INFECCIONES DE VAS

URINARIAS, GENITALES
Y DE TRANSMISIN
SEXUAL.
Equipo 4.
Jonathan Rodrguez Santiago
Luis Alexis Cosso Estrada
Jhonatan Santos Martnez
Adrin Lpez Girn
Juan Morales Martnez
Cristian Alexis Meja Lpez
1

1. INFECCIONES DE VAS
URINARIAS.

1.1. VAS DE INFECCIN DEL

TRACTO URINARIO.

Resultado de la interaccin entre la

virulencia de las bacterias y los factores
biolgicos y conductuales del husped que se
oponen a sus mecanismos de defensa.

vas: ascendente, hematgena y linftica.

1.1.1. VA ASCENDENTE.

La uretra suele estar colonizada por bacterias.

Las relaciones sexuales pueden forzar a las

bacterias a introducirse en la vejiga.

La
microflora
vaginal
dominante
de
Lactobacillus es ms sensible a espermicidas
que Escherichia coli.

El uso de espermicidas tambin aumenta la

adhesin de E. coli a las clulas del epitelio
vaginal.
4

Los
lactobacilos
protectores
son
reemplazados por coliformes y otros
uropatgenos en el dficit de estrgenos.

La uretra de la mujer es corta y est cerca

de las zonas vulvar y perianal, que son
hmedas y calientes, lo que predispone a la
contaminacin.

Dentro de la vejiga las bacterias pueden

multiplicarse y ascender por los urteres.
5

1.1.2. VA HEMATGENA.

Infecciones del parnquima renal por

microorganismos transportados por la sangre.

El rin es lugar frecuente de abscesos en

bacteriemia por Staphylococcus aureus.

Es raro que la infeccin del rin por gram

negativos se produzca por va hematgena.
6

1.1.3. VA LINFTICA

Existen
conexiones linfticas entre los
urteres y los riones.

El aumento de la presin en la vejiga puede

causar un flujo linftico dirigido hacia el
rin.

1.2. UROVIRULENCIA BACTERIANA

E. coli es comensal del tracto urinario.

E. coli ocasiona la mayora infecciones del tracto urinario.

Serogrupos definidos de E. coli causan alta proporcin de

infecciones. (linajes uropatgenos de E. coli)

Seleccin de cepas de E. coli de microflora fecal por

factores de virulencia

Colonizacin e invasin del tracto urinario y capacidad de

producir enfermedad.

Factores de virulencia:
Adherencia

las

clulas

vaginales

uroepiteliales
Resistencia a la actividad bactericida del suero.

Todos los uropatgenos pueden usar la orina

como medio de crecimiento: gracias a la
expresin bacteriana de factores nutritivos
(guanina, arginina y glutamina).

Las cepas de E. coli que se aslan en las vas

urinarias se adhieren ms intensamente a las
clulas uroepiteliales que las cepas aisladas
al azar en las heces

Las adhesinas de E. coli uropatgena existen

como orgnulos filamentosos de superficie
denominados fimbrias o como protenas no
filamentosas de la membrana externa.

10

Otros factores de virulencia:

Bacterias

con motilidad pueden ascender por la

uretra contra el flujo de orina
Las endotoxinas de los bacilos gramnegativos
reducen el peristaltismo uretral.
El antgeno capsular K protege a las bacterias de
la fagocitosis por los leucocitos.
Produccin de hemolisina
Sistemas de adquisicin de hierro (escaso en
vejiga)

11

1.3. MICROORGANISMOS
INFECCIOSOS.

Ms del 95% de las ITU estn causadas por una sola especie
bacteriana.

E. coli es el microorganismo infeccioso ms frecuente en la

infeccin aguda.

En las ITU recidivantes y/o en presencia de anomalas

estructurales, aumenta frecuencia de infecciones por:

Proteus,
Pseudomonas,
Klebsiella y
Enterobacter spp.
enterococos y estafilococos.
12

Corynebacterium urealyticum es un patgeno nosocomial:

Bacilo gram positivo, urealtico y de crecimiento lento.

En pacientes con sondas permanentes que han recibido

tratamiento con antibiticos se producen micosis (sobre
todo por Candida spp.).

Los estafilococos coagulasa negativos son una causa

comn de ITU.

Staphylococcus saprophyticus tiende a causar infeccin en

las mujeres jvenes que tienen relaciones.
13

1.4. MANIFESTACIONES CLNICAS

1.4.1. SNTOMAS

Sntomas del tracto inferior causados por

irritacin por bacterias en la mucosa de la
uretra y la vejiga
Miccin

frecuente y dolorosa de
cantidades de orina turbia.
Dolor suprapbico
Orina hemorrgica

pequeas

14

Manifestaciones clnicas de ITU alta

Fiebre
Dolor

en espalda baja
Sntomas del tracto inferior (miccin frecuente,
tenesmo, disuria, etc.).

Los pacientes con ITU y sonda urinaria

permanente
suelen
tener
sntomas
inferiores.

15

1.4.2. ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL

Incapacidad para concentrar al mximo la

orina (por inflamacin)

16

1.5. DIAGNSTICO
1.5.1. DIAGNSTICO DE SOSPECHA DE INFECCIN DE VAS URINARIAS

Examen microscpico de la orina.

Piuria.
Esterasas leucocitarias con tira reactiva.
Observacin directa en sedimento urinario.

Hematuria microscpica o a veces macroscpica

(cistitis hemorrgica, generalmente).
17

Presencia de cilindros de leucocitos y proceso

infeccioso agudo es sugestivo de pielonefritis

La proteinuria es comn en la ITU: la excrecin de

3 g/24 horas o ms indica enfermedad glomerular.

Observacin microscpica de bacterias:

En tincin de Gram, una bacteria por campo con objetivo

de inmersin, en orina de chorro medio sin centrifugar,
se correlaciona
con 105 bacterias/ml de orina
(bacteriuria significativa).

Mtodos indirectos para deteccin de bacteriuria:

Nitritos en la orina (reduccin bacteriana de nitratos).

18

1.5.2. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN DEL

TRACTO URINARIO POR CULTIVO

En pacientes sanos la orina en vejiga es estril.

Generalmente, pacientes con infeccin tienen al menos 10 5

bacterias/ml en orina de la vejiga.

Si se recolecta de forma adecuada, la orina contiene

normalmente menos de 104 bacterias/ml.

Un tercio de las mujeres jvenes con infeccin sintomtica del

tracto urinario inferior tiene menos de 10 5 bacterias/ ml de
orina.
19

La Infectious Diseases Society of America define :

cistitis a partir de 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml o

ms de un uropatgeno
pielonefritis a partir de 10 4 UFC/ml o ms.

Las asas calibradas para examen cuantitativo de la

bacteriuria de las muestras de orina:

Depositan 0.01 y 0.001 ml de orina en placas de agar

Incubacin a 37 C durante 24 horas
Se cuenta el nmero de UFC y se estima el nmero total de
microorganismos originalmente presentes en 1 ml de la muestra
multiplicando el recuento de las colonias por 100 o por 1000,
respectivamente.
20

Los mtodos de obtencin de orina :

Cultivos falsos positivos:

orina de chorro medio

sondaje
aspiracin suprapbica.

contaminacin
incubacin de orina antes de procesarla.

Cultivos falsos negativos:

uso de antibiticos,
obstruccin total por debajo de la infeccin
microorganismo exigente
tuberculosis renal
diuresis.
21

Los microorganismos gram positivos, hongos y bacterias

con requisitos de crecimiento exigentes puede que no
alcancen ttulos de 105/ml en pacientes con infeccin.

Las muestras con recuentos de menos de 10 4

microorganismos/ml suelen contener saprofitos cutneos,
como difteroides, Neisseria y estafilococos.

El crecimiento puro de Enterobacteriaceae est presente

en ms del 90% de las muestras de orina que contienen
ms de 105 bacterias/ml.

En cerca del 5% de los casos se producen infecciones

mixtas.
22

2. INFECCIONES GENITALES Y DE
TRANSMISIN SEXUAL.

23

2.1. LESIONES CUTANEAS Y

MUCOSAS GENITALES
2.1.1. MANIFESTACIONES CLINICAS
2.1.1.1. LOCALIZACIONES.

Varones:
prepucio
pene
escroto
regin

perianal
interna de los muslos
recto.
cara

Mujeres:
prominencia

del pubis

labios
frenillo

de los labios

vagina
crvix
cara

interna de los muslos

perianal.

regin

24

Virus del herpes simple (VHS) o la sfilis

pueden producir lesiones orolabiales.

La espiroquetemia de la sfilis secundaria

produce lesiones alejadas de los genitales
Erupcin

papuloescamosa palmo-plantar
Lesiones mucosas (rea orolabial).

25

Neisseria gonorrhoeae
Puede

diseminarse y dar lugar a pstulas

necrticas dolorosas en la zona distal de las
extremidades (sndrome artritis-dermatitis).

Las lesiones por Sarcoptes scabiei (sarna):

Regin

genital
Zonas de pliegues(genitales o no)

26

2.1.1.2. DOLOR Y MANIFESTACIONES SISTMICAS.

Lesiones indoloras.
Sfilis
Linfogranuloma

venreo (LGV)

Sarna
Granuloma

inguinal (Klebsiella granulomatis)

Las lesiones dolorosas.

Herpes.
Chancroide

(Haemophilus ducreyi.

27

Lesiones con prurito:

Sarna

Fiebre:
Sfilis

secundaria
Infeccin primaria por el VHS.
(estas tambin pueden cursar con cefalea, fatiga, mialgias
y malestar general).

28

2.1.1.3. LINFADENOPATA

La linfadenopata inguinal: caracterstico en procesos

inflamatorios de la regin inguinal.

Manifestacin de enfermedades sistmicas como la infeccin

por el VIH.

Frecuente signo acompaante de las infecciones genitales.

Afectacin de ganglios plvicos por cuadro genital

inflamatorio
Molestias

plvicas o rectales

(patrones de drenaje linftico).

29

Linfadenopatas inguinales bilaterales

indoloras
sfilis

linfadenopatas alejadas del rea genital.

La

primaria

sfilis secundaria

Linfadenopata bilateral dolorosa

VHS

Bubones (ganglios linfticos dolorosos y

aumentados de tamao, uni o bilateral)

Linfogranuloma venreo (LGV) , chancroide

30

2.1.1.4. MORFOLOGA DE LA LESIN.

El aspecto de una lesin genital puede ayudar a
determinar el agente etiolgico.

Lesiones herpticas:
Vesculas

que evolucionan a pstulas y se transforman

en lceras superficiales sobre una base eritematosa.
Lesiones mltiples y agrupadas.

Los chancros sifilticos

Solitarios o en parejas.
lesiones redondeadas
bordes indurados.
lcera de base limpia.
31

Las lesiones de la sfilis secundaria:

En cualquier regin anatmica

Lesiones maculares de pequeo tamao que evolucionan a ppulas
pigmentadas.
En zonas hmedas y calientes, se forman condilomas planos (ndulos
hmedos elevados con gran concentracin de treponemas)

Chancroide
lesin

de bordes irregulares.
lcera de base necrtica
exudado purulento.
chancro blando (menos prominente que el chancro sifiltico)
no reaccin inflamatoria adyacente.
lesin nica, aunque pueden observarse lesiones mltiples

Granuloma inguinal
ppulas

o ndulos subcutneos firmes que terminan por ulcerarse.

32

LGV (linfogranuloma venreo) por Chlamydia

trachomatis.
ppula

pequea o lcera asintomtica

linfadenopata inguinal dolorosa.

VPH (virus de papiloma humano)

ppulas

de tamao variable
verrucosas
forma de coliflor

33

34

35

36

2.1.2. PRUEBAS DE LABORATORIO

Observacin microscpica directa de exudado de

lesin

Suele encontrarse gran variedad de

microorganismos no patgenos de la flora
genitourinaria y perirrectal.

La microscopia ptica del exudado del chancro

sifiltico no resulta de utilidad.

El mtodo empleado para diagnstico de sfilis son

las pruebas serolgicas.
pruebas

serolgicas no treponmicas (VDRL)

pruebas serolgicas antitreponmicas.
37

Tcnica de Tzanck (diagnstico de lesiones por VHS, mediante

microscopa ptica).
1)

Se obtienen clulas epiteliales de la base de la lcera mediante

raspado
2) Se tien con Gram y Giemsa.
3) Presencia de clulas gigantes multinucleadas y de inclusiones
intranucleares son caractersticas de las infecciones por el VHS.

Pruebas serolgicas para detectar anticuerpos frente al virus

del herpes

Granuloma inguinal.
K.

granulomatis puede identificarse por tincin de Wright-Giemsa del

raspado de la base de la lesin.
En el interior de las clulas epiteliales infectadas se observan los
cuerpos de Donovan, (agrupaciones de bastones de color azul con
grnulos polares prominentes y rodeados por cpsulas de color rosado).
El cultivo de este microorganismo es difcil.
Los mtodos serolgicos no son tiles.
38

LGV
Se

diagnostica por sus caractersticas clnicas.

Lesiones por VPH:

Se

diagnostican por su aspecto clnico

La presencia del virus en tejidos no queratinizados,
como el epitelio cervical, puede detectarse mediante
mtodos citolgicos (p. ej. Papanicolaou)
Aplicacin de cido actico al 3-5% a lesiones mucosas
sospechosas revela blanqueamiento caracterstico de
las lesiones del PVH

Sarna:
Identificacin

directa de los parsitos, huevos o heces

por microscopia ptica.
39

2.1.3. LESIONES CUTNEAS NO

VENREAS

Suelen deberse a Candida y a otras

levaduras.

Mujeres.
La

colonizacin vaginal por levaduras sin cuadro

sintomtico es frecuente.
Flujo vaginal blanquecino y espeso,
Puede manifestarse vulvitis inflamatoria,
eritema, prurito, excoriaciones superficiales y
ulceraciones.

40

Varones
Balanitis

candidisica.
Posible antecedente de contacto sexual con mujer que
sufriera una infeccin vulvovaginal
Prurito
Diabetes mellitus.

Microscopia ptica
Observacin

directa de material de raspado cutneo o flujo

vaginal con hidrxido potsico: Observacin de seudohifas de
Candida.

Pacientes con VIH

lceras

vaginales.
Pueden ser superficiales o profundas
Rodeadas por una zona eritematosa.
41

2.2. URETRITIS.
2.2.1. URETRITIS GONOCCICA Y NO GONOCCICA.

Ambas se contraen por contacto sexual

En pacientes infectados por VIH, la cantidad de VIH en

las secreciones uretrales aumenta si el paciente posee
una uretritis clamidial o gonoccica.

El espectro clnico de la gonococia difiere de la UNG,

pero las coincidencias existentes entre ambas obligan a
realizar un estudio de una muestra de exudado uretral
para establecer un diagnstico acertado.
42

DIFERENCIAS ENTRE URETRITIS GONOCCICA Y UNG

1.

1.

Agente
etiolgico:
gonorrhoeae

Neisseria

2.

Periodo de incubacin: 4 das a 2

semanas.

3.

El exudado uretral purulento.

4.

Secrecin mucopurulenta poco

espesa, turbia o mucoide, con
grumos purulentos, se observa en
una cuarta parte de los casos de
gonococia sintomtica.

5.

Secrecin uretral transparente y

moderadamente viscosa en 4% de
los pacientes sintomticos.

URETRITIS GONOCCICA

2.
3.
4.

5.

El microorganismo ms claramente
asociado con la UNG, Clamidia.
Trachomatis (causante de hasta el
50% de las UNG)
El perodo de incubacin : 2 a 35 das.
En menos de la mitad de los casos de
UNG, el exudado es purulento
Secrecin
mucopurulenta
poco
espesa, turbia o mucoide, con grumos
purulentos, se observa en cerca de la
mitad de los pacientes con UNG,
Secrecin uretral transparente y
moderadamente viscosa en 10-50% de
los
pacientes
con
UNG,
principalmente en los que presentan
sntomas mnimos,

URETRITIS NO GONOCCICA
43

DIFERENCIAS ENTRE URETRITIS GONOCCICA Y UNG

6.

7.

8.

6.

Disuria en 73-88% de los pacientes con

gonococia sintomtica.

Disuria en 53-75% de los pacientes con

UNG

7.

10% de los pacientes con disuria sin

secrecin uretral, padece una gonococia.

90% de los pacientes con disuria sin

secrecin uretral, padece una UNG.

8.

En 71% de los pacientes con uretritis

gonoccica se presenta una combinacin
de secrecin uretral con disuria.

En 38% de los casos de UNG se presenta

una combinacin de secrecin uretral
con disuria.

9.

La
presentacin
de
la
UNG
generalmente es menos aguda, y los
sntomas suelen empeorar a lo largo de
varios das.

10.

En el 30-70% de los pacientes con UNG

los sntomas desaparecen gradualmente
a lo largo de 1 a 3 meses.

11.

La tincin de Gram del exudado uretral

es negativo para diplococos gram
negativos intracelulares en pacientes
con UNG sintomtica.

9.

Los sntomas de la gonococia a menudo

se instauran de forma repentina.

10.

El 95% de los pacientes con uretritis

gonoccica aguda que no reciben
tratamiento se encuentran asintomticos
a los 6 meses de haber contrado la
enfermedad

11.

La tincin de Gram del exudado uretral

es
positiva
para
diplococos
gramnegativos intracelulares en aprox.
95% de los casos de uretritis gonoccica
sintomtica

URETRITIS GONOCCICA

URETRITIS NO GONOCCICA
44

45

2.2.2. LABORATORIO.

Tincin de Gram de Frotis de exudado uretral.

Clulas del epitelio de meato uretral (escamosas)
Clulas del epitelio de zonas profundas de la uretra
(cuboideas, pequeas).
PMN (anormal 4 PMN por campo con objetivo de
inmersin)
Microorganismos de flora proximal a uretra (sin
relevancia diagnstica)
Diplococos intracelulares gram negativos dentro de
PMNs Uretritis gonoccica

46

Exploracin de orina fraccionada:

Hebras de moco en la primera parte pero no en segunda es

sugestivo de uretritis.
Presencia de ms leucocitos en la primera fraccin que en la
segunda es signo uretritis
Nmero igual de leucocitos en ambas fracciones es sugerente
de cistitis o de una infeccin en un tramo ms superior de las
vas urinarias.
Un recuento de ms de 10-15 leucocitos por campo (40x), en
la muestra obtenida del sedimento urinario de la primera
fraccin de la miccin, sugiere una uretritis.
Cuando se detecta piuria en un varn, deben practicarse
estudios endouretrales, para descartar infecciones por
gonococos, clamidias y tricomonas.

47

Identificacin de Tricomonas:
Observacin de tricomonas mviles en sedimento de
primera miccin de la maana
Cultivo simultaneo de primera miccin de la maana
y exudado uretral

Identificacin de Chlamydia trachomatis

ELISA
Sondas de DNA
Inmunofluorescencia directa
Amplificacin de cidos nucleicos

48

2.3. VULVOVAGINITIS
2.3.1. TRICOMONIASIS
2.3.1.1. ETIOLOGA Y PATOGENIA

Trichomonas vaginalis.

Infeccin exgena

Transmisin sexual.

No se encuentra en la flora vaginal normal.

Perodo de incubacin corto

Secrecin purulenta

irritacin vulvar

disuria

dispareunia.

Olor anormal
49

2.3.1.2. DIAGNSTICO

pH vaginal > 4.5

Prueba del olor suele ser positiva.

Extensiones vaginales en fresco contienen abundantes

leucocitos y tricomonas flageladas mviles (de gran
utilidad diagnstica).

El microorganismo puede cultivarse en un medio lquido.

Amplificacin de cidos nucleicos

50

51

2.3.2. CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

2.3.2.1. ETIOLOGA Y PATOGENIA.

Candida albicans y otras especies de Candida pueden formar

parte de la flora vaginal de mujeres asintomticas.

Candida albicans se asla en

candidiasis vulvovaginal

Candida glabrata se asla en el 10% de los casos de infecciones

fngicas vaginales.

80% al 90% de pacientes con

Menos irritacin y dispareunia que la producida por otras especies

de Candida

La candidiasis vulvovaginal puede aparecer tras el tratamiento

antimicrobiano de la tricomoniasis o la vaginosis bacteriana
(VB).
52

Asociacin con diabetes mellitus mal controlada.

Ropa apretada y aislante predispone a la candidiasis

vulvovaginal

Las hifas y seudohifas penetran en las clulas

epiteliales vaginales y se adhieren ms a las clulas
que las formas ramificadas (levaduras)

La gravedad de la candidiasis no se relaciona

directamente con la cantidad de levaduras presentes,
si no con mecanismos inmunolgicos

53

2.3.2.2. CARACTERSTICAS CLNICAS.

Prurito perivaginal
Secrecin mnima o ausente.
Disuria ocasional
Labios genitales plidos o eritematosos.
Ulceraciones lineales, radiales, poco profundas.
Excoriaciones.
La presencia de ppulas o papulopstulas de
pequeo tamao (lesiones satlites) por fuera del
rea eritematosa (elevado valor diagnstico)
Las paredes vaginales eritematosas.
Secrecin espesa y adherente.
54

55

2.3.2.3. DIAGNSTICO.

El pH vaginal normal.

El estudio microscpico del material vaginal

disuelto en solucin salina o en KOH al 10%
puede revelar levaduras ramificadas o
micelios.

Mezcla de las secreciones vaginales con KOH

al 10% no desprende ningn olor (diagnstico
diferencial con VB)
56

2.3.3. VAGINOSIS BACTERIANA.

2.3.3.1. FISIOPATOLOGA

Gardnerella vaginalis

G. vaginalis puede aislarse en alrededor del 50% de las

mujeres asintomticas

La sensibilidad de G. vaginalis in vitro a los agentes

antimicrobianos no se relaciona con la efectividad de estos
agentes en la enfermedad clnica.

G. vaginalis no es la nica causa de la VB.

La VB es una infeccin sinrgica, producida por G. vaginalis

junto a otros microorganismos.
57

El nmero total de microorganismos presentes en las

vaginas de las mujeres con VB es elevado
Prevotella,
Megasphaera,
Coriobacterineae,
Lachnospira
Sneathia.
Mobiluncus.
Atopobium

vaginae
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum

Flora vaginal normal predomina los lactobacilos

productores de H2O2(proteccin frente infecciones
exgenas).
58

2.3.3.2. DIAGNSTICO

Secrecin vaginal de color gris y homogneo.

Olor a pescado
Presencia

de aminas que se volatilizan al

aumentar el pH (durante la menstruacin o tras
el coito).

pH >4,6.

La mezcla de las secreciones vaginales con

KOH al 10% produce el olor caracterstico.
59

El estudio microscpico de las secreciones vaginales

disueltas en SSI, revela escasos leucocitos y numerosos
bacilos.

Los bacilos suelen revestir las clulas epiteliales vaginales,

dando lugar a las clulas clave .

Para diagnosticar una VB deben estar presentes al menos

tres de los cuatro criterios diagnsticos
secrecin

homognea
prueba del olor positiva
pH >4.6
clulas clave.

El diagnstico por PCR para G. vaginalis no resulta til

debido a la elevada prevalencia de G. vaginalis entre las
pacientes sanas.
60

61

2.4. PROSTATITIS
2.4.1. PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

Sntomas asociados con la infeccin de la va urinaria inferior

Polaquiuria

(miccin muy frecuente)

Disuria (miccin dolorosa)

Posible obstruccin de la va urinaria inferior por edema prosttico

agudo.

Prstata tensa y dolorosa a la palpacin.

Anlisis de orina
piuria
Bacteriuria

Agentes causales ms frecuentes:

uropatgenos

gramnegativos, especialmente Escherichia coli.

62

2.4.1. PROSTATITIS BACTERIANA CRNICA

Agentes causales
Bacilos

gramnegativos (miembros de la familia

Enterobacteriaceae o Pseudomonas)
Cocos gram positivos (Enterococcus faecalis o
Staphylococcus)

El fracaso teraputico
Mala

difusin de muchos frmacos hacia el interior del

parnquima prosttico
Presencia de clculos infectados (focos de persistencia
de las bacterias).
63

2.4.3. PROSTATITIS GRANULOMATOSA.

Reaccin histolgica caracterizada por presencia de

granulomas que contienen
macrfagos

cargados de lpidos,
clulas plasmticas
clulas gigantes dispersas.

La prostatitis granulomatosa sigue a un episodio de

prostatitis bacteriana aguda.

Se debe incluir la prostatitis granulomatosa en el

diagnstico diferencial de carcinoma de prstata.

La biopsia suele ser necesaria para establecer el

diagnstico
64

BIBLIOGRAFA

Brooks, G. F., Carroll, K. C., Butel, J. S., Morse, S. A., & Mietzner, T. A.
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Mc Graw Hill.

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Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N., & Aster, J. C. (2010). Robbins y Cotran.
Patologia estructura y funcional. 8va. edicin. Barcelona, Espaa: Elsevier.

Mendell, G. L., Bennett, J. E., & Dolin, R. (2012). Enfermedades

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65