CASO CLNICO

Cecilia Romero Shapiama

HISTORIA PSICOLGICA
DATOS DE FILIACIN
Nombre
: Camila Fernanda
Edad
: 5 aos
Lugar y Fecha de Nacimiento : Callao - 22/05/2009.
Religin : Catlica
Grado de escolaridad
: Inicial de 5 aos.
Nmero de hermanos : 1
Informante : Madre de la nia
Fecha de Evaluacin: Mayo- Abril del 2015

MOTIVO DE CONSULTA
Paiente llega a consulta en compaa de su madre quien
manifiesta que su hija: odia a su primo menor porque el
abuelo demuestra preferencia por l . Adems ,refiere
que en casa hay constantes peleas entre la evaluada y su
hermana ,puesto que la nia miente y da ordenes que
desea se cumplan inmediatamente, sino recurre a pegar
y gritar fea, mala a la madre y hermana. En el colegio
agrede a sus compaeros, les muerde y golpea.

TCNICAS E INSTRUMENTOS
Tcnicas
- Entrevista
- Observacin
Instrumentos

- Historia clnica

- Test Psicolgicos

Anamnesis
Examen Mental
Test Guestltico Visomotor
de Bender
Test de la figura humana
de Kopit
Test de la Familia de
Corman
Escala Social de
Vineland

Observacin
Signos
Fsicos
- Contextura delgada
personal

- Tez blanca

- Adecuado aseo

Emocionales
- Fatigabilidad
-Egocentrismo

-Hostilidad

- Irritabilidad

-Jocosidad

Motores
- Patas - Gritos - Inquietud motriz - Tono de voz alto -Marcha
lenta -Postura erguida - Hipermimia

Entrevista
Sntomas
rea afectiva
-Irritabilidad - Estado de nimo lbil -Agresividad
Arrea cognitiva
- Sobrevaloracin de si misma - Mentiras
rea fisiolgica
- - Dificultades en la alimentacin.
rea motora
- Golpes Llantos Gritos - Desobediencia Distraccin Habla enlentecida
- Conductas irresponsables -Sobreactuacin

HISTORIA PERSONAL
Condiciones De Nacimiento

Parto por cesrea, no atendieron el

parto al momento.

Habla: 6 meses aprox. Primera palabra

Camin: 1 ao aproximadamente .
Etapa Post Natal
Control de esfnteres: 2 aos .

Destete: 1 y 6 meses

Infancia

Consentida por la madre, padre con presencia espordica.

Inicial: 3-5 aos

Vida escolar

Trabajo

Secundaria: No ha cursado

No ha trabajado

Masturbacin: No ha realizado la
actividad

DESARROLLO PSICOSEXUAL

1er enamorada: No ha contado con

enamorada
1ra relacin sexual: Sin primera relacin
sexual

ESTRUCTURA FAMILIAR
PARENTESCO

NOMBRE

EDAD

ESTADO CVIL

OCUPACIN

PADRE

Mario

45

Separada

Trabajador
independiente

MADRE

Ady

47

Separada

Ama de casa

HERMANA

Jimena

17 aos

Soltera

Estudiante

Padre: Presencia inconstante , tiene visitas una vez a la

semana , durante este periodo no comparte tiempo de
recreacin con la nia
Madre: Sumisa, consentidora , realiza las acciones de
autoayuda al comer por la nia , diferencias en relacin a la
forma de afecto que brinda el padre.
Hermana: Responsable del cuidado de la nia durante horas
del da , reacciones ante la agresividad, peleas constantes.
Discusiones con la madre por la forma de impar la autoridad.

EXAMEN MENTAL
Porte, comportamiento,
actitud

Vestimenta acorde a la situacin y

su edad, actitud distante, poca
disposicin para colaborar.

Conciencia

Orientacin Alopsquica y
Autopsquica conservadas

Lenguaje

Lenguaje fluido, tono de voz alto,

Expresivo y comprensivo.

Afectividad

Aburrimiento y desconfianza.

Percepcin

No presenta alteraciones

Memoria

Dificultad memoria a corto y mediano

plazo.

Pensamiento

Pensamiento concreto.

Sueo

Conciencia De
Enfermedad

No presenta alteraciones

No presenta conciencia de
enfermedad

PRUEBAS PSICOLGICAS
Escala de Madurez Social Vineland

Test De La Familia

Test De Dibujo de la Figura

Humana (Koppitz)

Test Guestaltico Visomotor

Bender

Presenta un Cociente Social de 115,

ubicndolo en la categora de Normal
Alto.
Impulsividad.
Falta de confianza en s mismo, inseguridad,
distancia afectiva con el padre y hermana.
Predominio de la figura materna, presentada
como autoridad.
Emocionalmente inmadura, egocntrica
dependiente ,conductas agresivas, ansiedad
y culpa por no actuar de acuerdo a las
normas establecidas
No hay indicadores de posible compromiso
orgnico cerebral.

CRITERIO CLNICO

Trastorno del comportamiento

Estilos inadecuados de crianza

CRITERIO PSICOMTRICO

VINELAND Normal superior

DIAGNSTICO

F94.9. Trastorno del comportamiento

social en la infancia y adolescencia sin
especificacin.
Z62.8 - Otros problemas especificados y
relacionados con la crianza del nio

Informe Psicolgico
DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombres
: Camila Fernanda
Edad
: 5 aos
Lugar y Fecha de Nacimiento
: Callao - 22/05/2009.
Religin
: Catlica
Grado de instruccin
: Inicial de 5 aos.
Informante
: Madre de la nia
Fecha de Evaluacin
: Mayo- Abril del 2015

 II. MOTIVO DE CONSULTA

Paiente llega a consulta en compaa de su madre quien manifiesta que su hija: odia a
su primo menor porque el abuelo demuestra preferencia por l . Adems ,refiere que en
casa hay constantes peleas entre la evaluada y su hermana ,puesto que la nia da
ordenes que desea se cumplan inmediatamente, sino recurre a pegar y gritar fea, mala
a la madre y hermana. En el colegio agrede a sus compaeros, les muerde y golpea.
III. OBSERVACIN DE CONDUCTA
Paciente de tez clara, cabello negro, laceo y largo. Viste acorde a la estacin, con
adecuado arreglo y aseo personal. Durante el proceso de evaluacin se muestra lcida,
orientada en persona, espacio y tiempo. Su lenguaje es fluido y su tono de voz oscila
entre alto y moderado. Frente a la entrevistra, su actitud inicialmente es de colaboracin,
sin ninguna dificultad para expresarse; asimismo, cumple con las indicaciones que se le
brindan.Sin embargo, ante la presencia de la madre se descontrola e inicia conductas
tales como patear,gritar y morder.

IV.

RESULTADOS OBTENIDOS

Emocionalmente presenta indicadores de egocentrismo, necesidad de ser reconocida, agresividad,

reacciones impulsivas, ansiedad y culpa por no actuar segn lo esperado socialmente. No logra
adaptarse al cambio, por lo cual busca apoyo. En relacin a su interaccin social, Camila percibe el
ambiente en el que se desarrolla como un contexto hostil, con abundantes situaciones estresantes
ante las cuales no tiene defensas para poder enfrentar las situaciones adversas.
Grafo- perceptualmente no evidencia indicadores de posible compromiso orgnico cerebral.
Socialmente obtiene un coeficiente social de 115, lo que le otorga la categora Normal Alto, con
una edad social de 6 y 9 meses, es decir 11 meses por encima de su edad cronolgica. Logrando
un desarrollo esperable de las habilidades comunicativas, de dirigir su propio accionar, de
interrelacionarse con grupos pares, as mismo logra desarrollar acciones de autoayuda para
comer, para vestirse, para socializar y algunas dificultades para las acciones de locomocin sin
supervisin paterna.
Proviene de una dinmica familiar destructurada disfuncional, con vnculos afectivos inestables y
estilos de comunicacin y de crianza inadecuados. Distancia con la hermana mayor.
Psicosexualmente se identifica con su rol de gnero.


V. CONCLUSIONES
Emocionalmente presenta indicadores de egocentrismo,
necesidad de ser reconocida, agresividad, reacciones
impulsivas.
Grafo - perceptualmente no presenta indicadores de posible
compromiso orgnico cerebral que afecten su aprendizaje.
Socialmente obtiene un coeficiente social de 116, lo que le
otorga la categora Normal Alto

 VI.

RECOMENDACIONES

Terapia Familiar
Orientacin en pautas de crianza a los padres.
Terapia Ldica individual.
Talleres de habilidades sociales.
Actividades deportivas y recreativas.
Reevaluar en 8 meses.