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PRECOZ
M Carmen Romero
Mohedano
MIR-4 Psiquiatra
Guillermo de freytas
rodrguez
MIR-1 Psiquiatra
CUESTIONES A RESOLVER
Qu son las psicosis de inicio en la infancia y adolescencia?
Son frecuentes?
Cules son los sntomas principales?
Cul es el diagnstico diferencial de los principales trastornos psicticos?
Son los mismos trastornos que aparecen en los adultos?
Se puede predecir quien padecer en el futuro trastornos psicticos?
Se conoce su causa?
Cual es su evolucin a corto y largo plazo?
Disponemos de tratamientos efectivos?
QU ES LA PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ?
La psicosis no es por s misma un dx, no existen correlaciones
neurobiolgicas que la definan.
QU ES LA PSICOSIS DE INICIO
PRECOZ?
Todos los trastornos psicticos de inicio precoz se asemejan y son
indistinguibles en la fase inicial.
EVOLUCIN HISTRICA
Posesin demoniaca en nios: el nino de Bilson (Baddeley, 1622).
Locuras en los nios (Rush, 1812).
Patologa grave de los nios (Maudsley, 1867).
Demencia prematura (Morel, 1869).
Demencias precoces simples en nios normales (Chapetier, 1890).
Demencia precoz en adolescentes (Kraepelin, 1898).
Demencias precocsimas (Sancta de Santis, 1908).
EVOLUCIN HISTRICA
Aos 20-30: Referencias en lbros de texto (Homberger, 1926; Kanner,
1935).
EVOLUCIN HISTRICA
ESTADO ACTUAL
Autismo.
Esquizofrenia.
Autismo atpico.
T. Esquizotpico.
Sndrome de Rett.
T. Delirante persistente.
Otros trastornos
desintegrativos de la infancia.
T. Delirante inductivo.
T. Esquizoafectivo.
Sndrome de Asperger.
TGD no especificados.
EVOLUCIN HISTRICA
PRESENTE
No existen categoras
diagnsticas especficas en
criterios diagnsticos actuales.
peculiaridades en cuanto a la
deteccin, tratamiento,
pronstico, complicaciones, etc.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia de esquizofrenia en muestras comunitarias del 1% (Lewinsohn,
1995). La incidencia real en la infancia es desconocida; se estima que la
prevalencia es 50 veces menor que en adultos (aprox. 1/1000).
EPIDEMIOLOGA
Los trastornos psicticos representan aprox. un 5% de todos los
trastornos psiquitricos del adolescente.
EPIDEMIOLOGA
Esquizofrenia de inicio temprano - - - - - - - - - - - - - - - 30%
Trastorno bipolar de inicio temprano - - - - - - - - - - - - 20%
Trastorno esquizoafectivo de inicio temprano - - - - - - 10%
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos - - - 15%
Trastorno relacionado con el abuso de sustancias - - - - 20%
Trastorno psictico agudo polimrfo - - - - - - - - - - - - - 5%
SNTOMAS FRECUENTES EN LA
PSICOSIS INFANTIL
FASES CLNICAS.
Illness onset
Episode onset
1st treatment
1er sntoma
significativo
1er sntoma
psictico
Inicio
tratamiento
Fase
premrbida
Sntomas
prodrmicos
Sntomas
psicticos
Primer
tratamiento
Sntomas
residuales
DUP
DUI
SNTOMAS FRECUENTES EN LA
PSICOSIS INFANTIL
FASE AGUDA:
Labilidad afectiva.
Comportamiento regresivo.
PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Ms frecuentes y persistentes los sntomas negativos (fase
prodrmica).
PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Depresin mayor con sntomas psicticos.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno bipolar.
Trastorno disociativo / Trastorno de estrs postraumtico.
Trastorno facticio.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastornos de la personalidad: esquizoide, esquizotpico,
paranoide y lmite
PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Presentacin atpica frecuente: irritabilidad, sntomas mixtos
(mezcla de mana y depresin).
Curso insidioso.
Puede comenzar con episodio maniaco o con depresin.
El episodio depresivo en la adolescencia se relaciona con un
riesgo x3 de trastorno bipolar en la edad adulta (20-30% vs
10%).
PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
Delirium.
Enfermedades neurolgicas:
Epilepsia del lbulo temporal.
Tumores del SNC.
Defectos del SNC.
Trastornos neurolgicos degenerativos.
Enfermedades infecciosas.
PRINCIPALES DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
DESPISTAJE INICIAL.
Hemograma.
Bioqumica.
Txicos en orina.
VSG.
Hormonas tiroideas.
EEG.
EKG.
TAC/RMN.
Otros dependiendo del caso.
ETIOPATOGENIA
En la EIT se han detectado anomalas en el desarrollo (alt. del lenguaje,
retraso del desarrollo motor...): trastornos del neurodesarrollo.
Estudios con neuroimagen sugieren alt. en las conexiones corticosubcorticales, disminucin del volumen cerebral y aumento de los
ventrculos laterales, aunque son hallazgos no consistentes.
ETIOPATOGENIA
SNDROME VELO-CARDIO-FACIAL.
Microdelecciones del cromosoma 22q11.
Malformaciones cardiacas, disfuncin velofarngea,
inmunodeficiencias y metabolismo anormal del clcio asociadas a
trastornos psicticos (tx bipolar, esquizofrenia, tx esquizofreniforme).
Diagnstico
Esq. Inicio Temprano
Esquizofrenia
Poblacin general
Usiskin et al, 1999
Prevalencia
3/65 (4.6%)
2/100 (2.0%)
1/4500 (0.025%)
Tlamo
Cortex prefrontal
Hipotlamo
N. Estriado:
Caudado
Putamen
S. gris
periacueductal
L. Coeruleus
N. Accumbens
Amigdala
Cerebelo
Hipocampo
N. del Rafe
rea tegmental
ventral
ETIOPATOGENIA
Predisposicin
gentica
Fenotipo vulnerable
Hiperactividad eje
HPA/CRF
Traumas o
acontecimientos
vitales en la
vida adulta
Locus Coeruleus:
Hiperactividad NA
Acontecimientos vitales
negativos en la
infancia (estrs)
Hipocampo:
Alteracin de la neurognesis
Neurotoxicidad
Vulnerabilidad al estrs y
acontecimientos vitales.
Alteraciones biolgicas
FACTORES DE RIESGO
Edad: adolescencia y primeros aos de la
edad adulta.
Antecedentes familiares de trastorno
psictico.
Personalidad vulnerable (esquizoide,
esquizotpica).
Problemas de adaptacin antes de la
enfermedad.
Antecedentes de lesin craneoenceflica.
Antecedentes de complicaciones obstetrcas /
traumatismo perinatal.
Acontecimientos vitales, estrs psicosocial
perceptible.
Abuso de sustancias.
Cambios subjetivos y funcionales de la
persona.
PRONSTICO
INCIERTO.
Como norma general, la mayoria de los autores sealan que cuanto ms
prematuro es el inicio, ms insidioso y peor es el funcionamiento previo,
peor ser el pronstico (Carson et al. 2000).
ASPECTOS TERAPEUTICOS
OBJETIVOS
Remisin de los sntomas positivos.
Prevencin de los sntomas
concomitantes.
Promocin de la adaptacin y
recuperacin psicosocial.
Trabajar con el entorno social del
individuo.
ASPECTOS TERAPEUTICOS
Se sugiere un abordaje integral con estrategias
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Pretende reducir el estigma, potenciar el sentido de la identidad y
autoeficiencia, y evitar la desconexin del medio social.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Ms efectos secundarios y de
mayor importancia.
Mayor incumplimiento
terapeutico.
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
USO CLNICO:
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
POSOLOGA:
1er episodio: 1-2 aos.
2 episodio: 5 aos.
3er episodio: de por vida.
Considerar cambio tras 6 semanas sin respuesta.
Para suspender, hacerlo gradualmente:
a los 6 meses de la estabilizacin.
20% menos cada 6 m hasta dosis mnima.
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
PAUTAS DE PRESCRIPCIN:
Los antipsicticos no tienen la
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
EFICACIA CLNICA:
Sntomas.
Impacto en neurodesarrollo.
Tolerabilidad.
Presin social.
Funcionamiento diario.
Bienestar subjetivo.
Ayuda al cuidador.
Adherencia al tto.
Abuso de drogas.
Actividades normativas del
adolescente: estudio...
Impacto psicolgico en el
desarrollo del adolescente:
imagen corporal, actividades
sociales...
Frmaco
Remschmidt, 2000
CLOZAPINA
Gothelf, 2003
RIS/OLA/HAL
Findling, 2003
RIS/OLA
Kumra, 1998
RIS/OLA
Armenteros, 1997
RIS/OLA
Greevich, 1996
RIS/OLA
Todos muestran
respuestas comparables
entre los antipsicoticos
estudiados.
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ:
ESTUDIO PILOTO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO.
RISPERIDONA OLANZAPINA HALOPERIDOL
N = 50 (8 19 aos).
Respuesta: 20% reduccin en BPRS (Brief Psychiatry Rating Scale) para
nios.
8 Semanas.
88% tratados con olanzapina.
74% tratados con risperidona.
53% tratados con haloperidol.
Sikich et al, 2003.
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ.
QUETIAPINA. Estudio abierto.
bioqumicos.
Efecto secundario ms severo: insomnio y aumento de la frecuencia
cardiaca.
McConville et al. J Clin Psychiatry, 2000
TRATAMIENTO CON
ANTIPSICTICOS
TRASTORNOS AFECTIVOS.
ESTUDIO PILOTO RANDOMIZADO DOBLE
CIEGO.
QUETIAPINA y VALPROATO (vs PLACEBO).
Cardiopata previa.
Edad avanzada.
Uso concomitante de antihipertensivos.
Sequedad de boca.
Visin borrosa.
Retencin urinaria.
Aumento de la presin intraocular.
Estreimiento.
Ileo paraltico.
Digestivos: ictericia.
Extrapiramidalismos.
Sedacin.
Reduccin de la actividad motora
espontnea.
Convulsiones.
Lentitud de respuesta a estmulos.
Nios
Adultos
Ancianos
0%
0.8%
5.3%
Anamnesis y evaluacin
Si
Medicacin
profilctica
anti SEP
DISTONA
No
Solo NL.
ACATISIA
PARQUINSONISMO
Neurolpticos
Sin
SEP
Anticolinrgicos
Neurolpticos
-bloqueantes
Antiparquinson.
Antiparquinsonianos
Cambio NL
Sin
SEP
BZDs
Cambio NL
Placebo
Ziprasidona
Haloperidol
Risperidona
Quetiapina
Clorpromacina
Tioridazina
Olanzapina
Clozapina
- 0.8 kg
+ 0.1 kg
+ 1.2 kg
+ 2.1 kg
+ 2.2 kg
+ 2.6 kg
+ 3.1 kg
+ 4.2 kg
+ 4.5 kg
Varones 18 40 aos.
Brote psictico agudo.
Etilismo crnico.
Neurolpticos depot.
A TENER EN CUENTA...
La eficacia comparada aun est en estudio.
Probablemente, nios y adultos presentan ms efectos
secundarios que los adultos.
INTERVENCIN TEMPRANA
La intervencin preventiva en la
psicosis es un rea nueva:
actualmente se basa en la
experiencia clnica. Consta de:
INTERVENCIN TEMPRANA
McGorry et al (Clnica PACE, Melbourne, Australia) establecen el
INTERVENCIN TEMPRANA
INTERVENCIN TEMPRANA: MANEJO TERAPUTICO
Disminuye el impacto de la psicosis sobre el
funcionamiento del sujeto.
1 fase: previa a la aparicin del episodio psictico.
Identificacin/intervencin en jvenes con clnica en fase de
prdromos o de riesgo alto.
Fase
prodrmic
a
Psicosis
aguda
Fase de
recuperaci
n
Intervencin 1
FaSe:
INTERVENCIN 1ER
PERIODO 2 FASE:
Intervencin 2
Periodo 2 fase.
Identificacin e
Intervencin
Personas alto
Riesgo.
REDUCIR
DURACIN
PSICOSIS
NO TRATADA.
Conseguir
Recuperacin
Funcional y
sintomtica.
INTERVENCIN TEMPRANA
En estas fases tan iniciales no solo podemos trabajar con frmacos.
Aplicar intervenciones psicolgicas:
Adaptando aquellas que han demostrado ser eficaces en la fase de
estabilidad.
Desarrollando nuevas formas de terapia que se adapten a las
caractersticas especficas de stas fases incipientes.
INTERVENCIN TEMPRANA
UTILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Alianza terapeutica.
Apoyo emocional.
Comprender la psicosis: adherencia terapeutica.
Abordar sntomas individuales, comorbilidades y esquemas
desadaptativos.
Reducir resistencia al tto.
Potenciar afrontamiento y adaptacin.
Mejorar el funcionamiento cognitivo.
Mejorar relaciones interpersonales.
Ayudar a los miembros de la familia.
Promover la recuperacin laboral.
Reducir el riesgo de suicidio y agresividad.
Prevenir recaidas.
Reducir comorbilidad por drogas.
Reducir el riesgo de transicin desde estado de ultrariesgo a la
psicosis.
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO.
Gran cantidad de centros programas dedicados a investigacin y tto
de las fases prepsicticas a nivel mundial: red internacional de
investigacin en prdromos
Utilizan estrategias de educativas y de captacin centradas en la
comunidad.
Consideran factores de riesgo genticos, de rasgo y de estado
mental de riesgo.
El sujeto debe demandar ayuda.
Se financian por becas de investigacin.
Proporcionan un servicio clnico.
Manejan dificultades actuales y monitorizan la psicosis emergente.
Emplean dosis bajas de AP atpicos.
Vinculados a servicios de psicosis temprana o proporcionan el tto.
Las tasas de transicin a la psicosis son comparables (22-54% en
1 ao).
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO.
Proyecto Buckingham: el 1er estudio no controlado;
entrenamiento de MAP en reconocimiento de sntomas
prodrmicos.
Clnica para la valoracin personal y evaluacin de crisis
(PACE): criterios de identificacin de jvenes en
situacin de ultrariesgo.
Clnica para la prevencin por educacin, identificacin y
manejo de riesgo (PRIME): entrevista semiestructurada
para la evaluacin de sntomas prodrmicos (SIPS).
INTERVENCIN TEMPRANA
Programa de reconocimiento y prevencin de
Hillside (RAP).
Estudio de Evaluacin de la Deteccin e
Intervencin Temprana (EDIE): evala la eficacia
de la terapia cognitiva.
Centro de Reconocimiento y de Intervencin
Temprana (FETZ): ERIraos.
Programa de Deteccin e Intervencin temprana
en psicosis de Torrelavega (Dr. Vallina).
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO: CONCLUSIONES
pacientes en riesgo.
Hay criterios vlidos y fiables para definir estados de ultra-alto
riesgo de transicin temprana a psicosis.
Los criterios clnicos son, hasta ahora, los mejores predictores
inmediatos de transicin.
Se puede discutir abiertamente con el paciente y su familia sobre
los problemas y riesgos futuros; no manifestar pesimismo.
Minimizar estigma creando un ambiente amigable; optimisma pero
realista.
sta fase es dinmica y la progresin hacia la psicosis no parece
predeterminada. Tambin parece posible demorarla.
Contamos con un amplio rango de intervenciones biolgicas y
psicosociales que son efectivas.
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE AGUDA.
Las caractersticas de sta fase dificultan la aplicacin de
intervenciones psicolgicas:
Las caractersticas de sta fase: desestructuracin de los procesos
cognitivos, del comportamiento y del funcionamiento social.
Otros objetivos del tto: impedir daos, controlar conductas
alteradas...
Abordaje hospitalario.
Tratamientos farmacolgicos intensivos.
farmacolgico.
Reducir los sntomas residuales.
Reducir el estrs de la experiencia psictica: depresin, suicidio...
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE AGUDA
Terapia cognitiva individual: desafio de las creencias centrales y
pruebas de la realidad, problemas asociados (depresin, ansiedad,
autoestima), prevencin de recaidas y adherencia a la medicacin.
Terapia cognitiva en grupo: observacin de inconsistencias e
irracionalidades en las creencias de los dems, explicaciones
alternativas.
Sesiones familiares: orientacin sobre cmo actuar y apoyar al
paciente.
Programas estructurados de actividades : mejora de habilidades
interpersonales y de cuidados.
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE RECUPERACIN.
Recuperacin temprana (3-9 primeros meses).
Recuperacin prolongada (9-18 meses siguientes).
El 80% de los pacientes recaen en los 1 5 aos.
Habitual: exhacerbacin de sntomas, consumo de drogas,
respuestas desadaptativas de negacin o evitacin de la
enfermedad, Mantenimiento en 20% de sintomatologa psictica
residual, riesgo de suicidio.
Esencial atencin biopsicosocial, efectiva, continuada, activa y de
calidad (determina curso de los siguientes 15 aos, (IEPA, 2005).
No exiten ttos psicolgicos suficientemente validados para este
periodo.
INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE RECUPERACIN.
Terapia de orientacin cognitiva para la psicosis temprana
(COPE): ayuda a preservar el sentido del yo, sensacin de
dominio sobre la experiencia de la psicosis. Incrementa
autoeficacia ante el inicio de la enfermedad. 20-30 sesiones
individuales. Combinacin de psicoeducacin y tcnicas
cognitivas.
Tratamiento sistemtico de la psicosis persistente (STOPP): si
recuperacin prolongada de la psicosis. Reducir frecuencia e
intensidad de sntomas positivos, reducir malestar e
interferencia con el funcionamiento normal de los sntomas
residuales, reducir trastorno emocional, promover
comprensin de la psicosis para que participe en la
regulacin del riesgo de recaida y de la discapacidad social.
24 sesiones individuales.
INTERVENCIN TEMPRANA
Intervencin con las familias: apoyo emocional, econmico,
social e informativo. Maximizar el funcionamiento adaptativo
minimizando la disrupcin de la vida familiar y el riesgo de
desarrollar estrs y sufrimiento, ayudarles a entender el
impacto de la enfermedad en cada uno de ellos as como su
influencia en el curso de la misma, y promover sensacin de
control sobre la experiencia.
OJO!: an carecen de experiencia, el diagnstico es ambiguo y la
recuperacin suele ser buena pueden considerarnos unos intrusos!
Modelo de Addington es el ms adaptado a los primeros episodios.
CONCLUSIONES
Aun no sabemos impedir el inicio de la psicosis.
CASO CLNICO I
A.R.R. Varn de 17 aos. 1 consulta en USMI-J en febrero 08.
CASO CLNICO I
EA: Desde Navidad se muestra ms irritable y con tendencia a
gastar. En las 2 ltimas sem. extrovertido y hablador. En una
excursin se escapa para declararse a una chica que casi no
conoce. Inquietud psicomotriz intensa. Se apunta a varias
actividades extraescolares.
nimo eufrico, a veces irritabilidad. Insomnio global 2 das.
Cree tener poderes especiales (crear Pokemon, estudiar 3
carreras) y que en el futuro podr controlar su mente hasta
mover objetos y leer el pensamiento de otros.
Muestra inquietud psicomotriz, dificultad para mantenerse
sentado. tasa de lenguaje elevada, elevada y cambiante, que
puede ser reconducida. nimo eufrico, ideas de grandiosidad,
inters por temas sexuales (impudico, no obsceno).
CASO CLNICO I
FD: Mucha preocupacin y nimo descendido junto con falta de
inters e ilusin habitual desde verano que se empeora con el
inicio del curso. Relacin con suspenso de asignaturas en 3 y
dificultad para hacer frente a actividades cotidianas.
Fallecimiento del padre con el que empezaba a mantener
relacin.
Sospecha de Trastorno depresivo previo al cuadro actual.
CASO CLNICO I
JC: Trastorno del humor. Episodio maniaco. Trastorno bipolar.
PT: Olanzapina 20mg/24h, resto igual. Descartar patologa
orgnica.
CASO CLNICO II
E.E.A. Varn de 19 aos. Remitido por ESM con caracter
urgente en Octubre 05.
CASO CLNICO II
AF: 2 de 4 hermanos. Convive con familia. Nivel socioeconmico
bajo. Familia disfuncional. Padre alcoholico.
CASO CLNICO II
Visto de urgencia en ESMD se ke aplica Risperidona 2 mg
vo y Clorazepato 20 mg im y se remite a USMI-J.
En consulta: sentado, consciente, desorientado en espacio
y parcialmente en tiempo, dificultades para mantener la
atencin, pensamiento incoherente.
Lenguaje elevado en tasa, tendente a la disgregacin y a
reiteracin temtica (refiere ser el hombre lobo), ideas de
perjuicio poco estructuradas sobre su infancia. Prdida de
lmites del yo.
Afecto cambiante, influenciable y poco congruente.
Impresiona de retraso mental. nimo inestable. Conducta
desorganizada pero reconducible.
Risperidona 2 mg vo y tto ambulatorio.
CASO CLNICO II
JC: Brote psictico con sintomatologa desorganizada. Retraso mental
moderado con funcionalidad equiparada a leve.
CASO CLNICO IV
R.R.P. Varn de 12 aos, derivado en marzo 05 por su pediatra a
CASO CLNICO IV
La madre refiere que desde los 3-4 aos presenta
irritabilidad, agresividad e incumplimiento de normas, sin
desencadenante. Amenaza con suicidarse o irse de casa.
Prefiere estar solo, sin relacin con otros chicos. Nunca rie
ni llora. No muestra afecto con los miembros familiares
salvo con ta materna (le deja la videoconsola). Solo
verbaliza sentimientos de ira. Duerme bien.
Las profesoras dicen que tiende al aislamiento, nunca
problemas de agresividad o discusiones. No ha presentado
agresividad con los profesores pero no cumple sus
indicaciones.
En ocasiones confunde realidad y fantasa, y lo manifiesta
en su conducta.
CASO CLNICO IV
EA: en consulta permanece adecuado y colaborador, escasa
expresividad, contacto emocional frio y distante. Admite lo
que otros dicen pero lo justifica estaba mosqueado.
CASO CLNICO IV
PC: WISC-IV; comprensin verbal 75, razonamiento perceptivo 72,
memoria de trabajo 82, velocidad de procesamiento 67. CI total
66.