Enfermedad renal crnica

Internos:
Fred Emir Gutirrez Garrido
Mitsutoshi Giovanni Asada Solari
Internado de Salud Publica
2015

Introduccin
Concepto

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de

salud grave, que afecta a las personas, su familia, la
sociedad y los servicios de salud.

Implica el principal factor de riesgo para presentar

evento cardiovascular y para el desarrollo de ERC
terminal.

Est demostrado que un buen manejo de estos pacientes

evita el enorme costo social y econmico, que implica la
Hemodilisis y los eventos coronarios y ACV.

Impacto social y econmico

Hemodilisis
(HD)

530.000 pesos/mensual/persona
Aumento del nmero de personas que
necesitan HD
7094 personas al ao 2000- frente a
13.636 al 2008. (78%)

Implica 22% del

gasto
total
GES
Promedio
4 horas
por sesin.

Duracin
Menor calidad
de vida

Dificultad en el acceso a trabajo

y momentos para el ocio.

Sensacin de fragilidad
Sensacin de dependencia

Garantas
Garanta de acceso:
Todo beneficiario de 15 aos y ms
Con criterios de inclusin con VFG < 60 y/o microalbuminuria,
con o sin alteracin del sedimento urinario, tendr acceso de
tratamiento
Garanta de
Si
esta en tratamiento, tendr acceso a continuarlo
oportunidad

Tratamiento
dentro de 24
horas desde la
confirmacin

Consulta con
especialista dentro
de 30 das de la
derivacin.

Definicin
Presencia de un Filtrado
Glomerular (FG) inferior
a 60 mL/min/1,73 m2

Lesin o dao Renal:

- Biopsia Renal
- Hematuria y/o proteinuria
- Alteracin de la imagen renal
Con o sin descenso del FG

Durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses

La combinacin de ambos criterios diagnsticos, es la base para la
clasificacin de la ERC en 5 estadios, segn las guas de K/DOQI 2002.

Epidemiologia
A nivel Mundial

Se estima 1 de cada 10 personas

90% No lo sabe

1,5 millones de personas se encuentran en dilisis y se duplicara en 10 aos

En Chile

En Chile Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del ao 2003, el 23%
de los sujetos evaluados tena VFG menor de 80 ml/min, por lo que se estima
que entre 10 y 14% de la poblacin general padece ERC en algunas de sus etapas.
La prevalencia en chile de ERC en etapas
avanzadas es:
ERC etapa III: 5,7%
ERC etapa IV: 0,2%
ERC etapa V: 0,1%

Etiologa de ERC en Chile:

Segn la encuesta nacional de centros de dilisis ao 2009
1) Diabetes Mellitus (33,5%)
2) Desconocida (22,9%)
3) Nefroesclerosis (12,9%)
4) Nefropatas (11,9%)
5) Glomerulonefritis (8,3%)
6) Enfermedad renal poliqustica (3,3%)
7) Uropata obstructiva (4,1%)
8) Rechazo crnico (3,6%)
9) Otras (10,9%) entre estas TBC urogenital y reflujo vesicoureteral en el
paciente peditrico y adolecente.

Poblacin de Alto Riesgo

Todas las personas deben ser evaluadas en cada
consulta o examen de salud preventivo para
determinar factores de riesgo.

Diabetes
Hipertensin y/o enfermedad cardiovascular (CV)

Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado (padre, madre,

hermanos, hijos)

Historia personal nefrourolgica (infeccin urinaria alta recurrente,

obstruccin, clculos urinarios)

Poblacin
identificada en
riesgo

Deteccin de ERC:
- Evaluar funcin
renal (VFG)
- Buscar presencia
de dao renal

pacientes con uno o ms

factores de riesgo realizar
a) creatinina plasmtica
(estimar VFG).
b) Orina completa
c) Microalbuminuria
d) Proteinuria
e) Imagenes

Evaluar persistencia
(3 meses)

Iniciar tratamiento

Evaluar Funcin Renal.

VFG

Normal: 120 a 130 ml/min x 1,73 m2

Declina en relacin con la edad a razn de 1 ml/min ao a partir de los

40 aos.

Clasificacin de los pacientes con

ETAPA
VFG (ml/min 1.73 m2)
DESCRIPCIN
ERC
1

90

Dao renal con VFG

normal o ALTA

60-89

Dao renal con

disminucin leve de
VFG

3a

45-59

Disminucin leve a
moderada de VFG

3b

30-44

Disminucin
moderada a severa
de VFG

15-29

Diminucin Severa

<15

Insuficiencia Renal

CLASIFICACIN

ERC - KDIGO 2012

Evaluacin del dao renal

Proteinuria
Principal marcador de dao renal
Factor pronostico y de progresin
El primer examen Orina completo
Tiras reactivas. Alta E y S.
Si es (+) Confirmar con prueba cuantitativa
Si es (-) y SOLO en pacientes diabticos Buscar
Microalbuminuria

Evaluacin dao renal

Microalbuminuria
Aumento subclnico en la excrecin urinaria de
albumina
NO se detecta en las tiras reactivas
Normal: < 3 mg/dl
RAC: entre 30 y 300 mg/g (en caso de DM con
proteinuria negativa)
Se certifica la microalbuminuria con al menos 2 de
3 muestras positivas en un periodo de 3 a 6
meses

Evaluacin dao renal

Sedimento urinario
Microhematuria
Leucocituria
Ambas sugieren compromiso glomerular,
tubulointersticial o vascular.
Puede o no estar asociada a proteinuria

Evaluacin dao renal

Imgenes renales
Antigedad enfermedad renal
Presencia obstruccin urinaria
Diagnostico de malformaciones, masas renales,
etc

Manejo del paciente con ERC

Factores de progresin

Hipertensin arterial

Hiperglicemia en diabticos

Hiperuricemia

Exposicin a txicos renales

Dislipidemia

Manejo en diabticos

Manejo en no diabticos

URGENCIAS DIALITICAS

Plano local
CESFAM Boca Sur

Programa de Telenefrologia

Evaluacin epidemiolgica del rea sanitaria. Indicadores

de Morbilidad prevalente.
Potenciar la utilizacin de frmulas para estimar el filtrado
glomerular. (MDRD modificado o Cockroft y Gault)
Fomentar la utilizacin de formas simples de cuantificar la
proteinuria. Relacin protena/creatinina y
albuminuria/creatinina en muestra aislada de orina.
Educacin continua de recomendaciones teraputicas en
cada etapa de la ERC.

CRITERIOS DE DERIVACIN:
Todos los pacientes sern referidos a Consultora Nefrolgica (CN) slo
desde el respectivo programa cardiovascular del CESFAM. Las condiciones
clnicas que sern consideradas son:
1.- Pacientes con alteraciones recientes de laboratorio compatible
con ERC:
2.- Pacientes con antecedentes de ERC previa con o sin alteraciones de la
funcin renal (VFG), de cualquier origen, y con o sin comorbilidad asociada
(Diabetes, HTA).

IMPORTANTE: Confirmar las alteraciones repitiendo los exmenes

correspondientes, salvo antecedentes previos por ms de 3 meses.
No se aceptarn interconsultas que no cumplan este requisito.
Siempre enviar valores de creatinina y/o albuminuria o proteinuria histricos.
Un dato aislado no permite analizar la evolucin y progresin de la enfermedad.

El programa de Telenefrologia su grupo objetivo son los pacientes con ERC estable
no en fase de descompensacin (sindrome urmico).
Aquellos pacientes en esta condicin deben enviarse a un servicio urgencia.
Las recomendaciones o sugerencias del nefrlogo interconsultor debern ser
evaluadas segn la condicin clnica del paciente, por el respectivo equipo de salud
del Cesfam.
Los equipos del consultorio conservan la responsabilidad asistencial, administrativa
y mdico legal en la atencin del paciente.

Caso clnico

Caso Clnico Integral

Sra. RV, usuaria de 60 aos de edad, con antecedentes de HTA, DLP, gota y
antecedentes de nefritis insterticial. Vive con su esposo de 65 aos. Tiene 3 hijos que
actualmente viven en otras regiones
Ciclo Vital: Periodo de Adultes.
En tratamiento crnico con:
Losartan 50mg c/12 horas.
Nifedipino 20mg da.
Aspirina 100mg da.
Atorvastatina 20mg noche.

Antecedentes quirrgicos: colecistectoma (LMSU)

Alergias (-)
Tabaco (+) 1 cigarrillo da.
OH (+) 1 vaso de cerveza/da.

Caso Clnico Integral

Signos vitales, peso y talla
PA: 150/90 mmHg
HGT: 193
Peso: 66 kg

Talla: 153 cm IMC: 28

Examen fsico

General: normal
Cardiaco: RR2TSS
Pulmonar: MP (+) SRA
Abdomen: globuloso, BDI RHA (+) no se palpan masas, circulacin colateral (-)
EEII: edema bilateral (+) pulsos (+) y simtricos, TVP (-), temperatura normal.

Caso Clnico Integral

Se busca en ficha los ltimos exmenes (enero 2015).

Hemograma: normal
Creatinina: 2.10mg/dl
VFG: 24 ml/min/1,73 m2 (MDRD)
Orina completa: protenas (+) sin leucocituria ni hematuria. (orina
espumosa)
RAC 12.45mg/g
Perfil lipdico: normal (2013)*

Caso Clnico Integral

Creatinina plasmtica
Examen de orina completa
HTA mal controlada en que se sospecha ERC
Cociente
Repetir
proteinuria/creatininuria
Ajuste de tratamiento
exmenes y
(protenas
+)
crnico
confirmacin
ERC
Electrolitos plasmticos
Uricemia
Perfil lipdico
Hemograma
Se
solicitaron exmenes

Creatinina
Enfrentamiento
inicial

urgentes

Caso Clnico Integral

Resultado de exmenes:

Creatinina plasmtica: 1,79 mg/dl

VFG: 29 ml/min/1,73m2
Electrolitos plasmticos normales

Caso Clnico Integral

Esfera psicosocial: preguntando dirigidamente el por que del abandono

a los controles, la paciente evoluciona con llanto fcil, alegando que
nadie la ayuda con su marido (demencia senil) y que sus hijos aparecen
tarde mal y nunca y que se siente sola.

Se enva a salud mental para evaluacin por psicloga

Se habla con asistente social para poder analizar el caso con mayor
profundidad y ver la posibilidad de buscar mas redes de apoyo, para ella
y su esposo. (abandono y dejacin tambin son maltrato)

Anlisis integral del caso

Anlisis

Biomdi
co
Psicosocial
Comportamental

Aumento riesgo cardiovascular

Mayor tasas de IAM
individual
Mayor tasas de AVE
Psicosocial
Progresion
a ERC terminal
Insight bajo
Hemodialisis
Aumento
depresin
Transplante
renal
Riesgo
de Hemodialisis
Mayor
desorden
electroltico
Aumento
riesgo
de
(arritmias)
Comportamental
dependencia
Alteracin
Retraccin
seo-mineral
y gasto
aislamiento
social
Aumento
de
en salud
Malnutricin
Malos
hbitosde gastos en
Disminucin
Anemia
Baja
N-N
actividad fsica
reas
recreacional
y del ocio
Tendencia
Bajaa adherencia
infecciones
Dificultad
encontraratrabajo
Alteracin
endocrina
(EPOmedicamentos
Sensacin
de fragilidad
Baja asistencia
sexuales)
de
Calcitriol-Hormonas
Aumento
stress control
salud

Anlisis colectivo

Familiar
Comunitario

Familiar
Crisis no normativa
Nueva cormobilidad
Riesgo de hemodilisis
Comunitario
Ajuste roles familiares
Desconocimiento
de la
Impacto econmico
comunidad
Mayor cargaacerca
stress de la ERC,
de
su progresin y de los
familiar
largo
plazo
costos
Escasa ared
de apoyo
familiar

DSS
Bases para la accin

Baja escolaridad como

Polticas Publicas
FR
GES
Poca flexibilidad laboral
DM 1 y 2
frente
un paciente que
aHTA
termina
en hemodilisis
Prevencin
secundaria
ERC
ERC terminal

Determinantes sociales
Polticas Publicas

Acciones congruentes a la
problemtica

Plano individual
Tratamiento escalonado con objetivos especficos, segn etapa de
enfermedad renal crnica y manejo oportuno de Disminuye
comorbilidades.

Medidas higinico-dietticas
Restringir sodio (buen control de PA)
Corregir sobrepeso-obesidad
Corregir dislipidemia

Disminuye
hiperfiltracin de
protenas
Disminuye
hipertensin
Retarda nefropata
diabtica
Retarda
hipertrofia
glomerular

Plano individual

Promover el autocuidado del paciente, a travs de grupos de apoyos y

de charlas informativas.

Dentro del tratamiento farmacolgico, sugerimos retiar ASS.

Actualizar EKG

Plano colectivo

Creacin de grupos de apoyo para enfermos renales crnicos.

En pacientes en ERC etapa 4, realizar visita domiciliaria para enfoque

anticipatorio de IRCT

Educacin a la comunidad sobre la importancia de las enfermedades

cardiovasculares y de la ERC, a travs de charlas en colegios.

Bases para la accin

Integrar en educacin bsica y media, dentro de los ramos biolgicos,

nociones bsicas de las enfermedades cardiovasculares.

Crear polticas laborales que protejan al ERCT para que no pierda su

autonoma ni su trabajo.

Fin..