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DEFINICIN
Es documento Mdico
Legal, que registra los
datos, de identificacin y
los procesos relacionados
con
la
atencin
del
paciente peditrico, en
forma
ordenada,
integrada, secuencia e
inmediata de la atencin.
Caractersticas HCP
Utilidad HCP
Perspectiva Histrica
Entrevista mdica
HABILIDADES
Establecer un clima de empata
Sabes escuchar
Saber observar con atencin
Sintonizar el estilo de comunicacin y captar su
contenido
Adecuar el lenguaje a cada paciente
Dar libertad al entrevistado para usar sus
propias expresiones pero orientado
cortezmente.
Entrevista mdica
Objetivos
Objetivos
Aprender durante la
entrevista a detectar
problemas
psico
sociales.
Aprender a hacer el
registro de los datos en
forma
ordenada
y
sistemtica..
El entrevistador debe
dirigirse con calidez y
simpata
usando
un
lenguaje
sencillo
al
progenitor..
Confeccin de la HCP
Filiacin
Enfermedad actual
Relato cronolgico
Funciones biolgicas
Semiologa peditrica
Antecedentes: Fisiolgicos, patolgicos,
familiares, generales
Examen fsico: General, regional.
Filiacin:
Enfermedad Actual
Tiempo de Enfermedad: nos determina cuanto
tiempo tiene ese nio de enfermo es importante
preguntar bien desde cuando para determinar los das
exactos de enfermedad.
Forma de Inicio: Determinamos si es brusco o
insidioso.
Curso: determinamos si es progresivo o no
Enfermedad Actual
Sntomas Principales: Constituyen una breve exposicin de la razn por
el cual el paciente acude a la consulta.
Es frecuente que los sntomas expresados, no sean la realidad total de
la visita medica, ya que en la mayora de los casos los datos obtenidos
son indirectos.
Los datos deben ser registrados con las propias palabras del
informante o del paciente si est en capacidad de proporcionarlos.
Es recomendable preguntar qu es lo que le preocupa de su nio?
Esta pregunta permite al padre o informante enfocar mejor el
problema
Relato Cronolgico
Es el registro de los detalles de
la enfermedad actual en orden
cronolgico.
Es til comenzar determinando
el tiempo de la enfermedad, en
pediatra muchas veces este dato
es impreciso ya que con
frecuencia los padres o personas
que cuidan del nio detectan su
enfermedad cuando los sntomas
y signos ya son muy evidentes,
.Una forma prctica de
identificar el tiempo de
enfermedad
preguntar
cmo estuvo el nio uno o
dos das antes de identificada
la enfermedad
Relato Cronolgico
Funciones Biolgicas
Apetito:
Sed:
Heces:
Sueo:
Orina:
Peso:
Talla
Semiologa Peditrica
Antecedentes
fisiolgicos
Antecedente Prenatal.
Indagar sobre la salud de
la
madre
durante
el
embarazo, en especial en
relacin con infecciones,
hemorragias
vaginales,
toxemia o antecedentes
que puedan inducir la
sospecha
de
TORCHS
(toxoplasma,
rubola,
citomegalovirus,
herpes,
sfilis).
Debe
registrarse
el
nmero
de
embarazos
previos y sus resultados.
Debe
incluirse
la
tipificacin sangunea de la
madre y el nio.
Antecedentes
Fisiologicos
Antecedentes
Nacimiento.
del
Es importante consignar la
duracin de la gestacin, la
facilidad o dificultad del
parto, si fue espontneo o
ayudado con frceps o
cesrea,
la
forma
de
presentacin. Si se trata de
un nacimiento mltiple,
indicar
el
orden
de
nacimiento y el peso al
nacer.
Muchos
informantes
conocen los indicios de
APGAR al nacer y a los
cinco minutos, el aspecto
anormal del nio como
cianosis
o
distrs
respiratorio.
De no poder precisar los
datos del Apgar se debe
preguntar si hubo llanto
inmediato
al
nacer
o
Antecedentes
fisiolgicos
Antecedente
Neonatal.
Se debe registrar la
existencia de ictericia,
anemia, convulsiones,
estados dismrficos o
anomalas
e
infecciones congnitas
o adquiridas en esta
etapa.
Consignar si necesit
tratamientos
especiales como ex
sanguneo transfusin,
fototerapia
o
respiracin mecnica
Antecedentes fisiolgicos
Antecedente Postnatal
Antecedente de la Alimentacin.
Registrar si el nio recibi o
recibe lactancia materna, si
es o fue exclusiva, mixta o
artificial (sucedneos de la
leche materna); evaluar la
tcnica de la lactancia
materna empleada, si no
recibe lactancia materna
preguntar el motivo, si fue
lactancia artificial preguntar
por el tipo de la formula y la
cantidad y horario durante
24 horas.
Tambin debe investigarse,
problemas asociados a la
alimentacin como vmitos,
regurgitacin,
clicos,
diarreas.
Registrar la edad y el
mtodo del destete, as
como
problemas
asociados a ste.
Registrar la edad en que
se introdujeron los
alimentos slidos, los
mtodos
de
alimentacin, la calidad,
cantidad y frecuencia de
las comidas.
Si se trata de un nio
mayor, solicitarle que
indique algunos menes
del desayuno, almuerzo
y cena.
Antecedentes de Inmunizaciones.
Como parte de la historia
deben registrarse los tipos y el
calendario de inmunizaciones,
incluyendo su nmero y
fechas.
Indicar si el dato obtenido fue
verbal o demostrado con la
cartilla
de
control
de
crecimiento y desarrollo.
En caso de que el esquema de
inmunizacin est incompleto
considerar completarlo al
momento del alta del paciente.
Antecedentes Patolgicos
Se debe registrar todos los
antecedentes patolgicos en orden
cronolgica de aparicin, para
evitar obviar algunos, as como los
tratamientos
recibidos,
especificando dosis, y tiempo de
uso, especialmente en los de uso
prolongado,
ejm.
anticonvulsivantes.
Registrar
si
necesit
hospitalizacin o intervencin
quirrgica.
Las preguntas con respecto a las
alergias incluyen la existencia de
alergias alimentarias, reaccin a
medicamentos, etc.
Deben registrarse los accidentes,
lesiones o intoxicaciones.
Antecedentes
Familiares
Es importante el registro de los
antecedentes de la familia porque
proporcionan evidencias para considerar
enfermedades heredo familiares as como
infecciones o enfermedades genticas.
Debe incluirse a los padres, hermanos y
abuelos con sus edades, si existen
problemas genticos preguntar acerca de
todos los familiares conocidos.
Debe incluirse el estado de salud y la
causa de muerte en caso de algn
fallecimiento. Los bebes nacidos tambin
deben ser registrados.
Consignar
los
hbitos
nocivos,
especialmente de los padres.
Antecedentes
Generales
Examen Fsico.
Examen Fsico.
Dado que debe examinarse por
completo al nio es necesario
quitarle la ropa pero no toda al
mismo tiempo, solo se debe
descubrirse la parte que se va a
examinar, que luego se volver a
cubrir, debe respetarse el pudor del
nio y/o adolescente, hacerle sentir
lo ms cmodo posible.
Si el paciente es de sexo femenino
es preferible la presencia de uno de
los padres o personal auxiliar de
preferencia femenino durante el
examen.
Signos Vitales.
Deben registrarse la temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia del pulso, presin
sangunea, adems debe figurar peso, talla,
circunferencia ceflica (en lactantes).
Aspecto general.
Registrar el grado de alerta,
si hay presencia de distrs
respiratoria,
estado
de
hidratacin (evitar el hacer
descripciones subjetivas) y
nutricin.
El
nio
que
permanece quieto mirando
el
vaco,
puede
estar
gravemente enfermo. El nio
que permanece quieto pero
que se vuelve irritable
cuando la madre lo carga
puede tener meningitis o
dolor frente al movimiento.
En lactantes es importante
describir las caractersticas
del llanto, ejm: enrgico,
apagado, dbil., as como la
presencia de quejido.
Piel
Cianosis:
Generalizada: problemas
cardio-respiratorios.
Localizada
Palidez:
Anemia, pre-choque,
hipoxia grave, sncope,
desnutricin,
hipotiroidismo,
intoxicaciones.
Piel
Ictericia:
Fisiolgica,
incompatibilidad ABO
o Rh, TORCHS.
Otras alteraciones:
eritema txico,
hematomas,
petequias, equimosis,
manchas monglicas,
vermix caseoso,
lanugo, manchas caf
con leche.
Semiologa Peditrica
Piel
Edema:
Temperatura:
La ms confiable es la tica
Fiebre: > 37,2 C Axilar
> 37,6 C Oral
> 38 C Rectal
Linfticos
Adems de los Ganglios
linfticos
del
cuello,
palpar los Ganglios en
todas
las
regiones.
Normalmente los ganglios
inguinales pueden llegar
tener 1 centmetro de
dimetro: los de otras
regiones no son palpables
o tienen menos de 0.5
centmetros de dimetro.
Los ganglios de mayor
tamao o dolorosos son
patolgicos.
Sistema Locomotor
Desarrollo
muscular
Mialgia aguda
Abscesos
Dermatomiositis
Poliomielitis
Artralgias
Artritis
Sistema Locomotor
CADERAS:
- Displasia de la Cadera en Desarrollo
- Maniobras de Barlow y Ortolani
Sistema Locomotor
Huesos y articulaciones
Inspeccin
Sistema Locomotor
Pi chapn
Pi plano: falta la
curvatura normal de la
planta
Semiologa Peditrica
Crneo
Crneo
Fontanelas:
Posterior: Tringulo
Anterior: Rombo
Suturas,
cabalgamientos,
seos,
craneosinostosis.
Cefalohematomas,
caput sucedaneum.
Ojos
Prpados y conjuntivas:
hemorragias, edema,
ptosis.
Vas lagrimales
Estrabismo fisiolgico
hasta los 4 a 6 meses.
Microftalmia, exoftalmia.
Cambios pupilares.
La ausencia de parpadeo
indica lesin del nervio
trigmino o facial.
Odos
Ver
la
forma
e
implantacin
del
pabelln auricular.
Sus alteraciones se han
asociado
a
malformaciones
especialmente
del
tracto urinario.
Otoscopia: Traccionar el
pabelln auricular hacia
abajo.
el tmpano debe ser de
Nariz.
Debe registrarse las
deformidades
del
tabique, hemorragias
o
secreciones.
La
mucosa nasal normal
es de color rosado
claro.
La
obstruccin
de
algunas de las fosas
nasales acompaado
de mal olor puede
sugerir presencia de
Nariz
Secrecin
Obstruccin de las
vas nasales
Epistaxis
Golpear suavemente
sobre
los
senos
maxilares y frontales
para detectar dolor,
si este est presente
puede
indicar
sinusitis
ENCAS
Se registran las deformidades o infecciones
alrededor de los labios
Gingivitis (inflamacin).
Hipertrfica, consecutiva a la administracin
prolongada de hidantona.
Tumores: pulis (tumor benigno de clulas
gigantes). Quistes dentarios.
Abscesos (de origen dentario).
DIENTES.
Cronologa de la erupcin
dentaria
_______________________________________________________
Caduca
Permanente
_______________________________________________________
Maxilar
Incisivo central 6 meses Incisivo central 7-8 aos
Incisivo lateral 7 meses Incisivo lateral 8-9 aos
canino
18 meses canino
11-12 aos
Primer molar
20 meses 1er bicspide 10-11 aos
Segundo molar 24 meses 2 bicspide 11-12 aos
Cuello
En lactantes y nios
pequeos detectar la
presencia
de
mal
posiciones que pueden
estar
asociadas
a
tortcolis congnito.
Cuello
corto:
hipotiroidismo.
Sustentacin
de
la
cabeza: 3 meses.
Quiste tirogloso.
Palpar el cuello para
detectar
los
ganglios
linfticos,
que
normalmente
no
son
dolorosos y tienen un
tamao no menor a 1
centmetro
Trax
Observar la forma y la
simetra
del
trax,
la
respiracin
es
predominantemente
abdominal hasta alrededor
de los 6 aos en el que se
vuelve torcica.
Observar las retracciones
supraesternales,
intercostales, subcostal que
son signos de dificultad
respiratoria. La tumefaccin
de
las
uniones
costocondrales
indican
raquitismo, el edema de la
pared
torcica
puede
observarse
en
la
obstruccin de la vena cava
superior.
Sistema Respiratorio
Inspeccin: Simetra, movilidad, malformaciones,
tiraje, retracciones, aleteo nasal.
Palpacin: Frmito, pasaje MV.
Percusin: Matidez, resonancia.
Auscultacin: Murmullo vesicular, crpitos,
sibilancias
( broncoespasmo), roncus, soplo tubario.
Sistema Cardiovascular
Inspeccin
Palpacin PMI
Desvos:
cardiopatas.
Auscultacin: FC
normal
140 en RN,
120 lactantes,
110 preescolares
80 en escolares.
Sistema Cardiovascular
Abdomen
Inspeccin:
Abdomen
Palpacin:
Hiperestesia cutnea: peritonitis.
Hepato o esplenomegalia.
Rigidez de pared: peritonitis, ttanos.
Dolor localizado.
Defensa muscular
Ascitis.
Ano perforado
Percusin
Auscultacin: Peristaltismo.
Genitales masculinos
Pene:
forma/tamao/color
Pene oculto: nios
obesos. Micropene: raro
Ereccin ocasional y
comn (vejiga llena)
Priapismo: ereccin
dolorosa
Esmegma
Fimosis: hasta los 3
aos, normal
Hipospadia
Criptorquidea
Hidrocele
Genitales femeninos
Examen fsico: nia
en decbito dorsal
Prematura: labios
mayores mal
desarrollados
RN primeros das:
Secrecin blanca o
hemtica (Hormonal)
Sinquias: finas
adherencias entre los
labios menores
Himen imperforado
Vulvovaginitis
Sistema Nervioso
Examen neurolgico
Sistema Nervioso
Hipotona muscular
Hipertona
muscular
Reflejos Tendinosos
Profundos
Reflejos
transitorios: Moro,
succin, bsqueda,
prensin.
DIAGNOSTICO
Diagnstico
DIAGNOSTICO
NOSOLOGICO
DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL
DIAGNOSTICO DE
HIDRATACION
DIAGNOSTICO
DESARROLLO
PSICOMOTOR
EVOLUCION
El objetivo es observar
como es la
Subjetivo.
En pediatra el paciente en
la mayora de las veces no
puede manifestar sus
molestias, por ello esta
informacin se obtendr
directamente de los
familiares acompaantes o
de las anotaciones del
personal de enfermera,
donde se anota cmo
evolucionan da a da los
sntomas o signos
agregados, ejemplo como
evolucionan las diarreas si
se agrega sangre.
Objetivo.
Apreciacin.
Plan.
GRACIAS