CARDIOLOGIA

Thiago Luiz Marini

Acadmico de Medicina UNISC

ARRITMIAS CARDACAS

Sistema de Conduo Cardaco

Sistema de Conduo Cardaco

N sinoatrial (SA).
N atrioventricular (AV).
Feixe de His.
Fibras de Purkinje.

Sistema de Conduo Cardaco

Impulso cardaco:
Origina-se nas clulas P do n
sinoatrial (SA) (1).
Atinge os tratos internodais e o
msculo atrial (2).
Sofre importante retardo no n
atrioventricular (AV) (3).
Acelera-se no feixe de His (4).
Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5).
A musculatura ventricular
ativada
pela
superfcie
endocrdica, de onde se
espraia ao epicrdio.

Arritmias Cardacas
Corao em repouso apresenta ritmo regular de 60 a
100 batimentos por minuto.
Batimento originado da despolarizao do n sinoatrial
(SA) propicia ritmo cardaco normal, chamado de ritmo
sinusal normal.
O termo arritmia (acuradamente, disritmia) se refere a
qualquer distrbio na frequncia, na regularidade, no
local de origem ou na conduo do impulso eltrico
cardaco.
Uma arritmia pode ser um nico batimento aberrante,
ou uma pausa prolongada entre batimentos ou um
distrbio de ritmo sustentado que pode persistir por
toda a vida do paciente.

Taquiarritmias Cardacas
Taquiarritmias apresentam frequncia cardaca maior
que 100 batimentos por minuto.
Mecanismos motivadores:

Automatismo;

Atividade deflagrada;

Reentrada.

Automatismo
O automatismo um distrbio na gerao do impulso
relacionado ao aumento da despolarizao diastlica
da fase 4 do potencial de ao do msculo cardaco e
sua atividade diretamente afetada pelos nveis
plasmticos das catecolaminas.

Atividade Deflagrada

A atividade deflagrada iniciada pelos ps-potenciais,

que so oscilaes despolarizantes na voltagem da
membrana celular induzidos pelo potencial de ao
precedente. Os ps-potenciais precoces so aqueles
que ocorrem nas fases 2 e 3 do potencial de ao e os
ps-potenciais tardios aparecem aps o trmino da
repolarizao celular, ou seja, na fase 4.

Reentrada

A reentrada um distrbio da conduo do impulso

que requer a presena de dissociao longitudinal na
conduo do impulso eltrico, uma zona de conduo
lenta e um bloqueio unidirecional, o que ocasiona a
perpetuao da ativao no circuito da taquicardia.

Taquiarritmias Cardacas

Classificao das taquiarritmias cardacas, segundo

critrios
clnicos,
eletrocardiogrficos
e
eletrofisiolgicos:
Taquiarritmias
supraventriculares
(utilizam
as
estruturas atrais ou as estruturas juncionais AV);
Taquiarritmias ventriculares (utilizam as estruturas
localizadas abaixo da bifurcao do feixe de His).

Taquiarritmias Supraventriculares

Utilizam as estruturas atriais:

Taquicardia sinusal inapropriada;
Taquicardia atrial paroxstica;
Flutter atrial;
Fibrilao atrial.
Utilizam as estruturas juncionais AV:
Taquicardia por reentrada intranodal (microrrentrada);
Taquicardia por reentrada AV (macrorrentrada).

Taquiarritmias Ventriculares

Utilizam as estruturas localizadas abaixo da bifurcao

do feixe de His:
Taquicardia ventricular;
Taquicardia idioptica do ventrculo direito;
Taquicardia idioptica do ventrculo esquerdo
(fascicular);
Taquicardia bidirecional;
Fibrilao ventricular;
Torsade des pointes.

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Arritmias Ventriculares

As arritmias ventriculares podem manifestar-se de

forma isolada, aos pares ou como taquicardia
ventricular sustentada.
Os sintomas ocasionados por essas arritmias podem
variar de palpitaes, tontura, pr-sncope e sncope a
morte sbita.
Seu tratamento baseia-se na considerao de diversos
fatores, como os sintomas apresentados pelo paciente,
a presena ou a ausncia de doena cardaca
estrutural, a funo ventricular e a ocorrncia de morte
sbita ressuscitada. Isso permite avaliar os riscos e os
benefcios da teraputica anti-arrtmica, farmacolgica
ou no, j que sua introduo pode levar a
complicaes, principalmente a pr-arritmia.

Arritmias Ventriculares

A presena de arritmias ventriculares est associada a

risco aumentado de morte sbita em portadores de
cardiopatia estrutural.
As taquiarritmias ventriculares idiopticas tm um
curso benigno e caracterizam-se pela ausncia de
alterao cardaca estrutural.
A ablao por cateter uma alternativa teraputica
altamente efetiva para as arritmias ventriculares
idiopticas.
Doenas genticas, chamadas canalopatias, so
responsveis por uma parcela dos casos de morte
sbita.

Arritmias Ventriculares

A cardiopatia isqumica a principal patologia

cardaca associada a arritmias ventriculares e risco de
morte sbita.
A preveno de morte sbita efetiva com o uso de
cardioversor-desfibrilador implantvel (CDI).
Para taquiarritmias ventriculares recorrentes e mal
toleradas hemodinamicamente, a ablao por cateter
com modificao de substrato efetiva para controle
dos episdios.

Contraes Ventriculares Prematuras

As contraes ventriculares prematuras (CVPs) so

certamente as arritmias ventriculares mais comuns.
O complexo QRS de uma CVP aparece largo e bizarro por
que a despolarizao ventricular no segue a via normal de
conduo. Contudo, o complexo QRS pode no aparecer
alargado em toda as derivaes. Portanto, as 12 derivaes
do ECG devem ser visualizadas antes de ser realizado o
diagnstico. A durao do QRS deve ser de, pelo menos,
0,12 segundo na maioria das derivaes para que seja feito o
diagnstico de CVP. s vezes, pode ser vista uma onda P
retrgrada, entretanto, mais comum no ver nenhuma onda
P. Uma CVP geralmente seguida por uma pausa
compensatria prolongada antes do aparecimento do
prximo batimento. Menos comumente, uma CVP pode
ocorrer entre dois batimentos conduzidos normalmente sem
uma pausa compensatria, sendo chamada de CVP
interpolada.

Contraes Ventriculares Prematuras

CVPs isoladas so comuns em coraes normais e

raramente requerem tratamento.
CVPs podem ocorrer aleatoriamente, entretanto,
podem se alternar com ritmo sinusal normal em
padres regulares. Se a proporo for de um
batimento sinusal normal para uma CVP, o ritmo
chamado bigeminismo. Trigeminismo se refere a dois
batimentos normais para uma CVP, e assim por diante.

Contraes Ventriculares Prematuras

Contraes Ventriculares Prematuras

Caractersticas especficas de CVPs esto associadas

a risco aumentado de desencadear taquicardia
ventricular, fibrilao ventricular e morte, constituindo
as regras de malignidade.

Contraes Ventriculares Prematuras

Regras de malignidade para CVPs:

CVPs frequentes;
Grupos de CVPs consecutives, especialmente, trs ou
mais seguidas;
CVPs polimrficas;
CVPs que caem sobre a onda T do batimento anterior,
chamado de fenmeno de R sobre T;
Qualquer CVP que ocorre em vigncia de infarto
agudo do miocrdio.

Contraes Ventriculares Prematuras

Taquicardia Ventricular

Uma srie de trs ou mais CVPs consecutivas

chamada taquicardia ventricular (TV).
A frequncia geralmente est entre 120 e 200 bpm e,
ao contrrio da TSVP, pode ser discretamente irregular.
A morfologia da TV pode ser uniforme, com cada
complexo parecendo similar ao anterior, ou pode ser
polimrfica, alterando a aparncia a cada batimento.

Taquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular

Aproximadamente 3,5% dos pacientes desenvolvem

TV posteriormente a um infarto agudo do miocrdio
(IAM), a grande maioria dentro das primeiras 48 horas.
Um risco aumentado de TV persiste por semanas alm
do IAM. O desenvolvimento de TV sustentada dentro
das primeiras seis semanas ps-infarto est associado
a uma taxa de mortalidade de, em mdia, 75% em 1
ano.

Taquicardia Ventricular

A TV sustentada uma emergncia, pressagiando

uma parade cardaca e necessitando de tratamento
imediato.

Taquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular

Antiarrtmicos:
lidocana,
procainamida,
magnsio
e
amiodarona.
A lidocaina uma anestsico local que suprime a atividade
eltrica dos tecidos arritmognicos com pouca atividade em
tecido normal. Em infuses prolongadas pode causar uma
sndrome neurolptica excitatria, por isso recomendvel usar
por perodos menores que 12 horas. A dose de ataque venosa
de 1 a 3 mg.kg-1 e a manuteno de 1 a 4 mg.min-1.
A procainamida converte tanto uma TV quanto uma TSV. Sua
ao bloqueadora ganglionar reduz a resistncia vascular
perifrica e leva a hipotenso arterial, mormente quando a
infuso rpida ou quando o paciente apresenta grave
disfuno
ventricular
esquerda.
Seu
metablito,
Nacetilprocainamida, foi implicado na torsade de pointes.
administrada sem bolo e em infuso venosa de 25 mg.min-1 at
um total de 17 mg.kg-1. Se a durao do QRS aumentar a
droga deve ser suspensa.

Taquicardia Ventricular

O magnsio efetivo em pacientes refratrios a lidocaina e

reverte tanto a TV como a TSV. A depleo de magnsio est
presente em grande parte dos pacientes das unidades de
terapia intensiva cirrgicas e considerado como fator que
contribui positivamente para aumento da mortalidade. A dose
de ataque venosa de 2g e a manuteno de 1g.h-1 por 6
horas.
A amiodarona age tanto nas arritmias supraventriculares
como nas ventriculares, pois, bloqueia receptor alfa e beta
adrenrgico, inibe o canal da clcio, bloqueia o canal de
potssio e combina-se com canais de sdio inativados. O
efeito imediato por via venosa o de aumentar o intervalo PR
sem alterar o complexo QRS. A dose de ataque de 5 a 10
mg.kg-1 seguida de infuso venosa para manuteno do
efeito teraputico. Quando infundida rapidamente pode
causar hipotenso arterial sistmica e bradicardia.

Fibrilao Ventricular

A fibrilao ventricular um evento pr-terminal, sendo

vista quase unicamente em coraes de quem est
prestes a morrer.
Ela a arritmia encontrada com maior frequncia em
adultos que apresentam quadro de morte sbita.

Fibrilao Ventricular

Os precipitantes comuns de fibrilao ventricular

incluem:

Isquemia/infarto do miocrdio;
Insuficincia cardaca;
Hipoxemia ou hipercapnia;
Hipotenso ou choque;
Distrbios hidroeletrolticos;
Estimulantes, como cafena, lcool e drogas.

Em muitos casos, a fibrilao ventricular precedida

de TV.

Fibrilao Ventricular

O traado do ECG se debate espasmodicamente

(fibrilao ventricular grossa) ou ondula gentilmente
(fibrilao ventricular fina), no havendo complexos
QRS verdadeiros.

Fibrilao Ventricular

Fibrilao Ventricular

Na fibrilao ventricular, o corao no produz nenhum

dbito cardaco, e a ressuscitao cardiopulmonar e a
desfibrilao
eltrica
devem
ser
realizadas
imediatamente.

Ritmo Idioventricular Acelerado

O ritmo idioventricular acelerado um ritmo benigno

que visto, s vezes, durante um IAM ou durante as
primeiras horas aps a reperfuso de uma artria
coronariana ocluda que foi aberta.
Ele um ritmo regular que ocorre entre 50 e 100 bpm
e, provavelmente, representa um foco de escape
ventricular que acelerou sificientemente para estimular
o corao.
Ele raramente sustentado, no progride para
fibrilao ventricular e raramente requer tratamento.

Ritmo Idioventricular Acelerado

Torsaide de Pointes

Torsade de pointes toro de pontos o nome

mais lrico da cardiologia.
Ele uma forma nica de taquicardia ventricular
geralmente vista em pacientes com intervalos QT
prolongados.
Um intervalo QT prolongado pode ter origem congnita
(resultante de mutaes em genes que codificam os
canais inicos cardacos), em distrbios eletrolticos
(notadamente, hipocalemia, hipomagnesemia e
hipocalemia) e em IAM. Ademais, inmeros agentes
farmacolgicos podem prolonger o intervalo QT, como
antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas
e antifngicos, entre outros.

Torsaide de Pointes

As torsade de pointes parecem como uma TV comum,

exceto pelo fato de os complexos QRS girarem em
torno da linha de base, alterando o eixo e a amplitude.
importante distinguir as torsade de pointes de uma
TV regular, pois elas so tratadas de modo bastante
diferente.

Torsaide de Pointes

Torsaide de Pointes

Se o paciente estiver com instabilidade hemodinmica,

deve ser submetido a cardioverso eltrica
sincronizada (CES).
Quando no h colapso hemodinmico, a arritmia
frequentemente resistente aos antiarrtmicos de uso
habitual, assim, como opo teraputica, usa-se o
marcapasso ventricular e o sulfato de magnsio.
Se o intervalo QT estiver normal pode ser tratada tal
qual a TV.

Taquiarritmias Ventriculares

O tratamento das arritmias ventriculares visa ao alvio

dos sintomas e preveno da morte sbita.
Apesar do binmio disfuno ventricular e formas
sustentadas de taquicardia ventricular definer casos
com maior risco de morte sbita, pacientes sem
cardiopatia estrutural com taquicardia ventricular
polimrfica ou com sndromes determinadas por
alteraes funcionais nos canais inicos so tambm
considerados de extrema gravidade.
O implante de cardiodesfibrilador implantvel deve ser
considerado nos casos de alto risco de morte sbita.

Taquiarritmias Ventriculares

Apesar de sua tolerncia e eficcia na supresso das

arritmias ventriculares, no existem dados definitivos
do valor da amiodarona na diminuio da mortalidade
dos pacientes tratados.
Para pacientes sem doena estrutural e com boa
evoluo prognstica, ablao por cateter deve ser
considerada com uma alta taxa de sucesso.
J para pacientes portadores de cardiomiopatia
dilatada isqumica ou no isqumica, ou portadores de
DAVD, a ablao por cateter uma alternativa
considervel nos casos de arritmias recorrentes e
sintomticas
com
choques
frequentes
do
cardiodesfibrilador implantvel.

REFERNCIAS
THALER, M. S. ECG Essencial: Eletrocardiograma na
Prtica Clnica 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
SERRANO, C. et al. Tratado de Cardiologia SOCESP 2
ed. So Paulo: Editora Manole, 2010.

OBRIGADO