ASUHAN KEPERAWATAN MULTIPLE

TRAUMA

PROSES
KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Pada Tn.b
dengan multiple
trauma e.c klld

Data Klien

Nama : Tn. B
Usia : 18 Tahun
Alamat : Kelayan Banjarmasin
MRS : 25 Februari 23.30 WITA
Klien datang dibawa oleh masyarakat sekitar
dalam keadaan tidak sadarkan diri dan sulit
bernafas. Tampak perdarahan hebat di kaki
sebelah kiri, dan terdengar snoring dan
gurgling.

PENGKAJIAN
Pengkajian
Pengkajian primer
primer
A:
A: Airway
Airway dengan
dengan kontrol
kontrol servikal
servikal
B:
B: Breathing
Breathing dan
dan ventilasi
ventilasi
C:
C: Circulation
Circulation dengan
dengan kontrol
kontrol perdarahan
perdarahan
D:
D: Disability
Disability
E:
E: Exposure
Exposure

A (AIRWAY)
Pada Pasien Tn. B : Terdengar
Snoring dan Gurgling saat pasien
bernafas, keluar darah dari mulut
dan hidung pasien. Pasien dicurigai
fraktur basis cranii.
SaO2 : 44 %

 Analisa masalah :
Pola Nafas Tidak
Efektif
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Intervensi :
Jaw Trust
Pemasangan Servical
Collar
Kolaborasi Intubasi
Suction
Pemberian O2
Observasi SaO2

 Implementasi :
Pemasangan NRBM
10 l/m
Suction
Menganjurkan Jaw
Trust
Pemasangan Mayo
Kolaborasi Intubasi
ETT

Evaluasi :
Jaw Trust tidak
dilakukan.
SaO2 : 69 %
Gurgling
Darah hasil suction :
150 cc.

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

Breathing
Nilai
Nilai Breathing
Breathing (assess)
(assess)
Oksigenasi
Oksigenasi
Ventilasi
Ventilasi (bila
(bila breathing
breathing tidak
tidak adekuat
adekuat))

Temuan pada Tn. B

Pergerakan dada tidak simetris.

RR : 34x/menit
Terdengar Ronkhii saat di Auskultasi.
Tidak tampak adanya jejas pada dinding
thorax.
Perkusi : hipersonor (kanan), sonor (kiri).
Palpasi : tidak ada krepitasi.
SaO2 : 69%

Gejala gangguan breathing

Frekuensi
Frekuensi pernafasan
pernafasan meningkat
meningkat
Sesak
Sesak nafas
nafas
Pucat
Pucat ((sianosis)
sianosis)

 Analisa Masalah :
Pola Nafas Tidak
Efektif
Gangguan Pertukaran
Gas

Perencanaan :
Berikan O2 maksimal
melalui NRBM
Observasi SaO2

Penatalaksanaan pada Tn. B

Memberikan O2 maksimal melalui NRBM.
Dilakukan Punksi Paru pada pasien dan
dilkukan foto thorax : Pneumothorax.
Dilakukan drainage sederhana pada
pasien.

Evaluasi :
SaO2 : 58 % kemudian turun menjadi 40%
Kemudian pasien mengalami apneu.
Diagnosa baru : Gangguan Ventilasi
Spontan
Memberikan O2 melalui Bag Valve dengan
aliran maksimal.
E : Pasien masih apneu, SaO2 38 % dan
terus menurun sampe tidak terbaca alat.

C (Circulation)

Temuan

TD : 80 / palpasi
Nadi teraba lemah dan cepat
N : 110 x/menit.
Akral dingin dan pucat.
Mukosa bibir sianosis.
Perdarahan melalui mulut dan hidung.
Close Fracture ekstremitas atas kiri.
Terdapat luka sayat iris di betis dengan
kedalaman sampai serabut otot.

Analisa Masalah
Ketidakefetifan Perfusi
Jaringan

Perencanaan
Kolaborasi pemberian
infus 2 jalur.
Observasi nadi dan
tekanan darah.

Implementasi
Memberikan infus RL
dengan 2 jalur.
Observasi nadi dan
tekanan darah.

Evaluasi
Infus RL terpasang 2 jalur
di kaki kanan dan tangan
kanan habis sebanyak 7
kolf.
Dilakukan RJP sebanyak
5 siklus.
Diberikan epinefrin.
Akral dingin.

22

Disability
1.
1. Tingkat
Tingkat kesadaran
kesadaran
AA==Allert
Allert
VV==Respon
Responto
tovoice
voice
PP==Respon
Responto
topain
pain
uu==unresponsive
unresponsive

2.
2. Pupil
Pupil // tanda
tanda lateralisasi
lateralisasi lain
lain
Ukuran
Ukuranpupil
pupilkanan
kanandan
dankiri
kiri(Midriasis)
(Midriasis)
Respon
Responpupil
pupilterhadap
terhadapcahaya
cahaya(-)
(-)

Exposure
1.1.Buka
Bukapakaian
pakaianpenderita
penderita::
Terdapat
Terdapatclose
closefrakture
frakturediditangan
tangankanan.
kanan.
terdapat
terdapatluka
lukasobek
sobekterbuka
terbukadidibetis
betiskaki
kakikiri.
kiri.

Pemeriksaan Head To Toe

Kepala
D : perubahan bentuk pada
dahi.
C : Lebam di daerah mata
dan dahi.
A: P: B: T: L: S : Bengkak di mata dan dahi

Wajah
D: C :Lebam di mata dan dahi
A: P: B: T: L: S : Bengkak di bibir, dagu,
dahi, pipi.

Servikalis dan Leher

JVP tidak terkaji karena
pasien di curigai fracture
basis cranii
Tidak ada deviasi
trachea.
DCAPBTLS tidak ada.

Thorax
I : tampak gerakan
dinding dada tidak
simetris. DCAPBLS tidak
ada.
P : krepitasi (-),
Ternerness (Tidak terkaji).
P : Sonor (Paru kiri),
Hipersonor (Paru kanan)
A : Ronkhi di semua
lapang paru.

Abdomen
I : DCAPBLS tidak ada.
P : Tidak terkaji
tenderness.
P : Tidak dilakukan.
A : Tidak dilakukan.

Pelvis
Tidak dilakukan
pengkajian pelvis karena
masih terbalut celana
pasien.
Tidak dilakukan
DCAPBTLS TIA

Ekstremitas
D : ekstremutas atas kiri.
C : ekstremitas bawah kanan.
A : Esktremitas bawah kiri
dan telapak kaki kanan dan
tangan kiri.
P: B: T : Tidak terkaji
L : betis kaki kiri
S:-

Bagian Punggung
Tidak Terkaji

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN

PASIEN GAWAT DARURAT
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

(Lanjutan...)

Kelebihan
Kelebihan volume
volume cairan
cairan
Kekurangan
Kekurangan volume
volume cairan
cairan
Ketidakseimbangan
Ketidakseimbangan nutrisi:
nutrisi: kurang
kurang dari
dari
kebutuhan
kebutuhan
Gangguan
Gangguan termoregulasi
termoregulasi (hiper
(hiper dan
dan hipo)
hipo)
Kecemasan/panik
Kecemasan/panik
Resiko
Resiko Cedera
Cedera
Kerusakan
Kerusakan mobilitas
mobilitas fisik
fisik

RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan

Contoh Intervensi Keperawatan

MANDIRI :
Airway : head tild chin lift, jaw trust,
Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
NPA
Breathing : posisi semifowler, observasi
RR, irama, latihan nafas dalam, latihan
batuk, bagging, dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll

Contoh Intervensi Keperawatan

KOLABORASI
KOLABORASI ::
Airway
Airway :: Pemasangan
Pemasangan intubasi,
intubasi,
krikotirotomi
krikotirotomi
Breathing
Breathing :: terapi
terapi oksigen,
oksigen, Nebulizer,
Nebulizer, dll
dll
Circulation
Circulation :: pemberian
pemberian terapi
terapi cairan,
cairan,
pemasangan
pemasangan cateter,
cateter, dll
dll

EVALUASI

Evaluasi
Evaluasi dapat
dapat dilakukan
dilakukan berdasarkan
berdasarkan
tingkat
tingkat kegawatdaruratan
kegawatdaruratan klien
klien dapat
dapat
55 menit,
menit, 15
15 menit,
menit, 30
30 menit,
menit, atau
atau 11 jam
jam
sesuai
sesuai dengan
dengan kondisi
kondisi
klien/kebutuhan.
klien/kebutuhan.