MECANISMO DE ACCIN

INHIBICIN DE LA CICLOOXIGENASA:
COX-1 Y COX-2.
(Enzima sintetasa de PgG y PgH)
Sustrato: CIDO ARAQUIDNICO

INFLAMACIN
Reaccin a un estmulo nocivo.
Infeccin, isquemia, agentes fsicos.
Macroscopicamente calor, rubor,
dolor y tumefaccin.
3 FASES:
AGUDA: Vasodilatacin transitoria.
Aumento de permeabilidad vascular.
SUBAGUDA: Infiltracin celular.
CRNICA: Proliferacin, degeneracin
fibrosis.

INFLAMACIN
Mediadores:
Molculas de adherencia: ICAM, VCAM,
Selectinas E, P, L.
Agentes Quimiotcticos: C5a, FAP, LtB4.
Citoquinas: IL-1, TNF, IL-2, IL-6, IL-8, GM-CSF.
Inmunosupresores: TGF, IL-10, IFN.
Mediadores Agudos: Histamina, Serotonina,
Bradicinina, Pg, Lt.
Mediadores Crnicos: IL-1, IL-2, IL-3, TNF,
IFN, PDGF.

EFECTOS TERAPUTICOS
1. ANTIINFLAMATORIO
2. ANTIPIRTICO
3. ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO
4. ANALGSICO
5. ANTIREUMTICO

1. MECANISMO DE ACCIN.
Antiinflamatorio
INHIBICIN SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASA
COX-1: (Constitutiva) presente en todos los tejidos
del cuerpo. Produce efectos adversos en el sistema GI.
COX-2: (Inducida) se genera en el sitio de
inflamacin.
Adicionalmente:
11 RL y superxido
2. Inhiben las molculas de adherencia, quimiotxis y
sntesis de citoquinas.
11 produccin citocinas pro- inflamatorias ( IL1 y FNT)
4. Interfiere eventos cell mediados por Ca++
5. Modifican actividad fagocitaria

Cascada del cido araquidnico

Suprime
Activacin
plaquetaria

AGREGANTE
PLAQUETARIO
CITOPROTECTORAS
MUCOSA ESTOMACAL

TXA2/PGI2 PROTROMBTICA

EICOSANOIDES: ACCIONES
INFLAMACIN

PG Y LT favorecen la liberacin mediante

vasodilatacin, quimiotaxis, aumenta la
permeabilidad vascular

PLAQUETAS COX-1 PGI2 antiagregante plaquetario

TXA2 proagregante plaquetario
SNC y perifrico

PGE2 fiebre (AMPc)

Gstrico

PGE2, PGI2, LTR4 sensibilidad al dolor en

terminales
PGE, PGI2 vasodilatacin, moco y HCO3,
HCEL y pepsina
TXA2, LTC4 ulcerognesis

Renal

Utero

PGI2, PGE2, PGD2 vasodilatacin FSR

diuresis
TXA2, PGF2a vasoconstriccin FSR
retencin
PGF2a contraccin uterina (dismenorrea)
PG contraccin del tero grvido (parto)

2. MECANISMO ANTIPIRTICO
Citocinas: IL-1, IL-6, interferones y ,
TNF- sintesis de PGE2
periventriculares cerebrales AMPc
Estimula el hipotlamo para
temperatura corporal FIEBRE
3. MECANISMO ANTIAGREGANTE:
INHIBICIN DE LA SNTESIS DE
TXA2/PGI2 PROTROMBTICA
CARDIOPROTECTOR: Aspirina unin
irreversible a las plaquetas. Inhibe la
formacin de TxA2.
Efecto acumulativo con dosis repetida.
8 12 das en recuperarse. (t1/2 de las
plaquetas).

3.

MECANISMO DE ACCIN
ANALGSICA
DOLOR

TNF-, IL-1, IL-8

Liberan PG y otros mediadores
hiperalgesia: sustancia P
umbral nociceptores
polimodales de las fibras
nerviosas C

MECANISMO DE ACCIN
Analgsico
A nivel celular ( Perifrico):
Interfieren con la activacin de neutrfilos ( quimiotaxis y
agregacin)
Estimulacin de la va Oxido Nitrico- GMPc: desensibilizacin
de nociceptores
Bloqueo de citoquinas
Disminucin de la expresin de canales inicos sensibles al Ph
A nivel Central:
Inhibicin de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los
mensajes nociceptivos
Interfiere receptores sustancia P ( medular)
Activa vas supraespinales inhibitorias

MECANISMO DE ACCIN
Analgsico
DISMINUCIN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD SENSIBILIZADORA
DE MEDIADORES INFLAMATORIOS
Inhibicin de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores
Prevencin de la sensibilizacin perifrica de receptores
nociceptivos
Mantenimiento del umbral fisiolgico
Accin antilgica/ anti- hiperalgsica perifrica
Accin antinociceptiva central
Analgesia en dolores inflamatorios agudos o crnicos

FARMACOCINTICA.
FARMACODINAMIA
cidos orgnicos dbiles.
Buena absorcin VO.
Alta unin a Protenas plasmticas (80
90%)
Concentracin mxima en plasma 1 4 h.
Metabolismo heptico CITp450.
Excrecin renal: Filtracin y secrecin
tubular.
IMPORTANTE: Ajuste de dosis IR,
hepatopatas, coagulopatas.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS

Uso concomitante con otros Aines, aspirina,

glucorticoides: aumento del riesgo de lesiones
GI.

Warfarina (Potencian sus efectos)

Compiten por UPP desplazan drogas como:

Warfarina, Metrotexato, Hipoglicemiantes orales,
otros Aines, ajustar dosis para evitar efectos
txicos

Antagonizan efectos natriurticos y

antihipertensivos de: diurticos tiazdicos,
furosemida, IECA, B-bloqueantes y otros.

EFECTOS ADVERSOS
Gastrointestinales

EFECTO LOCAL DIRECTO: AINES: quedan atrapados en cell GI

Desacoplan fosforilacin oxidativa, disminuye la sntesis de ATP,
alteracin de la permeabilidad, retrodifusin de protones
EFECTO SISTMICO INDIRECTO: inhibicin de COX-1
disminuye PGI2, PGE2 vasoconstriccin, disminuye moco y
HCO3 y aumenta HCL y pepsina.
AMBOS dao a la mucosa, GASTRITIS ULCERAS
HEMORRAGIAS O PERFORACION: Dolor abdominal,
Nausea/anorexia, Diarrea.
INCIDENCIA:
Pirosis 15-25 %

Ulceras gstricas y duodenales 5-15%

Riesgo de complicaciones (II, perfonacin) es bajo 1-5%/ao

Prevencin:
1.
AINES menos gastrolesivos (ibuprofeno, diclofenac, inhibidores
selectivos)
2.
Proteccin omeprazol y misoprostol.

EFECTOS ADVERSOS
Renales 1. Retencin de Na y agua Edema, Hiperpotasemia
2. Reduccin de la funcin renal o IR: agravan funcin renal en
pacientes con nefropatas.
- Estados de perfusin renal disminuida: ICC; hipotensin, CH con ascitis
-Glomerulonefritis
-Ancianos en tto con IECA o diureticos de asa (disminucin eficacia de
los diurticos y antihipertensores)
3. Nefropata analgsica (solo mejora con la retirada de AINES):
Nefritis intersticial y necrosis tubular.
Riesgo alto: fenoprofeno, indometacina,
Riesgo medio: naproxeno- ibuprofeno, slindaco diclofenaco, oxicam
Riesgo alto: paracetamol.
SNC

Cefalalgia, Vrtigo / mareo, Confusin

Disminucin umbral de convulsiones
Depresin
Hiperventilacin ( salicilatos)

EFECTOS ADVERSOS
Plaquetas

Inhibicin de la agregacin plaquetaria

Aumento del riesgo de hematomas y hemorragias

Utero

Prolongacin de la gestacin, Riesgo de hemorragias

Vasos

Cierre de conducto arterioso

Hipersensibilidad

Alrgicas: (raras)
-Angioedema, Rinitis / urticaria generalizada, edema larngeo,
asma bronquial y shock anaflictico.
Pseudoalrgicas (>frec)
-Rinorrea, vasodilatacin arterial y asma bronquial
-Cualquier AINES, sensibilidad individual especial
Drmicas leves (hasta 10%)
Prurito, erupciones cutneas
Drmicas graves: SSJ, prpura, fotodermatitis.

Hematolgicas

Frecuencia baja, pero gravedad considerable:

Anemia aplsica, Agranulocitosis
En Px con dficit de G6PD anemia hemoltica

Sndrome de Stevens-Johnson

USOS TERAPUTICOS
1. Antipiresis (acetaminofn, dipirona, aspirina.)
2. Analgesia (dolor moderado y dolor leve) dolor
postoperatorio y postraumtico.
3. Anti-inflamatorio y antirreumtico.
4. Profilaxia del tromboembolismo en infarto al
miocardio, accidente cerebrovascular isqumico.
5. Dismenorrea primaria.
6. Ductus arterioso persistente.(Indometacina)
7. Tocoltico ( Indometacina )
8. Mastocitosis generalizada: Aumento de PgD2
9. Sndrome de Batter: Alcalosis metablica
hipoclormica
10.Quimioprevencin del cncer (salicilatos)

SELECCIN ADECUADA

Edad del paciente.

Ingesta previa de AINES.
Costo. Terapia prolongada.
NO combinar AINES.
Antipirtico: Accin rpida y breve.
Analgsico: Accin prolongada y potente.
Inhibidores selectivos de COX2: Mnima
dosis, breve tiempo. No utilizar en
pacientes con riesgo CV.

CLASIFICACIN

1. CLASIFICACIN DE AINES POR SU VIDA MEDIA (TPDE)

< 5 horas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

5 15 horas

cido acetil saliclico

Acetaminofen
Ibuprofen
Diclofenac
cido Mefenmico
Ketoprofeno
Indometacina
Nimesulide

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diflunisal
Flurbiprofen
Naproxeno
Sulindac
Calecoxib
Metamizol

> 15 horas
1.
2.
3.
4.
5.

Piroxicam
Tenoxicam
Nuevos AINES
Oxicanos
Rofecoxib

2. CLASIFICACIN DE AINES POR SU POTENCIA ANTIINFLAMATORIA

Analgsicos pero
insignificante
antiinflamatorio
1.

Paracetamol

Analgsicos y antiinflamatorios
moderados

Analgsicos y antiinflamatorios
potentes

1.Derivados de c propinico: ibuprofeno

2.Derivados
de
c
antranlico:
mefenmico
3.Derivados de c arilactico: diclofenac

1.Salicilatos
2.Derivados de pirazolonas: dipirona
3.Derivados indlicos: etodolac
4.Indometacina

3. CLASIFICACIN DE AINES POR SU ACCIN SOBRE LAS ISOENZIMAS DE COX

Inhibidores no selectivos

Inhibidores Selectivos COX-2 Nuevos AINES

1. Derivados de cido saliclico

2. Paracetamol
3. Derivados ceticos
4. Derivados de cido propinico
5. Derivados de cido antranlico
(fenamatos)
6. Derivados enlicos

Coxibicos: Rofecoxib, celecoxib, Valdecoxib, Lumiracoxib,

Parecoxib
Nimesulide
Meloxicam / Diclofenaco
Etodolac
Selectividad exclusiva: Celecoxib, Rofecoxib
Selectividad preferencial: Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide,

4. Segn su composicin.
A-Derivados de cidos carboxlicos
4-Fenmicos
(fenamatos)

3-Propinicos
1-Saliclicos
Aspirina

2-Acticos

Derivados del ac
propinico

Derivados del c. antranlico

(fenilactico)

Ibuprofeno

cido Mefenmico

Naproxeno

cido Meclofenmico

Ketoprofeno

cido Flufenmico

Flubiprofeno

Acido Tolfenmico

Diclofenac
Diflunisal
Salicilato de sodio

(Carbo y
heterocclicos)
Indometacina
Sulindac
Tolmetin
Ketorolac

B-Derivados de cidos enlicos

1-Pirazolonas

2-Oxicanos

Fenilbutazona

Piroxicam

Oxifenbutazona

Tenoxicam

Dipirona

Meloxicam
Sudoxicam

4. Segn su composicin.

C-Derivados de la anilina (para-aminofenoles

Acetaminofn (no anti-inflamatorio)

Paracetamol

D- Inhibidores de la COX 2
Sulfonanilida: Nimesulide
cido indolactico: Etodolac
Coxbicos:
Rofecoxib ( Vioxx)

Etoricoxib ( Arcoxia)

Celecoxib ( Celebrex, Coabib)

Valdecoxib
Parecoxib ( Dynastat )

Lumiracoxib

A.1. SALICILATOS
DROGA PROTOTIPO: ASPIRINA
Inhibidor irreversible, no selectivo de la
COX
Enlaces covalentes a la enzima.
Sus efectos se deben a la capacidad de
acetilacin.
cido saliclico es extremadamente
txico para uso externo (tto de verrugas,
callos, dermatitis).
Existe relacin entre su concentracin en
plasma y efectos txicos.
Pueden medirse los niveles plasmticos.

A.1. SALICILATOS
FARMACOCINTICA
Absorcin: VO. Estmago e intestino
delgado. Tpico: Txico, origina
descamacin y turgencia de la clula.
Distribucin: Todos los lquidos
corporales. Cruza BHE y placentaria. Alta
unin a protenas plasmticas 80-90%
Metabolismo heptico: cido salicilrico
(75%), glucuronido fenlico, glucuronido
arilo, Ac. gentsico. Metabolismo
saturable.

A.1. SALICILATOS
FARMACOCINTICA
Vida Media: Depende de la dosis.
Antiplaquetaria 2 3h. Antiinflamatoria
12h. Dosis txicas 15 30h.
Eliminacin: Excrecin renal. Si se alcaliniza
la orina aumenta la velocidad de excrecin.

Dosis: Hasta 300ugr/cc

Dosis txica: >300ugr/cc. Signo tinnitus.

A.1. SALICILATOS
EFECTOS
Analgesia: Dolor leve. No visceral. Cefalalgia,
mialgia, artralgia.
Antipiresis: Disminuyen la fiebre. Efecto leve y
rpido. A dosis txica aumentan la temperatura.
Equilibrio AB/ Rin: Alcalosis respiratoria:
compensada con excrecin de HCO3 por el rin.
Retencin de H2O y Na. Uso prolongado nefritis
intersticial y necrosis papilar.
Cardiovascular: <100mg/da dosis cardioprotectora.
Personas con fiebre reumtica 3gr/dia retencin de
agua y Na, aumenta VCE IC y edema pulmonar.

A.1. SALICILATOS
EFECTOS
Gastrointestinal: Producen nuseas, vmitos,
diarrea, lceras hemorragia anemia
ferropnica.
Hgado: Aumento de las transaminasas. Lesin
reversible. Imp Sx de Reye.
Uricosricas: Disminuyen la excrecin de Ac.
rico.
Hematolgico: Prolonga el tiempo de sangra. Imp.
vigilar a pacientes con hepatopatas, deficiencia
de vitamina k. interrumpirlo 1 semana antes de
procedimientos quirrgicos.

A.1. SALICILATOS
EFECTOS
Antireumtico: Suprimen los sntomas, no
corrigen el trastorno histolgico.
Respiracin: Desacoplan la fosforilacin
oxidativa. Aumenta la produccin de CO2
taquipnea.
Endocrino: Aumenta la eliminacin de t3 y
t4.
Embarazo: Riesgo de hemorragia.
Prolongacin de la gestacin.

A.1. SALICILATOS
TERAPUTICA
Antipiresis: OJO infeccin vrica. Sx de
Reye.
Analgesia: Dolor leve a moderado.
Artritis reumatoidea
Enteropata inflamatoria: Existen
preparaciones especiales que no se
absorben.

A.1. SALICILATOS
INTOXICACIN AGUDA
Excitacin del SNC seguida por
depresin: mareo, tinnitus, sordera,
delirio, convulsiones, estupor, coma.
Hiperpnea intensa
Hiperpirexia
Depresin del centro respiratorio.
Acumula CO2 Insuficiencia respiratoria
Muerte
Acidosis respiratoria + metablica.

Dosis letal: Adultos 10 - 30gr. Nios

4.7gr.

A.1. SALICILATOS
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN

No existe antdoto
Soporte cardiorespiratorio
Descontaminacin: Carbn vegetal activado
Alcalinizar la orina: Aumenta X4 la
eliminacin
Lavado Gstrico
Normalizar el pH plasmtico con HCO3
Hemodilisis
Control de electrolitos, glicemia, niveles de
salicilatos, Ph.

A.1. SALICILATOS
INTOXICACIN CRNICA.
SALICILISMO
Tinnitus, sordera
Visin borrosa
Confusin mental
Hiperhidrosis
Sed
Hiperpnea
Nuseas, vmito, diarrea.

A.1. SALICILATOS
DIFLUNISAL
Derivado difluorofenilo del cido saliclico.
VO. Concentraciones mximas 2-3h.
UPP 99%.
Antiinflamatorio y analgsico ms potente.
No antipirtico. Poca penetracin en el
SNC. Se excreta por la leche materna.
No tiene efectos en el aparato auditivo.
Efectos adversos GI y hematolgicos.
USO: Osteoartritis, esguinces, artritis
reumatoidea.

A.2. DERIVADOS DEL AC. ACTICO

FENILACTICO
DICLOFENAC
ACECLOFENAC

CARBO Y HETEROCCLICOS
INDOMETACINA
SULINDAC
TOLMETIN
KETOROLAC

FENILACTICOS
DICLOFENAC
Analgsico, antipirtico,
antiinflamatorio.
USO: Tratamiento de AR, OA.
Administracin: VI, IM, colirio.
UPP: 99%
Se acumula en el lquido sinovial.
Metabolismo heptico CITp450
Excrecin renal (65%) y biliar (35%)
Alto efecto gastrolesivo.
Presentacin: Sal sdica y potsica.

FENILACTICOS
DICLOFENAC
Ms potente que la Indometacina y
Naproxeno
Trastorno GI
Aumento de las transaminasas
hepticas
Reacciones alrgicas
Aumento de los fenmenos trombticos
por su selectividad por la COX2

FENILACTICOS
ACECLOFENAC
Mayor selectividad por la COX2.
USO: Igual que el diclofenac.
VO, tpico, parenteral.
Concentracin mxima 1 - 3h.
Se acumula en el lquido sinovial.
Alta unin a protenas
plasmticas.
Metabolismo heptico, excrecin
renal.
Adversos: GI, erupciones, urticaria,
fotosensibilidad.

CARBO Y HETEROCCLICOS
INDOMETACINA
Inhibidor no selectivo de la COX
Potente antiinflamatorio (x2 de
la aspirina)
Analgsico limitado por sus
frecuentes efectos adversos.
Utilizado en lapsos leves de
tiempo.
Acta en el sistema nervioso
central y perifrico.
Efecto vasoconstrictor directo.
Agrava el IM, ACV.

INDOMETACINA
FARMACOCINTICA
VO, rpida absorcin
UPP 90%
Se acumula en el lquido sinovial
Metabolismo heptico
Excrecin renal, heces

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Antagoniza los efectos de la furosemida y
diurticos tiazdicos.
Disminuye el efecto de los receptores B y
de IECA.

INDOMETACINA
TERAPUTICA
Espondilitis anquilosante.
Osteoartrosis.
Gota.
Sx. Bartter.
Suprimir el conducto arterioso en neonatos.
BPN: 500 1750 g. Disminuye las
hemorragias intraventriculares.
Tocoltico (suprime las contracciones
uterinas)

INDOMETACINA
EFECTOS ADVERSOS
50% de las personas tienen efectos
adversos. 25% debe dejar el tratamiento.
Hemorragias GI. Contraindica en la
enfermedad ulceropptica primaria.
Trombocitopenia, anemia aplsica,
leucopenia. Alteracin de la funcin
plaquetaria.
Cefalea frontal intensa en pacientes que
reciben tratamiento por 1 mes. Depresin,
psicosis, convulsiones, alucinaciones.

SULINDAC
Prodroga inactiva, por un metabolito
sulfuro.
Menos potencia que la indometacina.
Inhibidor NO selectivo de la COX.
Menos efectos adversos GI, ya que se
encuentra en la forma inactiva en el
tubo digestivo.
IMP: No altera la sntesis de PG a nivel
renal, por lo que no se vincula a la
HTA.

SULINDAC
FARMACOCINTICA
VO, pero el metabolito activo aparece 8 h despus
de la ingestin.
UPP elevada.
El metabolito activo tiene una vida media mayor
que el frmaco como tal.
Excrecin heptica y renal.

USOS TERAPUTICOS
Artritis reumatoide, osteoartritis, gota y espondilitis
anquilosante.
En prueba: Anticanceroso evita la poliposis
intestinal.

SULINDAC
EFECTOS ADVERSOS
20% pacientes efectos GI.
10% pacientes efectos SNC (como
indometacina).
5% pacientes erupciones y prurito.

ETODOLAC
Mediana selectividad por la COX 2,
por lo tanto, menos efectos GI.
FARMACOCINTICA
VO. Cuenta preparado liberacin
sostenida. Durar todo el da.
UPP elevada.
Metabolismo heptico.
Excrecin renal.

ETODOLAC
TERAPUTICA
Analgesia postoperatoria de 6 8 h.
Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota.

EFECTOS ADVERSOS
5% padece: GI, SNC y erupciones.

KETOROLAC
Potente analgsico, moderada actividad
antiinflamatoria. Antipirtico
USO: Sustituye a los opiodes en la analgesia
postoperatoria. Sin tolerancia ni Sx de
abstinencia. Uso oftlmico: Conjuntivitis
estacional e inflamacin postquirgica.
FARMACOCINTICA
Parenteral o VO. Inicio de accin breve.
UPP elevada.
Metabolismo heptico.
Excrecin renal.
EFECTOS ADVERSOS:
SNC: Somnolencia, mareo, cefalea
GI

A.3. DERIVADOS PROPINICOS

IBUPROFENO
NAPROXENO
KETOPROFENO
FLUBIPROFENO
OXAPROZIN

A.3. DERIVADOS PROPINICOS

GENERALIDADES
Inhibidores no selectivos de la COX.
Alteran la actividad plaquetaria
hemorragia.
Mejor tolerados que los otros AINES.
USOS CLNICOS:

Dismenorrea primaria (Ibuprofeno).

Artritis reumatoidea, osteoartritis, gota.
Bursitis y tendinitis.
Cefalea.
Dolor postoperatorio (Ketoprofeno).

IBUPROFENO
USO: Dismenorrea, artritis, osteoartritis.
FARMACOCINTICA

VO
Alta UPP
Metabolismo heptico
Excrecin renal
Uso en embarazadas y mujeres que amamanten.

EFECTOS ADVERSOS:
5 15% efectos GI
Trombocitopenia, erupciones, cefalalgia, visin
borrosa

NAPROXENO
Buena eficacia como analgsico. Vida
media larga, 1 vez al da como el
oxaprozn (Vm 40 - 60h).
FARMACOCINTICA: VO, rectal. Vida
media: 14 h. excrecin renal. Alta UPP
Cruza la placenta y aparece en la
leche materna.
ADVERSOS: GI, SNC: somnolencia,
cefalea, mareo, ototxico, prurito.

A.4. DERIVADOS FENMICOS

CIDO MEFENMICO
CIDO MECLOFENMICO
CIDO FLUFENMICO
CIDO TOLFENMICO

FENAMATOS
No ofrecen ventajas respecto a los
otros AINES. Analgsicos, antipirticos,
antiinflamatorios.
25% pacientes adversos GI.
USO: Dolor en partes blandas,
dismenorrea (Mefenmico), artritis
reumatoide, osteoartritis
(Meclofenmico).
FARMACOCINTICA: VO, metabolismo
heptico. Excrecin renal y heptica.
ADVERSOS: 25% TGI, anemia
hemoltica, elevan transaminasas.
No en nios ni embarazadas.

B. DERIVADOS ENLICOS
1-Pirazolonas

2-Oxicanos

Fenilbutazona

Piroxicam

Oxifenbutazona

Tenoxicam

Dipirona

Meloxicam
Sudoxicam

DIPIRONA
Retirado
del mercado en EEUU
agranulocitosis irreversible. Slo
Antipirina en gotas ticas.
Accin analgsica potente.
Metabolito activo.
FARMACOCINTICA: VO y parenteral.
Metabolismo heptico. Excrecin renal.
ADVERSOS: Anemia aplsica,
agranulocitosis, leucopenia, hepatitis,
TGI.

OXICANOS
Inhiben COX 1 y COX 2. no selectivos. Menos el Meloxicam
COX-2
Antiinflamatorio, analgsico, antipirtico.
Larga semivida. Se administran 1 vez al da.
TTO: AR, OA.
FARMACOCINTICA: Alta BDO. Alta UPP.
V variables: larga duracin de accin excepto Lornoxicam.
Piroxicam: 45-50 h
Meloxicam/Tenoxicam/Sudoxicam:
15-20h
Lornoxicam: 4-5 h
Metabolismo Heptico y excrecin renal

C-Derivados de la anilina (para-aminofenoles

Acetaminofn (no anti-inflamatorio)

Paracetamol

D- Inhibidores de la COX 2
Sulfonanilida: Nimesulide
cido indolactico: Etodolac
Coxbicos:
Rofecoxib ( Vioxx)

Etoricoxib ( Arcoxia)

Celecoxib ( Celebrex, Coabib)

Valdecoxib
Parecoxib ( Dynastat )

Lumiracoxib

ACETAMINOFEN
Inhibicin parcial de la COX.
Poco antiinflamatorio debido a la alta
concentracin de peroxidos en las
lesiones inflamatorias, lo cual
disminuye su accin inhibitoria sobre
COX.
Analgsico, antipirtico.
Intoxicacin: Dao intenso heptico.
Pocos efectos GI.

ACETAMINOFEN
FARMACOCINTICA
VO
UPP 50%
Metabolismo heptico
Excrecin renal.
Metabolismo heptico: Sufre glucuronidacin
por CPY y forma NAPQI producto
intermediario reactivo que reacciona con
GSH y lo torna inocuo. Si las dosis son
excesivas se agota el GSH daino a los
hepatocitos. Necrosis heptica.

ACETAMINOFEN
Toxicidad: No exceder de 4gr/da.
Alergia
Pancitopenia
Necrosis heptica
Necrosis tubular aguda

TTO toxicidad:
Carbn vegetal activado
Antdoto: N-acetil-cistena.
Controlar la glicemia y electrolitos.

D. INHIBIDORES DE LA COX-2
SULFONALIDA
NIMESULIDE

CIDO INDOLACTICO
ETODOLAC

COXBICOS
ROFECOXIB
CELECOXIB
VALDECOXIB
PARECOXIB
LUMIRACOXIB

NIMESULIDE (Aulin)

Moderada selectividad COX-2

Potente antiinflamatorio: Inhibicin de la activacin de los
neutrfilos, disminucin de la produccin de citoquinas.
til en pacientes hipersensibles a la aspirina
Analgsico, antipirtico
FARMACOCINTICA:
Alta unin a protenas plasmticas (>95%)
T1/2 3h
Excrecin renal (>80%)
EFECTOS ADVERSOS:
Menor efectos GI
Aumenta el riesgo CV y de ACV.
Hepatotxico en menores de 12 aos, Osteoartritis y dismenorrea
en mayores.

COXBICOS
Selectividad por la COX2:
Lumiracoxib > Etoricoxib > Valdecoxib = Rofecoxib >
Celecoxib.
FARMACOCINTICA:
VO (la BDO es incierta),
Atraviesan BHE (analgsicos centrales por alta lipofilia),
Alta UPP (90% Etoricoxib, 97-99% los dems).
Metabolismo heptico.
Excrecin renal.
Uso: Analgsicos, antipirticos.
No se debe exceder de 4gr/da.

COXBICOS
ADVERSOS
Aumento del riesgo de HTA y edema
Aterognesis acelerada
Trombosis
No tiene eficacia respecto a otros AINES
Menos trastornos GI
Muchas interacciones farmacolgicas
que dependen del frmaco por
metabolismo heptico CITp450

COXBICOS
USO
Paciente con intolerancia a AINES
convencionales sin riesgo de IM, ACV.
No son frmacos de primera lnea
Dismenorrea
Enfermedades articulares
Dolor odontolgico o postoperatorio
Uso: Mnima dosis, poco tiempo

OPIOIDES

Terminologa
Opioides: es cualquier agente que se une a
receptores opioides, son compuestos naturales o
sintticos con efectos similares a la morfina.
Opiaceos: se refiere a los alcaloides presentes en
el opio, un extracto de la exudacin lechosa y
blanca obtenida de la incisin de la cpsula de la
amapola o adormidera (Papaver somniferum L.).
Los principales opiceos provenientes del opio
son la morfina, codena y tebana actual al
unirse a receptores opioides.
Opiopeptinas o pptidos opioides endgenos

Origen

Papaver somniferum

Alcaloides del opio

Fenantrenos
MORFINA
CODEINA
TEBAINA
Bencilisoquinolinas
PAPAVERINA
NOSCAPINA

SINTTICOS
MORFINANOS
BENZOMORFANOS
FENILPIPERIDINAS

Derivados de
Difenilpropilamina

Levorfanol
Dextrometorfano
Butorfanol
Pentazocina
Ciclazocina
Meperidina
Profadol
Loperamida
Difenoxilato

Derivados de Diaminas Metadona

Propoxifeno
Fentanil
Sufentanil
Alfentanil

SEMISINTETICOS
Etilmorfina
Herona
Nalorfina
Oxicodona
Naloxona
Naltrexona
Apomorfina

PPTIDOS OPIOIDES
ENDGENOS
ENCEFALINAS
Met-encefalina
Leu-encefalina

ENDORFINAS
B encefalina

DINORFINAS
Dinorfina A
Dinorfina B
Neoendorfina alfa y beta

ENDOMORFINAS

PPTIDOS OPIOIDES
ENDGENOS
Tienen precursores diferentes. De mayor tamao.
Comparten una secuencia aminoterminal que se
denomina motivo opioide.
Del precursor POMC deriva el principal pptido
opioide. Endorfina B. As como ACTH, alfa-MSH, BLPH. Otro precursor N/OFQ.
Ocupan selectivamente receptores opioides.
Sus efectos son similares a la morfina.
Distribucin: SNC, SNA, SNE (sistema
neuroendocrino)
Funcionan como neurotransmisores y
neurohormonas.
Responsables del segundo aire de los deportistas.

GENERALIDADES
Piedra angular en el tratamiento del
dolor.
ALGUNAS FUNCIONES:
Originan respuestas inhibitorias a
estmulos dolorosos.
Regulan funciones GI, endocrinas y
del SNA.
Participacin emocional:
Recompensa y adiccin.
Participacin cognitiva: Aprendizaje
y memoria.
Sistema complejo. Consta de 4
receptores.

RECEPTORES DE OPIOIDES
Las propiedades analgsicas vienen dadas mas
por los mu ()
Los kappa () (en el cuerno dorsal de la medula
tambin participan)
Las encefalinas se unen a los Delta ( )a nivel
perifrico preferiblemente.
Los Sigma son menos especficos (ojo con los
efectos alucingenos y disforicos de otros
frmacos no opioides como la Fenciclidina)
Mayor parte de los opioides que se utilizan en
clnica, selectivos para el receptor MU. (similar a
la morfina). Pero en dosis altas, interactan con
otro tipo de receptores.

DISTRIBUCIN DE LOS RECEPTORES:

Asta dorsal de la mdula espinal ()
Ncleos del rafe magnus
Locus ceruleus
rea gris periacueductal
Ncleos talmicos ()
Ncleos hipotalmicos (,)
Diencfalo
Corteza frontal (Capa I y IV (), II y III
())

Receptores Opioides
Receptor

Mu,
MOP

Ligando

Morfina
DAGO
Morficeptina
Funaltrezamina
Naloxonaxina

Efectos

*Analgesia espinal
y supraespinal
*Depresin
respiratoria
* Euforia o
Sedacin ++,
*Dep. fsica
* Miosis,
* Bradicardia
* Estreimiento,
nauseas,vomitos
* Inhibicion
diuresis,
* Indiferencia al
ambiente

Kappa,
KOP
Ketociclazocina
Dinorfina
Norbinaltrofinina

*Analgesia espinal
++ y supraespinal
* Sedacin ++++,
* Dependencia
fsica
* Miosis
* Nauseas y
vmitos
* Efectos disfricos

Delta,
DOP
Encefalinas
Natrindol

* Analgesia
espinal y
supraespinal
* Depresin
respiratoria
* Nauseas y
vmitos,
* Efectos de
refuerzo
positivo

NOP

ORL (opioid
receptor like)

Orfanina

Nociceptina

* Analgesia
espinal
* Hiperalgesia
supraespinal.

Mecanismos de accin (, , )
Acoplamiento de receptores a segundos mensajeros
dependiente de toxina pertusis)

( AMPc, protena G

Apertura de canales de K (aumenta conductancia al K+ Hiperpolarizacin)

Cierre de canales de calcio (supresion de la corriente de Ca)
Modificacin de la Actividad Nuclear y expresin de genes.

Bloquea la liberacin de neurotransmisores y

transmisin del dolor.
Tolerancia:
Aguda o inmediata: Fosforilacin de receptores por la PKC.
Crnica o clsica: Internalizacin y secuestro del receptor,
el cual se inactiva o se degrada.

OPIOIDES

EFECTOS OPIOIDES Y USO EN

LA CLNICA
ANALGESIA:
A dosis teraputicas disminuye la intensidad del dolor o
desaparece, luego sobreviene la somnolencia.
Nusea, vmitos, apata, dificultad para pensar y depresin
respiratoria.
Mecanismo de Accin: Inhibicin directa de la transmisin de
informacin nociceptiva.
ALTERACIN DEL ESTADO DE NIMO
Euforia, tranquilidad.
Propiedades gratificantes o de recompensa.
Mecanismo de accin: Participan vas DOPA que incluyen el ncleo
auditivo.
OTROS EFECTOS SNC
Hipotlamo: Alteran el punto de equilibrio. Temperatura corporal
disminuye.
Neuroendocrino: Inhibe la liberacin GnRH y CRH. Disminuye LH,
FSH. Inhibe la liberacin de ACTH, disminuye la testosterona y
cortisol en plasma. Incrementa la prolactina (disminuye la
inhibicin DOPA)

EFECTOS OPIOIDES Y USO EN

LA CLNICA
Miosis: Accin excitadora en el nervio parasimptico
que inerva la pupila.
Convulsiones: Excitan grupos neuronales
(hipocampo) inhiben la liberacin de GABA.
Respiracin: Efectos directos en los centros
respiratorios ocasionan depresin de la respiracin.
Tos: Deprimen el reflejo de la tos en el centro bulbar.
Nusea y emesis: Estimulacin directa en el rea
emetgena del bulbo.
Cardiovascular: Hipotensin ortosttica:
Vasodilatacin e inhibicin del reflejo barorreceptor.
(liberacin de histamina)

EFECTOS OPIOIDES Y USO EN

LA CLNICA
Estmago: Disminuye la secrecin de HCL.
Disminucin de la motilidad gstrica y aumento
del tono antral del estmago.
Intestino Delgado: Disminucin de las
secreciones biliares, pancreticas e intestinales.
Incrementa el tono y espsmos peridicos.
Colon: Disminuyen las ondas peristlticas,
aumenta el tono, puede llegar a espasmo.
Vas biliares: Contraccin del esfnter de Oddi.
Sntomas de malestar epigstrico y clico biliar.
Piel: Vasodilatacin, se enrojece la piel. Prurito.
Msculo liso: Aumenta el tono del urter y
vejiga urinaria.

OPIOIDES
USO CLNICO
Dolor de agudo a crnico:
Enfermedad terminal,
postoperatorio, analgesia obsttrica
Edema agudo de pulmn
Tos
Sndrome diarrico
Anestesia: Hay que optimizar la va
de administracin e individualizar la
dosis.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
Caracterstico de los opioides.
TOLERANCIA: Medicamento pierde su
eficacia con el tiempo.
DEPENDENCIA: Altera la homeostasia
del organismo si se suspende el frmaco.
SX DE ABSTINENCIA: Alteracin si se
interrumpe el frmaco de manera
repentina.
ADICCIN: Consumo compulsivo de un
frmaco e implicacin abrumadora en su
obtencin y consumo.

Analgsicos opioides
Agonistas

Morfina
Meperidina
Metadona
Herona
Fentanilo

Fuertes

Codena
Propoxifeno

Agonistas antagonistas
Agonistas parciales
Antagonistas

Moderados

Pentazocina
Butorfalol
Nalorfina

Buprenorfina

Naloxona
Naltrexona

MORFINA
Se obtiene de la semillas no maduras de la
adormidera Papaver somniferum.
FARMACOCINTICA:
Absorcin: VO, IM, EV, epidural, intratecal, SC.
Distribucin: Atraviesa BHE, placenta, y se acumula
en los tejidos. UPP 30%
Metabolismo heptico: Conjugacin. Uno de sus
metabolitos tiene accin farmacolgica casi igual al
frmaco original.
Excrecin renal.

INTERACCIONES:
Sedantes hipnticos
Antipsicticos
Inhibidores de la MAO: Prolongan los efectos
depresivos de la morfina.

MORFINA
REACCIONES ADVERSAS

Nuseas, vmitos.
Depresin respiratoria.
Miosis.
Estreimiento.
Disforia.
Retencin urinaria.
Hipertensin endocraneana.
Hipotensin ortosttica.
Prurito, urticaria.
Tolerancia.

PRECAUCIONES
Hepatopatas.
Enfermedad renal.
Trastornos de la funcin respiratoria: EPOC, ASMA

Morfina
Dependencia
fsica

Sndrome de abstinencia

Fase aguda
Inicio y duracin vara de acuerdo al opioide
(herona inicio 8 h ... mximo 36-72h y dura 5-10 d)
Ansiedad, inquietud, irritabilidad
Dolores y calambres musculares
Deseo intenso de consumir (craving)
Disforia
Nauseas, vmitos
Lagrimeo, rinorrea, midriasis
Sudoracin, diarrea, bostezos, insomnio
Fase de abstinencia retardada
Puede durar varios meses
Ansiedad, insomnio
Intolerancia al estrs
Deseo intenso de consumir (craving)
Sentimientos de baja autoestima
Etapa de gran vulnerabilidad para la recada

Tratamiento
Sintomtico y se denomina
desintoxicacin
- Es una fase previa al
tratamiento de la adiccin
- Se establecen esquemas
de sustitucin de la herona
por otros opioides
Metadona (agonistas de
semivida larga)
Clonidina (agonista alfa-2
adrenrgico
hiperactividad simptica)

MORFINA
Intoxicacin crnica .... Dependencia
Larga duracin
Enfoque multidisciplinario (apoyo psicioteraputico reinsercin social)
Esquemas de deshabituacin o mantenimiento
Naltrexona
Metadona

Intoxicacin aguda .... Sobredosis

Sobredosificacin. Dosis de morfina: VO 120mg, EV 30mg.

Inicialmente: euforia, hablar farullante, no atencin al entorno
Signos de gravedad: coma, miosis, depresin respiratoria
Diagnstico: sintomtico y respuesta a naloxona
Tratamiento: Permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente. Frmaco:
NALOXONA EV.

Frmaco

Meperidina (Demerol ) (Droga sinttica con estructura diferente a

la Morfina y con propiedades anticolinrgicas)

Receptor

Especialmente los Mu y Kappa

Analgesia (10 v menos potente que morfina)
A dosis equianalgsicas igual depresin respiratoria
Efectos cardiovasculares (hipotensin, i.v. taquicardia)
Menos espasmgeno del msculo liso
Menos estreimiento
Analgesia obsttrica
DOLOR AGUDO
Clico biliar
Antidiarreicos (Difenoxilato, Loperamida)
Biodisponibilidad vo baja Metabolismo de 1er paso.
Distribucin: Unin a PP 50%, LCR 50% de conc. plasmtica
Metabolismo heptico Normeperidina (convulsivante, t1/2:20h)
Excrecin renal. Meperidina t1/2:20h

Accin

Usos
Clnicos
FC

RAMs

Efecto excitatorio de la normeperidina : crisis convulsivas

Efectos anticolinrgicos (sequedad bucal, taquicardia, arritmias)
Farmacodependencia: Tolerancia ms lente,
Sndrome de abstinencia (Rpido inicio y menor duracin, Menos
efectos autonmicos), Potencial de abuso = a la morfina

Contraind
y precauc

Recin nacidos, ancianos, Disfuncin renal o heptica, Uso crnico

Interac

Inductores del metabolismo heptico

Frmaco
Receptor

Metadona
Mu (de accin prolongada (suprimir sntomas del Sx de
abstinencia).
Analgesia,
Accin
Depresin respiratoria,
Miosis
Efectos sobre msculo liso morfina pero de mayor
duracin
Analgesia (Tto del dolor cronico)
Usos
Clnicos
Tto del sndrome de abstinencia (herona y morfina)
Tto de consumidores de herona
FC
Buena biodisponibilidad vo y absorcin subcutnea
Distribucion: Unin a protenas 90%, Se acumula en tejidos,
incluso en cerebro
Metabolismo: heptico N-desmetilacin t1/2: 24-36 h. No
relacin entre niveles plasmticos y efecto analgsico
Excrecin renal.
RAMs
Similares a la morfina
Farmacodependencia: Tolerancia de desarrollo lento,
Sndrome de abstinencia
Potencial de abuso = a la morfina
Contraind No usar durante el parto
Interaccion Rifampicina y Fenilhidantona. Sx abstinencia

HERONA
Se hidroliza a morfina.
Es ms liposoluble que la
morfina, entra ms rpido al
encfalo.
Se excreta por la orina.

Morfina
Potencia

Meperidina
10 veces menor

Metadona
Levemente >

Fentanilo
50 100 veces >

Inicio de Accin

Variable

Rapido

Duracin del
efecto

Variable

Menor

Mayor
(deposito)

Menor

Usos

Dolor agudo y
crnico
Anestesia

Dolor agudo, tipo

clico,
Postoperatorio,
politraumatizado

Dolor crnico,
Sd de
abstinencia

Dolor agudo y
crnico (parches)
Anestesia en
Cirugia CV y UCI

Efectos:

Rapida

+
(Nivel plasmtico)

Analgsico

Dep Resp

Frmaco
dependencia

Efectos CV

Bradicardia
Hipotensin

Taquicardia
Hipotensin

Efectos
adversos u otros

Estreimiento,

SNC: convulsiones,
delirio, alucinaciones,,
agitacin, rigidez,
Norpetidina
CV: a > dosis
arritmias ventriculares

Euforia
Aumento de la
presin intrac.
Retencin Urinaria

Escasa
Cardiotoxicidad

RESUMEN DE
AGONISTAS
FUERTES

AGONISTAS MODERADOS
Frmaco

Propoxifeno (derivado de
Metadona)

Codena

Accin

Analgesia mas menos potente que la

Codena y requiere el doble de la
dosis para alcanzar equipararla.

Analgesia mucho menos potente que

la morfina pero eficaz por va oral.
Efecto antitusgeno a dosis que no
producen analgesia

Usos
Clnicos

Analgesia para el dolor leve o

moderado
Por lo general se prescribe con el
Acetaminofen o Ac acetilsaliclico
para conseguir mayor efecto
analgsico

Antitusigeno.
Por lo general se prescribe con el
Acetaminofen o Ac acetilsaliclico
para conseguir mayor efecto
analgsico

FC

Absorcin: buena V.O

Metabolismo: heptico

Absorcin: byuena V.O

Metabolismo: heptico menor.
10% forma morfina. Efectos
analgsicos.
Polimorfismo de las enzimas hepticas
que transforman la morfina.

RAMs

Nauseas, Vmitos, anorexia y

estreimiento.

Produce menos euforia que la morfina

Menor riesgo de abuso que la morfina
Rara vez produce dependencia.

Contraind
y precauc

A dosis toxicas depresin

respiratoria, convulsiones,
alucinaciones y confusin, algunos
cardiotoxicidad y edema pulmonar.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
Frmaco
Receptor

Pentazocina Butorfalol (Stadol ), Nalbufina (Nubain )

Agonista Kappa, Antagonista parcial d Mu u Delta

Accin

Efecto techo para analgesia y depresin respiratoria

A dosis equianalgsicas igual depresin respiratoria
Efectos cardiovasculares (hipertensin, taquicardia)
Reacciones disfricas

Usos
Clnicos

Dolor crnico moderado

Dolor con riesgo de dependencia elevado

FC

Absorcin: Buena vo.

Se administra vo, iv o sc
Biodisponibilidad vo (20%),Metabolismo de primer paso. t1/2:2-3 h
Excrecin: renal

RAMs

Disforia
Taquicardia hipertensin, aumento del consumo de O2.
Acciones propias de los opiaceos: Bloqueadas por naloxona
Farmacodependencia: Tolerancia, Sd de abstinencia.
Potencial de abuso < a la morfina
Puede precipitar sndrome de abstinencia por morfina

Precauc

Disforia limita incremento de dosis

Interaccs

Hipertensos, cardipatas

AGONISTAS PARCIALES
Frmaco

Buprenorfina

Receptor

Agonista parcial Mu

Accin

Analgesia morfina ... pero de inicio lento y mayor duracin

Potencia 25 30 veces mayor a esta.
Depresin respiratoria no revertida por naloxona.
Menos estreimiento y efectos vasculares

Usos
Clnicos

Analgesia:
Dolor crnico moderado
Dolor postoperatorio
Mantenimiento de sujetos dependientes

FC

Se administra vo, im, iv o sublingual

Biodisponibilidad vo (16%), Unin a PP 96%, tmax:3 h
Duracin
de la analgesia: 8 h
Metabolismo: heptico
Excrecin: biliar (70% activa), renal (Dx. Activa + metabolito N-dealquilado)

RAMs

Similares a la morfina aparicin retardada y no revierten con naloxona

(sedacin, miosis, contraccin vas biliares, nauseas, vmitos, dep respiratoria)
Efectos disfricos ocasionales
Farmacodependencia: Tolerancia, Sd de abstinencia (Aparicin tarda,
Intensidad leve a moderada y No se desencadena por naloxona)
Potencial de abuso < a la morfina
Puede precipitar sndrome de abstinencia por morfina

ANTAGONISTAS
Naltrexona

Frmaco

Naloxona

Mecanismo
de accin

Desplaza con rapidez todas las molculas opioides

unidas a los receptores al cabo de 30 segundos.
(Antagonista competitivo)
Afinidad Mu (10veces mayor)> >) explica porque
revierte rapido la depresion respiratoria pero la
analgesia perdura (Kappa en Med espinal)

Accin

De inicio rpido
Sobre pptidos endgenos:
Disminuye tolerancia al dolor (si el umbral es alto)
Antagoniza: efecto analgsico del placebo
Analgesia por acupuntura
Analgesia por estrs
Corrige hipotensin asociada al shock

Similares con inicio lento y

Duracin y potencia Mayor

Usos
Clnicos

Intoxicacin aguda por opioides porque es capaz de

REVERTIR los efectos de sobredosis de opiceos
como:
Analgesia, depresin respiratoria, sedacin, miosis,
coma, hipotensin, prurito, contraccin vas biliares,
bradicardia, estreimiento, retencin urinaria
Tratamiento del usuario compulsivo

Igual a Naloxona.
En
los
programas
de
mantenimiento
de
individuos
dependientes a opioides.
Puede ser til para tratar
alcoholismo crnico.

FC

Buena absorcin vo pero se Administra IV

Metabolismo de primer paso
t1/2: 1 h Sobredosis

Buena absorcin vo va enteral

Metabolismo de primer paso
t1/2: 10 h Adiccin

RAMs

Puede precipitar Sd de abstinencia en adictos a la

morfina o herona.

Principios para inducir analgesia

Seleccionar el frmaco adecuado

tipo de dolor
caractersticas del frmaco
Optimizar la va de administracin
Oral
Intramuscular
Intravenosa
Analgesia controlada por el paciente
Epidural o intratecal
Individualizar la dosis

RECOMENDACIONES EN LA
SELECCIN DEL TRATAMIENTO
Uso concomitante de AINES para aadir
efectos analgsicos y minimizar la dosis de
opioides.
Importante: Tomar en cuenta la FC, potencia y
vas de administracin.
OPIOIDE POTENTE: til cuando se requieren
dosis altas, administre un volmen menor.
MENOR RIESGO A LA ADICCIN: Agonista
parcial, antagonista agonista.
PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS BREVES:
Opioide de accin corta y rpida.

USO DE OPIODES EN EL DOLOR

POSTOPERATORIO
-Moderado: Codeina + AINES VO
-Intenso: Opioides EV
VENTAJAS
Paciente respira
con profundidad,
al mejorar el dolor
Colabora con la
rehabilitacin
respiratoria
Caminar

DESVENTAJAS
Enmascara complicaciones
Disminuye la tos
Disminuye la ventilacin
respiratoria
Disminuye la motilidad
intestinal
Presencia de retencin
urinaria.

GRAC