DESMAME DA VENTILAO

MECNICA

DEFINIO :

O termo desmame refere-se ao processo de

transio da ventilao artificial para a
espontnea nos pacientes que permanecem em
ventilao mecnica invasiva por tempo superior
a 24 h.

PACIENTE APTO PARA O DESMAME?

Tempo de ventilao mecnica> 24 horas;
Controle ou reversibilidade da causa que levou o inicio da
ventilao mecnica;
Presena de estimulo respiratrio;
Sem farmacos sedativos e vasoativos
Ausncia de sepse ou estado gerador de hipertermia;
Estabilidade hemodinmica;
Valores normais metablicos/ eletrlitos sricos;
Correo da sobrecarga hdrica;
Nenhuma expectativa de procedimento cirrgico de grande porte;
Idealmente trs horas de jejum ou esvaziamento gstrico via
sonda;
Teste do balonete vazio negativo (ausncia de edema de glote);
Equilbrio cido bsico ( pH > 7,30 < 7,50)
Troca gasosa (PaO2 >60mmHg com FiO2 <0,40 e PEEP <5 cmH2O )

CUIDADO !!!
Situaes de instabilidade clnica e/ou cirrgicas
insuficincia respiratria grave.
Inatividade muscular (miopatias, fadiga)
Hiperinsuflao Pulmonar
Anemia
Instabilidade hemodinmica
Nvel de conscincia: glasgow < 9
Parmetros ventilatrios Infeces
Fora muscular alterada
Secreo pulmonar

SUCESSO E FRACASSO DO
DESMAME
Define-se sucesso do desmame a manuteno da
ventilao espontnea durante pelo menos 48 h
aps a interrupo da ventilao artificial.
Considera-se fracasso ou falncia do desmame, se
o retorno ventilao artificial for necessrio
neste perodo.

PARMETROS PREDITOS DE
SUCESSO NO PROCESSO DE
DESMAME.
ndice de Tobin: FR/ VC em litros-(padro de
respirao rpida e superficial).;
ndice de CROP;
Presso de Ocluso das Vias Areas (PO1);
Pimx;
Frequncia Respiratria (Fr);
Volume minuto (VM) e Ventilao voluntaria
mxima (VVM).

NDICE DE TOBIN: FR/ VC EM LITROS- (PADRO

DE RESPIRAO RPIDA E SUPERFICIAL).
Medida rpida e fcil de realizar, necessrio
umventilmetroconectado a prtese ventilatria do
paciente.
Aplicao: indica o grau de dependncia do paciente
da ventilao mecnica. Valores prximos de 105
indica insucesso no processo de desmame da
ventilao mecnica. E valores menores que 50
otimiza o desmame. ndice de Tobin = Frequencia
respiratria /Volume corrente (L)

ndice de Tobin = Frequencia Respiratria

_______________________
Volume Corrente (L)

NDICE DE CROP
Avalia um conjunto de variveis fisiolgicas como
complacncia pulmonar dinmica
(Cdyn),freqnciarespiratria (Fr), oxigenao
ePIMax(PaO2 e PAO2), quanto melhor a
complacncia pulmonar e oxigenao, menor aFre
maiores as chances de o paciente sustentar a
respirao espontnea.
CROP:CdynxPIMaxx {(PaO2/PAO2/Fr}.
O valor de referencia que indica sucesso maior que
13 ml/ipm/min. Essa medida depende da gasometria
arterial alm da medida
dePIMaxpelomanovacumetro.

PRESSO DE OCLUSO DAS VIAS AREAS (PO1)

A resposta rpida do centro respiratrio
aosmotoneurniosperifricos de grande
importncia para evitar a fadiga muscular. Esse
estmulo neural pode ser medido pela ocluso das vias
areas nos primeiros 100 milissegundos da inspirao
(P0,1), o valor normal menor que 2 cmH2O, valore
maiores que 15 cmH2O podem significar grande
estimulo respiratrio central e traduzir fadiga
muscular.
Essa medida requer grande aparato tcnico, com a
necessidade de instalao de um balo esofgico
conectado a um transdutor de presso que
transformar em nmeros as dados obtidos pela
contrao diafragmtica.

PIMX ( PRESSO INSPIRATRIA

MXIMA)

Presso Inspiratria Mxima (PIMax): A

adequada fora e coordenao dos msculos
inspiratrios resulta na integridade entre o
centro respiratrio e a atividade neuromuscular,
pacientes que geramPIMaxmenor que -30
cmH2O soextubadoscom sucesso. Para medir
aPIMaxem pacientes intubados deve-se
conectar omanovacumetrona via area com
uma vlvula unidirecional e fech-la por
aproximadamente 20 segundos.

FREQUNCIA RESPIRATRIA (FR)

um parmetro sensvel mas pouco especifico
comopreditorpara desmame , pode deduzir
fadiga muscular quando ocorretaquipnia,
respirao paradoxal, irregularidade da
respirao, mas os distrbios metablicos
tambm podem apresentar as mesmas alteraes.
Quando aferido o a valor deFrmenor que 35
comVcmaior que 5m/kg, as chances de sucesso
no desmame so grandes.

VOLUME-MINUTO (VM) E
VENTILAO VOLUNTRIA
MXIMA (VVM).

Essas medidas auxiliam na avaliao da

resistncia dos msculos respiratrios. A VVM
o volume total de ar inspirado e expirado durante
um minuto sob esforo sendo o valor normal
entre 50 e 250 L/min., o VM produto do volumecorrente xfreqnciarespiratria.Paraessa
medio conectado oventilmetrona prtese
ventilatria e realizada a verificao do volumecorrente , do volume minuto e se possvel da
capacidade vital.

MTODOS A SEREM
UTILIZADOS:TUBO T
Tubo T: Metodo: desliga o ventilador mecnico, conecta o uma parte do tubo na
cnulaorotraqueale a outra parte natraquiadomacronebulizao, e a terceira
parte para exalar o ar. O paciente vai estar monitorizado no leito com cabeceira
levemente elevada. Deixa o paciente de 30mina2h em ventilao espontnea e vai
observando a reao do paciente, se ele est ficando plido,sudoreico,taquipnico.
Vantagens: consiste na menor resistncia do sistema respiratrio, alm de
possibilitar o teste da capacidade respiratria do paciente, permitindo perodos de
esforo e descanso, melhorando o desempenho e a fora de contrao muscular, e
tambm por um mtodo de sistema simples com conexo da pea T e oxignio da
rede apenas possibilitando testes de capacidade respiratria com aparatos simples.
Desvantagens: diminuio temporria da capacidade residual funcional por causa
da retirada da presso expiratria final positiva porque o tubo inutiliza a glote e seu
efeito protetor, precipitando o aparecimento
demicroatelectasiascomconseqenteaumento do trabalho elstico e resistivo e
mudana abrupta do auxlio mecnico para a respirao espontnea sem suporte.
Protocolo: Aps 30 minutos contnuos de respirao espontnea com gasometria
normal e o paciente sem sinais dedescompensaorespiratria, pode serextubado.

PRESSO DE SUPORTE
VENTILATRIO (PSV):

um modo de suporte ventilatrio parcial que

auxilia a ventilao espontnea do paciente por
meio de presso positiva predeterminada e
constante durante a inspirao. O nvel de presso
de suporte mantido constante porautoajustecontinuo do fluxo, o final da inspirao
acontece quando o fluxo inspiratrio reduz
atingindo um nvel critico, neste momento o fluxo
inspiratrio interrompido e a vlvula expiratria
se abre dando inicio a expirao. O paciente tem
controle dafreqnciarespiratria e do tempo,
volume e fluxo inspiratrio, porm tambm
apresentamassncroniapaciente-ventilador.

FASES:
Disparo: a presso ou fluxo, o disparo a presso o mais simples com
ela o paciente gera um esforo inspiratrio suficiente para diminuir a
presso na via area at um nvel de presso predeterminado
(sensibilidade a presso). O disparo a fluxo ocorre quando o esforo do
paciente gera uma mudana no circuito do ventilador at um nvel
predefinido (sensibilidade a fluxo) geralmente ajustada de 1 a 5 L/min.
Inspiratria:aps o disparo a presso na via area aumenta at o
nvel da PS e se mantm at o fim da inspirao.
Ciclagem:para que o ventilador mecnico reconhea o momento em
que o paciente finaliza sua ventilao espontnea , desativando a
musculatura inspiratria foi convencionado interromper a PS assim que
o fluxo respiratrio diminui at determinados nveis crticos.
Expiratria:na PS a fase expiratria livre, porm pode ser aplicado
um nvel de PEEP, nessa fase a presso da via area depende da
resistncia do circuito e do fluxo expiratrio, sendo que a resistncia
expiratria deve ser zero, assim quando o ventiladorciclaa presso
deve diminuir at o nvel da PEEP.

PRESSO POSITIVA CONTINUA NAS

VIAS AREAS (CPAP):
Realiza-se recrutamento alveolar, substituindo a
glote, retardandoa expirao. Ainda existe a
possibilidade de treino do endurece com este
metodo.
Pode ser realizada por meio de um gerador de
fluxo que ser conectado traqueostomia do
paciente por meio de uma traquia. possivel
ainda, promover a extubao do paciente, que de
ser colocado no CPAP por uma mscara facial ou
nasal.

PARMETROS E AJUSTES
O principal parmetro a presso inspiratria, depois a
sensibilidade, PEEP, FiO2, velocidade de pressurizao e a
ciclagem.
Sensibilidade:deve ser ajustada de modo que o paciente
consiga iniciar o respirador com o mnimo de esforo possvel.
Velocidade de pressurizao:s esta disponvel em alguns
respiradores e nos respiradores onde elas so encontradas deve
atender a necessidade do fluxo do paciente, ou seja, pacientes
com alta FR e tempos inspiratrios curtos so colocados em alta
velocidade e pacientes com baixa FR e tempo inspiratrio longo
so colocados em baixa velocidade.
Presso inspiratria:deve levar em considerao a fora
muscular inspiratria, drive neural e as impedncias do SR.
Impedncia do SR: a resistncia das vias areas e tecidual
(parede torcica) e a elasticidade pulmonar e da parede torcica.

DESMAME DA VENTILAO COM

PRESSO DE SUPORTE

Durante o desmame os valores da PS so

reduzidos aos poucos de acordo com a tolerncia
do paciente at atingir nveis suficientes apenas
para vencer a resistncia do circuito do
ventilador. Estudos toleram F menor ou igual
35mrpme o paciente era extubado com PS de 8
cmH2O

VANTAGENS E BENEFICIOS:

Por ser considerado uma modalidade espontnea, possvel

ter alm da melhora na troca gasosa e no trabalho
respiratrio, uma melhor interface paciente/mquina e a
necessidade de sedativos poder ser reduzida. Isto permite
reduzir o tempo total de VM e facilita o desmame.

Riscos e Desvantagens:
No garante FR nem VC quando instituda
isoladamente. O volume corrente pode sofrer
variaes bruscas por influncia das
impedncias e do "drive" respiratrio. Portanto
imperiosa a monitorizao intensiva dos
pacientes graves nesta modalidade.

VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)

o paciente pode disparar os ciclos mandatrios

em sincronismo com o seu esforo inspiratrio.
Para isso, o respirador incorpora uma vlvula de
demanda que disparada pelo paciente nas fases
ou janelas dos ciclos mandatrios, neste momento
o paciente recebe uma
inspiraovolumtrica.Entre estes intervalos
mandatrios existem os espontneos, neste
momento qualquer esforo inspiratrio do
paciente aciona a fase espontnea do respirador
que libera CPAP ouPSV.

VANTAGENS:
Melhor sincronismo com o ventilador;
- Menor necessidade de sedao;
- Menor tendncia a alcalose respiratria;
- Menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de
barotraumae comprometimentohemodinmico
- Manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao
espontnea.

Desvantagens:

Possibilidade de sobrecarga do trabalho respiratrio

- Possibilidade de aumento VO2
- Dificuldade do paciente em acionar a vlvula de demanda.