DENGUE

MDICO INTERNO DE PREGRADO

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 71

Definicin
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de
etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y
Denv-4), trasmitida por mosquitos del gnero Aedes sp,
de presentacin clnica variable, evolucin poco
predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante.

Aedes aegypti

EPIDEMIOLOGA
OMS
INCREMENTO DE INCIDENCIA.
2.5 Millones de personas con riesgo de contraer

la enfermedad.
50 Millones casos anuales en
todo el mundo.

Se producen Brotes Explosivos debido a la

propagacin de la Enfermedad.

500,000 Hospitalizaciones anuales por Dengue

y el > numero son nios.

AGENTE ETIOLGICO

El agente etiolgico del Dengue corresponde a un virus

del gnero flavivirus de la familia Flaviviridae,
El virus del Dengue ha sido agrupado con base a
criterios clnicos, biolgicos, inmunolgicos y
moleculares en :

Denv-1
Denv-2
Denv-3
Denv-4.

. TRANSMISIN VIRAL
La transmisin del virus del Dengue requiere de un vector y un
hospedero. El mosquito hembra se infecta al picar a un humano en
etapa de viremia, la cual dura de dos a siete das, en promedio
cinco das. En el mosquito la replicacin viral ocurre entre ocho a
12 das (periodo de incubacin extrnseco), despus de los cuales
puede infectar a otros humanos al momento de alimentarse. La
hembra permanece infectada de por vida.
El A. aegypti, puede alimentarse durante todo el da, aunque con
una mayor frecuencia por la maana y en la tarde. Adems, puede
interrumpir su alimentacin y reiniciar picando a la misma persona
u otra. Este comportamiento incrementa el riesgo de transmisin
del virus del Dengue.

 El DENV es un virus icosaedro de 50 nm

Membrana lipdica (obtenida de las clulas del husped) sobre la cual se insertan las
protenas de membrana y de envoltura.
El interior del virus contiene el complejo riboproteico conformado por la protena de
la cpside
Genoma viral que consiste en una nica hebra de ARN de sentido codificadora:

Proteinas estructurales (parte del ARN VIRUS y Capside)

Proteinas de ensamblaje (procesos de ensamblaje y replicacion)

 Principales clulas diana de la infeccin por

DENV

Monocitos, los macrfagos, las clulas

dendrticas y los linfocitos CD4+ y CD8+.
La presentacin de antgenos mediante el CMH
de tipo I y II, lo que conlleva a que clulas como
las NK (natural killer) ataquen a las clulas
infectadas

VECTOR
Mosquitos hembras del gnero Aedes, especie aegypti y albopictus,
pertenecientes a la familia Culicidae.

Hematfagas
Requieren sangre para la
ovognesis .
Suelen picar en las primeras horas
de la maana y por las tardes.
Depositan sus huevecillos en
recipientes de agua limpia.

 La respuesta inmunitaria resuelve efectivamente

los casos que se infectan por primera ves.
sin embargo, en los pacientes que sufren una
nueva infeccin con un serotipo diferente, ocurre
un fenmeno que estimula y exacerba la
respuesta inmunitaria del paciente

Aumenta las probabilidades de que

desarrolle DENGUE GRAVE

FASES DE LA ENFERMEDAD
SE RECONOCEN 4 FASES:

La fase de incubacin, 3-10 das

La fase febril, 2-7 das
La fase crtica (fuga plasmtica) entre 3 y 7 da de inicio de fiebre
La fase de recuperacin (reabsorcin de lquidos) entre el 7-10 da

VARIABILIDAD CLNICA
La Variabilidad clnica est relacionada con:

La respuesta inmunolgica del husped

La co-morbilidad y los factores de riesgo
presentes
La exposicin previa a la enfermedad
La virulencia de la cepa viral

FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo para el dengue es
habitar o visitar una regin geogrfica con
presencia del vector y circulacin de uno o ms de
los serotipos del virus dengue (zona endmica).
En estas regiones, un factor de riesgo adicional es
la presencia de problemas de suministro de
agua potable en forma permanente.

 Entre los factores para presentar dengue grave son:

-

Antecedente de infeccin previa por Dengue.

Presencia de algn padecimiento ( co- morbilidad)
Co circulacin de serotipos.
Serotipo (s) con alto nivel de virulencia.

CLASIFICACION

NUEVA CLASIFICACIN:
1. DENGUE ASINTOMATICO
2. FIEBRE INDIFERENCIADA
3. DENGUE NO GRAVE
- Con signos de Alarma
- Sin Signos de Alarma
4. DENGUE GRAVE

FIEBRE INDIFERENCIADA
FIEBRE
CEFALEA
ODINOFAGIA
RINORREA.

DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE

ALARMA ( GRUPO A)
Caso probable: Enfermedad febril aguda con
dos o ms de las siguientes manifestaciones:
cefalea
dolor retroocular
mialgias
Artralgias

exantema
manifestaciones hemorrgicas
leucopenia
Serologa de apoyo positiva, o
bien ocurrencia en localidad y
tiempo donde se tengan otros
casos confirmados.

DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA

( GRUPO B)
DEFINICIN DE CASO DE DENGUE
POSITIVO + SIGNOS DE ALARMA.
SIGNOS DE ALARMA:
Dolor abdominal intenso.
Vmito persistente o incoercible (mayor de 5).
Evidencia clnica de acumulacin de lquidos.

 Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo

Digestivo, hematuria).
Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia,
inquietud).
Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).
Elevacin del hematocrito coexistente con
disminucin en la cuenta de plaquetas.

DENGUE GRAVE ( GRUPO C)

DEFINICIN DE CASO DE DENGUE MAS:
HEMORRAGIA GRAVE
FUGA PLASMTICA GRAVE:
- Choque
- Acumulacin de lquidos con insuificiencia
respiratoria.
DAO ORGANICO GRAVE
CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO SOCIAL.

 Caso probable de Sndrome de

Choque por Dengue: Toda
persona con cuadro probable de
Dengue o Hemorragia y que
presente sbitamente datos de
insuficiencia circulatoria (pulso
rpido y dbil, extremidades fras);
alteraciones en el estado de
conciencia (confusin mental);
tensin arterial disminuida o
reduccin en la tensin diferencial
sistlica-diastlica menor a 20
mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70,
etc., o bien estado de choque
profundo.

MANIFESTACINES CLNICAS
Despus del periodo de incubacin, el dengue
inicia de manera sbita cursando por tres fases:
Febril
Crtica
De Recuperacin.

FASE FEBRIL
Dura generalmente dos a siete das y a menudo se
acompaa de rubor facial, eritema de la piel, dolor
generalizado, mialgias, artralgias y cefalea.
Algunos pacientes pueden presentar dolor o
eritema farngeo o conjuntival. Es comn la
presencia de anorexia, nusea y vmito.
El diagnstico diferencial con otras enfermedades
febriles es difcil en la fase febril temprana.

 Algunos pacientes pasan de la fase febril a la fase

crtica alrededor de los das tercero a sptimo de
evolucin, cuando suele ocurrir la defervescencia
de la fiebre con descenso de la temperatura
corporal a 37.5 38C o menos.
Los pacientes que mejoran en esta etapa se
considera DENGUE NO GRAVE.

FASE CRTICA
Generalmente dura 24 a 48 horas.
En los casos graves, al inicio de la fase crtica
generalmente ocurre leucopenia y luego un
descenso rpido del recuento plaquetario, antes de
la fuga plasmtica.
El grado de sta vara; dependiendo de dicho grado
y del volumen de lquidos administrados, pueden
detectarse derrame pleural y ascitis, clnicamente o
mediante estudios radiolgicos o ultrasonogrficos.

 La elevacin del hematocrito generalmente

refleja la gravedad de la fuga plasmtica.
El choque sobreviene cuando se pierde un
volumen crtico de plasma, a travs de la fuga;
generalmente, esta situacin va precedida de
signos de alarma.
Si el periodo de choque se prolonga, la
hipoperfusin consecuente de rganos vitales
resulta en falla orgnica progresiva, acidosis
metablica y coagulacin intravascular
diseminada.

FASE DE RECUPERACIN
Si el paciente sobrevive las 24 a 48 horas de la
fase crtica durante esta fase tiene lugar una
reabsorcin gradual de lquidos del
compartimento extracelular que se traduce en
MEJORIA CLNICA EVIDENTE.

DIAGNOSTICO

La historia clnica debe incluir:

Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento

Cantidad de ingesta de alimentos / lquidos
Presencia / ausencia de sntomas de alarma
Diarrea
Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones
Gasto urinario; frecuencia, volumen y tiempo desde la ltima miccin
Diagnstico de dengue en familiares o vecinos
Viajes a zonas endmicas de dengue
Condiciones coexistentes (infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus,
hipertensin arterial,etc.)
Riesgo social

La exploracin fsica debe incluir:

Estado mental
Estado de hidratacin
Aparato circulatorio: estado hemodinmico
Aparato respiratorio: taquipnea, respiracin acidtica, derrame pleural
Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis
Piel, coagulacin: exantema, manifestaciones de hemorragia
Prueba del torniquete, que debe repetirse al menos cada 24 horas si en las
ocasiones previas ha resultado negativa y mientras no existan
manifestaciones de hemorragia

Los estudios de laboratorio deben incluir:

Citometra hemtica completa inicial.
El hematocrito determinado en la fase febril temprana
representa el valor basal del paciente.
Un descenso en la cuenta de leucocitos hace muy
probable el diagnstico de dengue.
Una disminucin rpida en el recuento de plaquetas
concurrente con un hematocrito que aumenta en
relacin con el basal es sugestiva de progresin a la
fase crtica de fuga plasmtica.

 Las pruebas confirmatorias no son

indispensables para dar el tratamiento.
(ELISA- IgM o aislamiento de antigueno NS1
OTROS:
Pruebas de funcionamiento heptico, Glucemia,
Electrolitos sricos, Urea y creatinina srico,
Bicarbonato o lactato sricos, Enzimas cardiacas,
Exmen general de orina o en su defecto densidad
urinaria

MANEJO

Clasificacin de casos de fiebre hemorrgica del Dengue y conducta prctica para tratamiento.
Grupo A
Con fiebre y manifestaciones generales

Grupo B
Con petequias u otro sangrado

Caso Febril: Puede tratarse de paciente con Dengue grado I FHD

Caso con petequias: puede tratarse de paciente con Dengue grado II

FHD

Identificacin:
Diagnstico epidemiolgico, aumento de casos en la comunidad, presencia
del vector, casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo

Identificacin: Caso febril con petequias u otro sangrado espontneo,

gingivorragia, epistaxis, metrorragia, vmitos con estras
sanguinolentas, melena, etc.

Diagnstico clnico:
Dengue clsico en adultos y nios, fiebre, mialgias artralgias, exantema,
congestin facial, vmitos, dolor abdominal, manifestaciones
respiratorias mnimas, sndrome viral inespecfico en nios.

Diagnstico clnico: caso febril positivo a la prueba del torniquete

Laboratorio:
Biometra hemtica completa, obtencin de muestra para aislamiento viral o
serologa,

Laboratorio:
Hematocrito, hemoglobulina, recuento plaquetario

Ubicacin:
Observacin en una unidad de Dengue, manejo ambulatorio, notificacin
como caso presuntivo de Dengue

Ubicacin: hospitalizacin en unidad de Dengue, hidratacin oral o I.V.

y vigilancia estrecha.

Tratamiento inmediato:
Hidratacin oral, analgsicos antipirticos, educacin al paciente sobre los
signos de alarma, realizar prueba de torniquete, vigilar sangrados.

Tratamiento inmediato: tratamiento local compresivo si hay sangrado

de mucosas, hematcrito y recuento plaquetario seriado: buscar
hemoconcentracin, vigilar sangrados mayores, hematemesis,
ascitis, hidrotrax, vigilar signos de alarma (grupo C) y signos de
choque (grupo D)

Grupo A:
pueden manejarse ambulatoriamente
Toleran la ingestin oral de lquidos,
mantienen una uresis adecuada verificada cada seis horas, y
no tienen signos de alarma, en especial cuando la fiebre cede

Grupo B:
pacientes que deben referirse a un hospital, para su manejo
intrahospitalario.
Presentan signos de alarma,
condiciones comrbidas(embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad,
diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas)
Se aproximan a la fase crtica.
Requieren observacin continua y estrecha, o bien circunstancias sociales
como vida solitaria o alejada de una unidad mdica con medios confiables
de transporte.

 Criterios para la referencia a una unidad hospitalaria para manejo

intrahospitalario (segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad,
urgencia y gravedad de cada caso):

Presencia de signos de alarma:

a. Dolor abdominal intenso.
b. Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).
c. Evidencia clnica de acumulacin de lquidos.
d. Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo, hematuria).
e. Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud).
f. Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).
g. Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en la cuenta de
plaquetas.

 Signos y sntomas relacionados con la hipotensin o choque (posible fuga

plasmtica):
a. Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales.
b. Mareo o hipotensin postural.
c. Diaforesis, sncope, postracin, durante la defervescencia.
d. Hipotensin arterial, frialdad de extremidades.
e. Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular asintomtico.
Hemorragia espontnea, independientemente de la cuenta de plaquetas
(anemia, cambios en el hematocrito).
Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con dao
orgnico:
a. Hepatomegalia, dolor en rea heptica (an sin choque), hepatitis,
insuficiencia heptica.
b. Dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis.
c. Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas (miocarditis),
neurolgicas (letargia, delirio, agresividad; encefalitis).

 Grupo C: pacientes que requieren un manejo

urgente en la unidad de primer contacto, y debe
procederse a una referencia urgente inmediata a
un hospital, preferiblemente que cuente con el
recurso de unidad de cuidados intensivos. Se
encuentran en fase crtica: presentan fuga
plasmtica con choque o insuficiencia
respiratoria, hemorragia grave o dao orgnico
grave.

Clasificacin de casos de fiebre hemorrgica del Dengue y conducta prctica para tratamiento.
Grupo C
Con signos de alarma

Grupo D
Con choque por Dengue

Caso con signos de alarma: puede tratarse de paciente con Dengue grado III
FHD/SHCD

Caso con signos de choque: puede tratarse de paciente con Dengue

grado III/IV FHD/SHCD

Identificacin: signos de alarma. Dolor abdominal intenso y sostenido, vmitos

persistentes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura irritabilidad,
somnolencia, derrame seroso, frialdad de la piel o piel congestiva.

Identificacin: diferencial de la tensin arterial <20 mm/Hg, tensin

arterial sistlica < 60 mmHg, hipotensin ortosttica

Diagnstico clnico: No tienen que estar presentes todos los signos de alarma.
Uno o ms signos es suficiente. Generalmente aparecen en pacientes
que ya tienen petequias o sangrados, ascitis o hidrotrax, pero puede
faltar.

Diagnstico clnico: Disminucin de la tensin , Palidez, frialdad,

sudoracin, cianosis, taquicardia, oliguria.

Laboratorio: Hematcrito, vigilar elevacin progresiva (>20) y hemoglobina.

Si HTO/HB>3.2= probable hemoconcentracin
Si HTO/HB>3.5= hemoconcentracin.
Recuento plaquetario, vigilar descenso progresivo. Buscar ascitis e hidrotrax.

Laboratorio: Hematocrito, gasometra.

Ubicacin: hospitalizacin para tratamiento hidratante oral o IV, vigilancia

estrecha en sala de terapia intermedia o sala de Dengue.

Ubicacin: Hospitalizacin inmediata en sala de cuidado de pacientes

crticos, terapia intensiva

Tratamiento inmediato:
Infusin intravenosa de soluciones cristaloides, monitorizacin clnica continua y
de laboratorio, hematocrito, plaquetas. Vigilar cianosis, iniciar
oxigenoterapia, vigilar signos tempranos de choque, estrechamiento de la
presin de pulso. Considerar a este paciente en peligro inminente de
choque. Tratar tempranamente esta etapa es decisivo para el pronstico.

Tratamiento inmediato:
Canalizar una o ms venas perifricas, aporte de soluciones
cristaloides, control con PVC, oxigenoterapia, vigilar
hematemesis y hemorragia pulmonar, en caso de estar indicado
administrar sangre fresca o concentrados plaquetarios. Vigilar
datos de dificultad respiratoria: prevenir el edema pulmonar,
perfundir lquidos y sodio solamente para compensar el choque
evitar sobrehidratar, si es necesario ventilacin mecnica, evitar
punciones innecesarias. Si persiste el choque valorar, sangrados
ocultos, insuficiencia cardiaca por miocarditis o hemorragia a
SNC

CRITERIOS DE HEMOCONCENTRACIN
A) INCREMENTO DEL HEMATOCRITO > 20% ( FASE AGUDA )
B) DECREMENTO 20% HEMATOCRITO ( FASE DE RECUPERACIN )
C) TENDENCIA DEL HTO. A INCREMENTO EN MUESTRAS
SUBSECUENTES.
D) VALOR DEL RELACIN HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA > 3.2
SUGESTIVO 3.5 O + HEMOCONCENTRACIN.
E) PRESENCIA DERRAME O ASCITIS.
F) HIPOALBUMINEMIA
G) PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA

CRITERIOS PARA EVALUAR HEMOCONCENTRACIN

Y FUGA CAPILAR DIFUSA

AUMENTO DE LA RELACIN HEMATOCRITO/HEMOGLOBINA*

NORMAL

3.0-3.19

SUGESTIVO DE HEMOCONCENTRACIN
INDICATIVO DE HEMOCONCENTRACIN

3.2-3.39
3.4 Y MS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Paludismo (realizar estudio en gota gruesa), Fiebre tifoidea, Leptospirosis,

Rickettsiosis,
Sepsis
bacteriana,
Shigelosis,
Faringoamigdalitis,
Enfermedades exantemticas febriles,(sarampin, rubola, escarlatina, por
enterovirus, otras), Influenza, Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda),
Brucelosis, Enfermedad meningocccica; meningoencefalitis,
Hepatitis
infecciosa, Leucemia aguda, Fiebre amarilla