infarto
irreversibile anche se
subito riperfusione

morte cerebrale

dp tn

13

CBF resta uguale con MAP:

40-90 mm/Hg
Non nota appieno
50-150

neonati (animali)
bambini
adulti

Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)

dp tn

14

se CBF sopra/sotto i limiti ?

Dipende passivamente da CPP
(CerebralPerfusion Pressure)

Se

CBF = ipossia/ischemia
cerebrale

Se

CBF = edema (emorragia)

dp tn

15

CMRO2
fascie di eta

(CerebralMetabolicRateO2)

2,3 ml/O2/100gr/
5,2
3-4

nelle varie

neonato
3/12 anni
adulto

Bambini =aumento metabolismo = piuveloce

ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale
dp tn

16

CO2
CO2 = vasodilatazione
CO2 = vasocostrizione
Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg
CO2= 4% CBF

Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria

Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice
(neonato variazioni a 15 mm\Hg)

dp tn

17

O2
CBF meno sensibile variazioni O2
CBF non se O2 non a 50 mm\Hg
(poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)

Iperossia (adulto)= calo CBF 10 %

Neonato risposta pronta (maggiore

affinita O2 Hb fetale? Eta sconosciuta quando

risposta = adulto)

dp tn

18

Altri fattori/variabili su CBF

Ematocrito
meno CBF

= viscosita=

Temperatura = CBF e CMRO2

Immaturita simpatico neonatale

(vasoparalisi fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)

dp tn

19

ICP

(IntraCranialPressure)

Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e

minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi,

volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)

Bambini 2-4 mm/Hg

Adulti 8-18 mm/Hg
NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg
adulto)

dp tn

20

Compliance intracranica
ICP mm/hg
80
60
40
20
0

volume intracranico

dp tn

21

Obbiettivo
neuroanestesia
Controllo di CBF e CBV

(CerebralBloodVolume

= controllo ICP, protezione

cervello

dp tn

22

Manovre neuroprotezione
Testa sollevata

30=drenaggio venoso,

ICP
Ventil. controllata
Miorilassamento
Antiipts/diur.
emorragia

PaCO2 = o
no tosse,movimenti ICP
% edema,ischemia,

Anticonvulsivi
Ipotermia

epilessia e ICP
CMRO2 e CMRglucosio

dp tn

23

Farmacologia

dp tn

24

Neurofarmacologia
Neonato= immaturitamielinizzazione e
BEE (permeabilita farmaci liposolubili,
<MAC rispetto lattanti ed oltre)
Ristretto margine sicurezza
sensibilita sedativi, oppiacei,
ipnotici
Non studi pediatrici su CBF e CMRO2
dp tn

25

Farmaci anestetici

ENDOVENOSI = alterano poco

CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, 50-60% !),

oppioidi ok

INALATORI = vasodilatatori

(minimizzare
usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e
compliance cranica compromesse)

dp tn

26

Alogenati, CBF, bambini

risposta vapori in pediatria
Massima vasodilatazione cerebrale a
minori %
Desfluorane: basso coefficiente
ripartizione ma massimo effetto
vascolare

Sevo e isofluorane OK
dp tn

27

Anestetici: CMRO2, CBF,ICP

Anestetico CMRO2
ICP
Propofol

Thiopentale

Oppioidi

Lidocaina

Benzodiazepine

Ketamina

Protossido azoto

Isoflurane

Autoregolazione

CBF

mantenuta

mantenuta

mantenuta

mantenuta

mantenuta

sconosciuta

mantenuta

mantenuta
dp

tn

28

MAC, attivita midollare

MAC puo non rappresentare lo stato di

veglia (movimento= risposte midollari

riflesse e non sempre cortico dipendente)
Ratti decorticati: MAC=animali sani
Se circolazione corticale e midollare
separate: livelli anestetici midollo +
importanti in abolizione movimento
Attivita: anestesia midollo attivita
corticale (effetto sedativo an.
subaracnoidea)
dp tn

29

Curari
Depolarizzanti: succinilcolina (iperK,
aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza

Non depolarizzanti: attenzione a

sensibilitase assunzione acuta
anticovulsivanti, resistenza se
assunzione cronica (tranne mivacurium e
atracurium)

dp tn

30

Vasodilatatori, ipot.
controllata
Vasodilatatori diretti:
(raro)

CBF e
ICP, nitroprussiato 1//kg/ ok
Vasodilatatori indiretti: = CBF e
ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg,
propranololo 0,05-0,1mg/kg , esmololo 100500/kg poi 50-300/kg/, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia,
ecc)

dp tn

31

Anestesia
Pre-operatorio
IntraPostdp tn

32

Pre-operatorio

dp tn

33

Valutazione preoperatoria
1. Anamnesi-esame obiettivo
Segni ridotta compliance o ICP
1. Rischio rigurgito/aspirazione
2. Posizione pz. su letto operatorio
3. Esami ematici
dp tn

34

Anamnesi, e.o., posizione

seduta
Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi

(pre e post,soppressione asse

surrenalico)
E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare,
idratazione, status neurologico (GCS
pediatrico)
NB murmure/soffio sistolico e
posizione seduta= cardiologo/ecocardio
(embolia gassosa)
dp tn

35

GCS pediatrico
3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e

Apertura occhi (come adulto)

Eta < e > di 5 anni (risposta M a
tatto o dolore), (Ped.GCS modificato
a< e> 1 anno)
Dolore evocato da forte pressione
regione sovraorbitaria, tranne che per
M4 (si schiaccia un unghia con matita )
M4 segno + affidabile di funzione
cerebrale
dp tn
36

Compliance intracranica
ICP mm/hg
80
60
40
20
0

volume intracranico

dp tn

37

compliance,ICP
Anamnesi (cefalea posturale,

irritabilita) vedi tab. successiva

GCS pediatrico correlato con outcome
In adulto GCS<6 = ipts intracranica
acuta
dp tn

38

Segni ipts cranica lattanti e

bambini
lattanti
bambini
irritabilita
fontanelle bombee
suture aperte
(segno
macrocefalia

bambini

lattanti e

cefalea
diplopia
papilledema

coscienza letargica
paralisi III e VI n.c.
sguardo in basso

vomito

del sole nascente)

triade di Cushing
diametro pupille

NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente

erniazione

dp tn

39

Rischio rigurgito,
aspirazione

Rifiuto cibo e vomito (mattutino)

ovvero
vomito protratto = ipts induzione
rapida=
urgenza
dp tn

40

Esami ematici
Emocromo, coagulazione, funzione
epatica e renale
Elettroliti (vomito, disidratazione,
mannitolo, diuretici, SIADH)
Prova crociata
(Visita cardiologica/ecocardio)

dp tn

41

Intraoperatorio

dp tn

42

Preanestesia
Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o.
(temazepam 0,5 mg/kg)

Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC =

monitorare pz. (eccessiva sedazione =
rischio coning)
Malformazioni vascolari (bambini grandi) =
bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die,
esmololo 500/kg50-200/kg/)
Ketamina? pz. senza vena, non
collaborante
dp tn

43

Induzione
Compromesso tra teorici vantaggi

farmaci e soggetto non collaborante

Minimizzare rischio ipts endocranica
Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.) e
rigurgito (vena!)

dp tn

44

Induzione, laringoscopia
Stabilit emodinamica: fentanil meglio

remi
Contro remi: MAP e CBF al bolo, non
previene rapido CBF in intubazione
Pro remi: CSHT costante,minima influenza
su risposta CO2, ideale per
mantenimento
dp tn

45

Controllo ICP
Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg
Furosemide 0,25-1 mk/kg
Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg (rebound,
iperNa)

Steroidi (neoplasia)

dp tn

46

Se non vena
Tiopentale 10% 20-25 mg/kg rettale ;

(5-10 di attesa)
Induzione inalatoria: sevo (attenzione
a non superare 1 MAC)
Ketamina ?? 5mg/kg/im

dp tn

47

Curari
Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino
liberatori)

Rigurgito = succi, (rocuronio alte

dosi=1 ora!)
Laringoscopia: fentanil e derivati,
lidocaina 1,5 mg/kg; NB! Almeno 2 prima
Tubo tracheale armato
dp tn

48

Anestesia intraoperatoria
Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con

)
Alogenati 1 MAC ( CBF, CBV, ICP
dose dipendente)
TIVA es. fentanil 5-10 /kg 1-3/kg/h, in
genere tutti oppioidi OK
Ipts intracranica? Iperventilazione
30mm/Hg) diuretici, controllo pressione
arteriosa
dp tn
adrenalina 1:200.000

0,5 ml/kg

(CO2

49

Posizionamento paziente 1
Nch. lunga durata
Protezione articolazioni,
occhi,ecc

Poca visibilita pz. in chirurgia

pediatrica

dp tn

50

Posizionamento paziente 2
Pz. supino: craniotomia parietale, shunt
v.p., testa sollevata30

Pz. prono: chir. spinale,

mieloencefalocele)

Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (fossa

post.)

dp tn

51

Posizione seduta 1
1. < 3-4 aa. = prona ; > 3-4 aa.=
seduta

2. Estrema flessione collo:

kinking tubo = tubo armato
ritorno venoso/linfatico lingua
(macroglossia) = no cannula pediatrica
durante posizionamento
dp tn

52

Posizione seduta 2
Complicanze precoci

(vedi dopo)

Complicanze tardive (patogenesi non

chiara)

sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita,

cecita
mutismo cerebellare, incapacita alimentarsi
dp tn

53

Vantaggi chirurgo
Migliore accessibilita
Comodita microscopio
Livello testa sopra cuore

(migliore drenaggio venoso,

perdite e edema)
dp tn

54

Svantaggi anestesista

Protezione zone compressione

Instabilita c.v. in posizionamento :
Spostamento in 3-5, 5ml/kg infusioni
utilizzo calze elastiche
no propofol?, oppioidi, alogenati a 1
MAC
VAE (VenousAirEmbolism)
dp tn

55

Monitoraggio
intraoperatorio
Monitoraggio standard
Temperatura 36-36,5 C (modesta

ipotermia 34-36 C)
Cannula arteriosa se perdite > 10%
in 15
Neurofisiologico (vedi dopo)
CVC (vedi dopo)
dp tn

56

Monitoraggio
neurofisiologico1
EEG: ischemia cerebrale ( attivita alta
frequenza, onde lente )
Potenziali evocati somatosensoriali:
colonne posteriori, ascendenti
Potenziali evocati motori:colonne
anteriori,discendenti
Doppler transcranico: sperimentale
Ossimetria transcraniale cerebrale
(futuro) molto sensibile
Non linee guida internazionali
dp tn

57

Monitoraggio
neurofisiologico 2
EEG adulto sveglio onde elevata frequenza, in
sonno frequenza, voltaggio, in REM: sogno,
respiro irregolare ECG simile alla veglia
EEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anni
Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria
BiSpectralIndex basso anche in anestesia
leggera (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi)

dp tn

58

CVC
Vena giug. int.o est., succlavia,

femorale
Aspirazione aria in VAE (33%
successi, infusioni, PVC)
Vena giug. interna da evitare se
rischio ipts. endocranica= ritorno
venoso e ICP
dp tn

59

VAE
pz. seduto= gradiente idrostatico

significativo (rara in supino o laterale)

vene non collabiscono (connessioni
tra dura e osso)
bambini frequenza ipotensione
embolica e % aspirazione
70-80% in chirurgia sinostosi con 30
% ripercussioni emodinamiche
dp tn

60

Fisiopatologia VAE
Vasocostrizione polmonare
Disaccoppiamento

ventilazione/perfusione
spazio morto
Improvvisa end-tidal CO2
Embolia gassosa paradossa
dp tn

(vedi dopo)

61

Embolia gassosa paradossa

Nel 20% bambini foro ovale pervio
Se difetto settale atrio o ventricolo
cuore sinistro circolo sistemico
embolia cerebrale o infarto
miocardio

dp tn

62

Metodiche-diagnosi VAE
Ecocardio transesofagea
Eco Doppler
End-tidal CO2 e N
Pressioni arteria polmonare
CVP
Stetoscopio esofageo
Pressione arteriosa

(vedi dopo)

(vedi dopo)

(vedi dopo)

dp tn

63

Eco-, CO2, VAE

Ecocardio= estremamente sensibile

(anche emboli insignificanti), sensibile a

paradossa, operatore esperto, difficile
in lattanti (voluminoso)
Eco Doppler= estremamente sensibile
(troppo?), interazioni durante diatermo
molti ospedali utilizzano capnografia

dp tn

64

VAE significativa
Effetti c.v.= pressione arteriosa

>10% , aritmie
Emboli > 0,5 ml/kg/
End-tidal CO2 a 15-20 o meno
407 interventi consecutivi su fossa
cranica posteriore GOSH VAE 9%,
ipotensione 2%, nessun danno
permanente
dp tn

65

Trattamento VAE
Informare chirurgo
Compressione giugulare
Eventuale sospensione protossido
N
O2 al 100%
Eventuale aspirazione (successo
nel 30-40%)
Abbassare testa
PEEP inutile (insufficiente anche
dp tn a 15cmH20)

66

Pressione
arteriosaCBFICP

La circolazione cerebrale
(automantenimento) in presenza
patologia cerebrale o vapori CBF
segue pressione arteriosa, per cui

dp tn

67

Pressione art.,CBF, ICP 2

Evitare preanestesia pesante, farmaci

vasodilatatori
Evitare sbalzi pressori
Evitare ostruzioni ritorno venoso
(posizionamento)
Ipervent. sepressione (minima CO2= 30)
Disidratazione (in crisi acuta)
edema cerebrale (steroidi in neoplasia)
dp tn

68

Se ipotensione controllata
(rara)

Es.: chirurgia vascolare, craniofacciale

MAP non < 30-40% valori iniziali, in ogni
caso se < 6 mesi eta 40 mm/Hg
> 6 mesi eta 50 mm/Hg
Ipotensivi : evitare vasodilatatori
(nitroprussiato, nitroglicerina,ecc)
meglio propranololo,esmololo,
labetalolo
dp tn

69

Controllo temperatura
Percentuale superficie corporea testa

adulto
Modesta ipotermia (34-36 C) =
cerebroprotezione, 1 C= 7% CMRO2,
utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie
temporanee)
Ipertermia: anche 1-2 C = peggiore
outcome = raffreddare attivamente
Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)
dp tn

70

Gestione infusioni
operatorie
Stima perdite ematiche difficile
Sovraidratazione (se ipoosmolari) =

edema cerebrale
Diuretici =possibili distubi elettrolitici
BEE
( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)

dp tn

71

BEE, se sana
BEE = endotelio capillari cerebrali connesso
strettamente, ovvero membrana lipidica
(interfaccia) tra cellule capillari e fluido
extracellulare
Agisce come barriera a molecole polari
idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se
molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)
Ioni lenti = emivita equilibrio 2-4 ore
H2O passa per gradiente osmotico
dp tn

72

BEE, se interrotta
Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts,

stato epilettico
Movimento H2O diventa funzione
pressione idrostatica
permeabilita Na, albumina,
mannitolo
Nella maggioranza lesioni cerebrali solo
piccola percentuale BEE viene lesa
dp tn

73

Liquidi i.o., preliminare

Tutti i pz. postchirurgici=

aldosterone e ADH= ritenzione

liquidi
Minime evidenze benefici
restrizione fluidi in nch
Anche se ipovolemia= CBF
Esperienza clinica= PaO2 con
buona idratazione
dp tn

74

Colloidi, cristalloidi 1
Osmolarita (non pressione colloido

osmotica) determina passaggio H2O in BEE

intatta
Se BEE interrotta: se albumina = <
edema cerebrale vs. cristalloidi
NON definito liquido migliore (vantaggi e
svantaggi, simili) vedi dopo
NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%)
edema, ischemia cerebrale
dp tn

75

Colloidi, cristalloidi 2
Maggior parte dei lavori= gradienti

pressione osmotica piu importanti che

pressione oncotica meglio cristalloidi
Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica
Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.
Alternare se fluidi elevati

dp tn

76

Diuretici, mannitolo 1
osmolarita= H2O cerebrale 1-2%
!!!
Meno efficace se lesioni BEE
viscosita e rigidita g.r. (migliora
microcircolo)
Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)
Migliore terapia se ICP con ischemia
(ad elevata estrazione O2)

dp tn

77

Mannitolo 2
0,25-1 gr/kg in 20-30= osmolarita 10-20

1.
2.
3.

mOsm/kg
Risposta trifasica
1-2= ipotensione se veloce
(vasodilatazione)
poi e fino a fine infusione = volume
sangue ed indice cardiaco ( CPP)
Dopo 30 termine=volume sanguigno
torna normale
dp tn

78

Furosemide 0,25-0,5 mg/kg

Minore effetto su ICP (se non dosi elevate

1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore!

Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume
sanguigno, minori disturbi elettrolitici)
> durata mannitolo
ICP e volume cerebrale migliori se associata a
mannitolo (attenzione a escrezione H2O,
elettroliti con combinazione)

dp tn

79

Postoperatorio
dp tn

80

Risveglio
Estubazione dolcelidocaina 1-,5
+ fentanil (se ipts labetalolo

mg/kg
0,2mg/kg)

Nausea/vomito desametasone

, o metoclopramide 0,15mg/kg,
ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok
0,3-1mg/kg

droperidolo basse dosi (10-15/kg)

Curari: prostigmina
Alterazioni stato mentale=segno
precoce ICP Esame neuro a
paziente sveglio

(vedi anche dopo in complicanze)

dp tn

81

Quando estubare?
Controversia antica anestesista/nch
Pro e contro tra pz. sveglio e sotto

narcosi
Pz. sveglio meglio se minima tosse
o agitazioneanalgesia presente,
lidocaina e.v., no vapori, no curari
dp tn

82

Postoperatorio
Complicanze precoci
Monitoraggio
SIADH
Diabete insipido

dp tn

83

Complicanze precoci
Ipertensione
Brivido
Nausea, vomito
Dolore

dp tn

84

Ipertensione
Risveglio narcosi
Dolore, irrequietezza ( Sevo)
Tosse
ICP
Ipts primitiva
70% pazienti
dp tn

85

Terapia ipts

bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili

Analgesia (attenzione CO2)
Sedazione

dp tn

86

Nausea e/o vomito

Sangue in liquor molto emetico,
eventuali code oppioidi)

desametasone 0,3-1mg/kg, o
metoclopramide 0,15mg/kg,

ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok

droperidolo basse dosi (10-15/kg)

dp tn

87

Brivido
Nel 40% dei pz con T< 36,5 C
Meno frequente dopo TIVA
consumo O2 del 40% (non 400%...)
Meperidina 1-2 mg/kg

dp tn

88

Dolore
Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalina
Non severo (di solito)
Morfina per I notte 0,05-0,1 mg/kg 10/kg/ora (+
midazolam 2-5/kg/), oppure morfina 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4
ore

Ketorolac, FANS: effetto su piastrine

paracetamolo p.o./rettale

dp tn

89

Monitoraggio postoperatorio
Polso, pressione
Respiro, O2
Stato coscienza
Risposta luce pupille, stato
neurologico
Temperatura,urine
ICP

dp tn

90

Polso, pressione
Bradicardia e ipts ICP
Ipotensione ( gittata)=

perfusione cerebrale
Ipotensione+ ICP= disastro
Aritmie= patologia tronco e/o
intracranica

dp tn

91

Respiro
Ipoventilazione=CO2=ICP
Cheyne-Stokes (respiro con pause apnea)= vie
nervose sopramidollari
Ipossia= iniziale CBF
Pz. intubato (tr. cranico severo
GCS<8, chirurgia emorragica)

dp tn

92

Stato coscienza, pupille

Controllo se deterioramento
Diametroperdita riflesso luce:
attenzione!

non affidabile:

(miosi= emorragia

pontina, oppioidi;
midriasi= compressione midollo,atropina,
dolore)

Avvertire nch.
Convulsioni= benzodiazepine
fenitoina, pentobarbital

dp tn

93

Temperatura
Ideale < 37 C (non < 35,5 C)
Brivido
Ipotermia= durata farmaci
Ipertermia=raffreddamento attivo
Pz. estubabile > 34 C
dp tn

94

Diuresi
Chirurgia intracraniale
Tr. cranico severo
Controllo elettroliti,

osmolarita(SIADH, diabete insipido)

dp tn

95

SIADH
Craniotomie, traumi
Urine concentrate, ritenzione idrica,
iposodiemia (diluizione)
Pz. asintomatico=restrizione fluidi
20ml/kg/die

Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema
= ipertoniche saline 3% 510ml/kg fino a Na>120,
osmolarita>290
cerebrale)

dp tn

96

Diabete insipido
+ raro di SIADH, qui manca ADH
Chir. perisfenoidale,ipotalamo
Poliuria, ipovolemia
Controllo orario urine, controllo

elettroliti e
osmolarita
Vasopressina 1-5mU/kg/h desmopressina
dp tn

97

ICP, problema definizione

Valori normali: eta, postura,

condizioni cliniche, orario

In supino (adulto)= 7-15 mm/Hg
In piedi (adulto)= -10/-15 mm/Hg
Lattanti e bambini= 5-10 mm/Hg
ICP? Dipende! In idrocefalo>15
elevata, in trauma>20, per almeno 30
dp tn

98

ICP e O2
Catetere ventricolare/drenaggio
Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona
perilesionale, quella da salvare!)

dp tn

99

ICPO2
CPP= 50mm/Hg con MAP=75-85mm/Hg

(lattanti 70), se pressione

noradenalina
PaO2 >100mm/Hg, PaCO2 30-35mm/Hg
Hb > 11-12 gr.
Sedazione (benzodiaz. tiopentone)
Testa sollevata 15-30
Normotermia
(Isovolemia ipo=30-50% fabbisogno!)
dp tn

100

Se ICP alta
Iperventilazione =25-30 mm/Hg
(utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore)

Mannitolo

0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se Osm<320

furosemide

0,5mg/kg

; tiopentone?

, ipertonica?
Aspirazione liquor, nch
Protocolli
1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma

dp tn

101

Mannitolo
0,25-1 gr/kg in 20-30= osmolarita 10-20

mOsm/kg
Risposta trifasica
1.1-2= ipotensione se veloce
(vasodilatazione)
2.poi e fino a fine infusione = volume
sangue ed indice cardiaco ( CPP)
3.Dopo 30 termine=volume sanguigno torna
normale
dp tn

102

Furosemide
Minore effetto su ICP (se non dosi elevate

1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore!

Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume
sanguigno, minori disturbi elettrolitici)
> durata mannitolo
ICP e volume cerebrale migliori se associata a
mannitolo (attenzione a escrezione H2O,
elettroliti con combinazione)

dp tn

103

Ipertonica salina 3%

1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h

Minimo dosaggio per ICP<20

dp tn

104

Esempi di anestesia/nch

Trauma cranico, fratture

Idrocefalo
Spina bifida

dp tn

105

Trauma cranico

dp tn

(+ note T.I.)

106

Bambino simile adulto

Cranio adulto rigido, in bambino

plastico (chiusura fontanella anteriore a 1 anno e

suture dopo i 10 anni)

Bambino: se trauma cranico grave

cranio non velocemente in
volume =
ICP = adulto
dp tn

107

Trauma cranico
pediatricograve
Perdita coscienza > 5 min
Frattura volta complicata/frattura base
GCS<8-9, pz. intubato sempre
Intubazione e ventilazione ICP
cruenta
CPP e O2 outcome
End-tidal CO2 essenziale
Lesioni massa, shunt chiuso=
emergenze a 4-6 ore
dp tn

108

Tr. cranico pediatrico

adulto1
Pochi ematomi>% edema maligno
Ematoma extradurale raro (strette aderenze durateca)

Ematoma sottodurale + frequente

Adulto ICP 10cm/H2O = volume 25 ml
=
10 ml
Lattante
dp tn

109

Tr. cranico pediatrico

adulto 2
emodinamica dopo emorragia
% crisi convulsive
Differente sensibilita farmaci
Alterata neuroplasticita
Beneficio craniectomia
decompressiva, ipotermia
dp tn

110

Ematomi, edema maligno

Ematomi chirurgici (nel 10%, epi- o

subdurali) ( + frequente concussione, contusione)

Frequente danno assonale +edema
cerebrale
Edema= metabolico, CBF,CBV
(piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori)

NB la terapia: metabolismo e controllo

pressione arteriosa non evidenze
dp tn

111

Emodinamica,
art.

pressione

Dolore,agitazione, edema in zone

con CBF passivo da pressione =

controllo ipts con analgesici, sedativi
Ipts daICP = controllo ICP
catecolamine = propranololo,
labetalolo
(vedi dopo)

dp tn

112

-bloccanti
Propranololo: 1 e 2,60/kg se prima,
broncospasmoblocc.+ selettivi
Labetalolo: e , 0,2-0,4mg/kg 5-10
dose dopo 5-10, azione lunga,
(noICP)
Esmololo: ipotensione controllata,
infusione continua,breve durata
dp tn

113

Emodinamica,
art.

pressione

Emorragia acuta scalpo molto irrorato

Shock neurogeno esaurimento catecolamine
Ematoma craniale 30-50% volemia! (in
lattante)

Adulto spesso lesione II

Compensare con liquidi,
sangue,amine

dp tn

114

Anestesia, tr.cranico
GCS; pz. non responsivo =intubazione,

iperventilazione (ICP presunta!)

Induzione veloce
Lidocaina + oppioide
Monitoraggio CVP, cannula arteriosa,
ICP?
Sangue a disposizione, politraumatismi
dp tn

115

Postoperatorio, trauma
cranico
T.I.
Monitoraggio, radiologia
PIC, saturazione cerebrale O2
Ipotensione x3,

ipotensione+ipossiemia x4 mortalita
trauma cranico
dp tn

116

Differenze p.o.
bambini/adulti 1
Scarsita dati CPP e ICP ottimali
(sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametri)

lattanti?
CPP > 40mm/Hg in
CPP > 60mm/Hg in + grandi?
% elevata centri che non usano ICP
come guida terapia
Carenza outcomes funzionali lungo
termine
dp tn

117

Differenze p.o.
bambini/adulti 2
Ipotermia, craniotomia in lattanti

migliore
Biomarcatori? s100b siero?
Convulsioni precoci(entro 7gg)+
frequenti,
profilassi in acuto: fenitoina
Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello
qualitativamente
Neuroplasticita ? Non sempre
dp tn

118

Protocollo trauma
cranico
Ped Crit Care Med 2003 e 2012

Preospedaliero
T.I.
dp tn

119

Ottimizzazione parametri
SaO2: 100%
PaCO2: 35-40 mm Hg
MAP:

et
<1

minima MAP
50 mm Hg

1-4
4-9

60
70

>9

80

CVP: 5-10
Temp.: 37 C
Hct: 33%
Glicemia: < 180 mg/dl
Na: 140-150
Osm: 290-320

SaO2

SaO2 PbO2 PaO2

Migliore outcome/mortalit
PbO2>20 mm Hg

PaCO2: 35-40 mm Hg
Evitare iperventilazione profilattica <

30 mm Hg nelle prime 48 h
Iperventilazione:
1. ICP (refrattaria) con neuromonitoraggio
intensivo (pericolo ischemia cerebrale)
2. Imminente erniazione
3. Intraoperatoria

CPP

CPP = MAP ICP

Minima CPP : 40 mm Hg

Temperatura

Ipotermia moderata 32-33C

entro 8 h e fino a 48 h (evitare <
24h) per PIC

Riscaldamento < 0,5C/ora

Profilassi epilessia

Non pi considerata nelle Linee

Guida Ped Crit Care Med 2012

Corticosteroidi

NON raccomandati per migliorare

outcome o ICP in trauma cranico

Analgosedazione, curari
Etomidate ok (attenzione
soppressione surrenale)
Tiopentone OK
Analgosedazione, curaro a
discrezione
NO propofol infusione continua

Glicemia< 180 mg/dl

Iperglicemia marker trauma cranico
severo outcome, mortalit

Non controllo prime 48 h = cattivo

outcome (Acta Neuroch 2010, 152: 1559-1565, Child Nerv Syst
2012, 28: 1773-1777)

Na 140-150 mEq/l, Osm 290320

Soluzione ipertonica salina 3%
1. 6,5-10 ml/kg se grave ipts IC
2. Infusione 0,1-1 ml/kg/h per
mantenere ICP< 20 ed Osm< 360

Biomarcatori trauma cranico

Endotelina-1 in liquor = cattiva
outcome

(Journ of Neurotraumat 2010, 27: 1819-1825)

Basso D-dimero plasma = no trauma

cranico pediatrico

( J Trauma 2010, 68: 1072-1077)

Futuro monitoraggio
Analizzatore spostamenti timpano
Ecografia calibro n. ottico

Riassunto trauma cranico

I monitoraggio ICP, stabilizzare parametri
II fluidi, controllo emodinamica,
sedazione
III salina ipertonica
IV mannitolo
V Modesta iperventilazione
VI Coma barbiturico
VII Neurochirurgia

Protocollo
preospedaliero
BLS
se GCS<8 IOT
Evitare ipossia<60-65; sat.O2>94%
Evitare iperventilazione se non segni
erniazione
Evitare ipotensione
(vedi dopo)

dp tn

133

Segni erniazione
Erniazione uncus=pupilla

omolaterale fissa/dilatata, postura in

flessione (decorticato)

Erniazione centrale=pupille

fisse/dilatate, postura in estensione

(decerebrato)
dp tn

134

Protocollo T.I., ICP, I livello

I) Stabilizzazionesistemica II) ICP
se ICP > valori eta

III)sedazione, testa 30 IV)

drenaggio ( diuretici) V) curaroVI)
modesta iperventilazione CO2=3035VII)secondo livello
dp tn

135

dp tn

136

dp tn

137

II livello
Iperemia? Monitoraggio CBF,

saturazione O2 cerebrale
Swelling alla TAC?Craniectomia
decompressiva
EEG anomalo? Barbiturici alte dosi
Segni ischemia? Ipotermia 32-33 C

dp tn

138

Fratture craniali
Comuni, spesso lineari (spesso no nch), se

sopra vaso grossopossibile

emorragia
Fratture depresse(+forza): 1/3 non
complicate, 1/3 con lacerazioni
durali, 1/3 lesioni corticali, chirurgia
Estensione lesione corticale
>determinante morbilita e
morbidita
dp tn
139

CPP, raccomandazioni
Non valori CPP normale definiti
Difficile dare raccomandazioni per

gestione valori ottimali/obbiettivi in

T.I.

dp tn

140

Idrocefalo

dp tn

141

Idrocefalo neonatale, CSF

Prematurita, emorragie,

mielodisplasie fibrina, ostruzione

acquedotto Silvio idrocefalo non
comunicante
Infezioni (es. meningite) e
riassorbimento liquor (+frequente)
idrocefalo comunicante
dp tn

142

 ICP e dura madre

Dura madre= membrana non

elastica= non possibile compenso in

processi rapidi occupanti spazio
Derivazioni VP malfunzionanti,
emorragie, edema post traumatico=
ICP anche se fontanelle e suture
aperte
dp tn

143

Clinica idrocefalo
1. ICP stabile se sviluppo lento =
craniomegalia (spesso danni irreversibili !)
2. ICP se rapido = diametro
cranio,fontanelle tese, irritabilita,
vomito, oftalmoplegia, occhi a sole
nascente
Di solito shunt VP (in atrio: endocardite,
embolie polmonari)

dp tn

144

Anestesia idrocefalo
neonatale1
Sat. O2 < 93-95% (PaO2<
70mm/Hg)

Aritmie (bradicardia)

meglio interrompere chirurgia che

vagolitici

Vomito, stomaco pieno

Pz.< 50 settimane = saturazione
(apnee)

dp tn

145

Anestesia idrocefalo
neonatale2
Ipotermia per esposizione
Eccessivo drenaggio
liquor=instabilita c.v.
Futuro: endoscopia?

dp tn

146

Idrocefalo post shunt

Frequente, spesso malfunzionamento

valvola scalpo o distale

Segni precoci = cefalea, irritabilita
Segni tardivi = letargia, convulsioni,
vomito, oftalmoplegia
Possibile ago in reservoir scalpo= ICP
e drenaggio emergente
dp tn

147

Spina bifida

dp tn

148

Mielodisplasia (spina bifida)

Entro 28gg gravidanza chiusura tubo
neurale
Mielomeningocele
(toracico/lombosacrale) o encefalocele
(+ a monte) = no fusione canale neurale, tessuto
nervoso esposto aria, neurologia pessima distale

Dopo chiusura:
Meningocele= erniazione di dura post., no

tessuto nervoso, neurologia ok, ma il midollo e stirato

da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non
corretta)

dp tn

149

Mielodisplasia (associazioni)
Non associate ad altre malformazioni o
patologie congenite cardiache

% a) malformazioni di ArnoldChiari
(difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali,
distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche
in bambini e adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia paradossa,
bronchiti)

b) idrocefalo
dp tn

150

Anestesia, Mielodisplasia1
Entro 1-2gg nascita

(infezione,sepsi), pz. prono

Intubazione con protezioni
(cuscini) o su fianco se
mielodisplasia massiva
Temperatura: sala operatoria a
27 C, riscaldamento attivo)
dp tn

151

Anestesia, Mielodisplasia2
Spesso associata a emangiomi

perilesionali
Perdite sangue (media 30 ml=10%)
Pochi oppioidi
(an.locale+paracetam.)
Allergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti
cateterismi come si riteneva, atopia? allergia alimentare?
razza non bianca?)

dp tn

152

Fonti bibliografiche 1
Brown et al, Anesthesia for Children,
Blackwell Scientific Publications ed.
Cote et al, A Practice of Anesthesia
for Infant and Children, Sauders ed.
Gregory, Pediatric Anesthesia,
Churchill Livingstone ed.
Motoyama et al, Smiths Anesthesia
for Infants and Children, Mosby ed.
dp tn

153

Fonti bibliografiche 2
Sumner et al, Textbook of Paediatric

Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed.

Fuhram et al, Pediatric Critical Care,
Mosby ed.
Goh et al, The management of head
injury and intracranial pressure, Current
Anaesthesia & Critical Care 2002, 13

dp tn

154

Fonti bibliografiche 3
Giza et al, Pediatric traumatic brain
injury: not just little adults, Current
Opinion in Critical Care 2007, 13

Wilson, Paediatric Guidelines for the

Management of Severe Traumatic
Brain Injury, FRCA UK
dp tn

155

Fonti bibliografiche 4
Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4 S1S75

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13,

No. 1 (suppl.)