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Tuberculosis

Eda Donayre Rodrguez


Febrero 2015
Hospital Nio Jess de Madrid

Caso clnico
Nombre

: Gabriel

Edad

: 3 aos y 4 meses

Procedencia
Lima
FN

: San Juan de Miraflores-

: 05/09/2009

Resumen de la Historia clnica


TE: 15 das antes del ingreso(11/01/13)
Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas principales: fiebre,
polipnea, vmitos, diarrea.

EMG

06/01/13
tos con flema
04/01/13
deposiciones
lquidas s/m s/s
3 a 4 v/d

28/12/12
Fiebre,
paracetamol

09/01/13
respiracin
rpida, mal
estado general,
acude a
emergencia

Antecedentes

PRENATALES:
CPN 4, sin
intercurrencias,
edad materna
21 aos,
G3P2012

NATALES:
Wn : 3000gr, T:
49cm, PC 31cm,
APGAR 8-9 EG
38 semanas,
parto vaginal
( naci en la
emg GO)

GENERALES :
Vivienda de
adobe, con 02
habitantes, SIN
servicios bsicos,
no animales.

PATOLOGICOS:
NIEGA

FAMILIARES
Madre con HIV
sin TARGA, tos
con TBC
pulmonar , que
murieron antes
que naciera el
menor

VACUNACION:
REFIERE QUE
INCOMPLETA ( NO
TRAE CARNET)

HOSPITALIZACI
ONES: Al nacer :
Sepsis neonatal
probable, recibe
AMP/AMK y AZT

Examen fsico al
ingreso

FV - FC: 120x

FR: 56x

T: 37,8 c (axilar) Sat O2 92%

Peso: 10,500kilos Talla 89cm (P/T <p3; P/E <p3; T/E p 5-10)

Piel : Seca, no hidratada. Plido, llenado capilar <3, no cianosis

TCSC: Disminuido en cantidad

Cabeza: Normocfalo, con zona de calvicie 3x3 cm.

Boca: Mucosa oral: Seca , no lesiones

Trax y pulmones: Amplexacin conservada. Murmullo vesicular pasa


disminuido 2/3 superiores del hemitrax derecho. Se auscultan subcrpitos
y roncantes difusos.

CV: RCR no soplos.

Abdomen: Globuloso, distendido, Doloroso a la palpacin.. RHA +.

NEURO: Hipoactivo, no signos menngeos.

Diagnstico
IMPRESIN DIAGNSTICA A LA
HOSPITALIZACIN:
Neumona complicada con derrame
Masa mediastnica probable
Anemia moderada- severa
Desnutricin severa
D/c TBC multisistmica

Tratamiento
TRATAMIENTO:
10/01- 25/01 Ceftriaxona 460 mg EV c/12 hrs.
10/01- 25/01 Clindamicina 150 mg EV c/8 hrs.
NBZ c/ salbutamol c/3 hrs.
18/01- 24/01 Metronidazol 250gr/5ml jbe. 1,5 cc c/12
hrs.
20/01 Clotrimazol aplicacin topica 3 veces al dia
25/01 Vancomicina 150mg EV c/8 hrs.
25/01 Ceftazidima 700mg EV c/8 hrs.

Mycobacterium tuberculosis
Bacilo cido alcohol resistente, aerbico

Cruz et al. Pediatric Tuberculosis. Pediatrics in Review Vol.31 No.1 January 2010

Epidemiologa

Epidemiologa
2013: 9millones de personas desarrollaron la enfermedad
1 adulto infecta 8 a 15 personas
TB latente: 5 a 10% desarrollan la enfermedad
1/3 poblacin mundial: TB latente
1 milln de casos TB en nios nuevos/ao
2 millones fallecen por la enfermedad
90% de los enfermos en pases en vas de desarrollo
10% tb latente con HIV (y otros inmunocomprometidos) hacen la
enfermedad
500 000 nuevos casos deTB MDR /ao (9% son XDR-TB)

Incidencia mundial

Mortalidad

Identificar
factores de
riesgo para TBC
en nios de 7 a
19 aos.
Estudio casos y
controles
(169/477)

Patognesis

Patognesis
Transmisin por va area
Los ganglios linfticos: 1eros en ser infectados (c/s
inflamacin)
Complejo de Ghon: Inhalacin del bacilo dentro de la va
area

En esta etapa: Detener/ diseminar/reactivarse en el tiempo


Enfermedad diseminada: 2 a 6m despus de la infeccin
TB renal: 5 aos
TB sea: 1 a 2 aos
TB pulmonar/linftica: 4 a 12 m

Primoinfeccin:
(0 a 6ss)
Cualquier edad,
asintomtico,
Mantoux Neg, no
clnica
1 a 3m:
conversin
inmune,
Mantoux +/-

8 a 24m/Mantoux +

2 a 6m/Mantoux +

Manifestaciones clnicas

Lugares de infeccin

Pulmn 80%
Ganglios linfticos 67%
Meningitis: 13%
Pleura: 6%
TB miliar 5%
sea 4%

Compromiso pulmonar
Agrandamiento de ganglios linfticos comprimiendo vas areas (Bronquios)patrn
colapso/consolidacin
Presentan tos, fiebre de bajo grado y prdida de peso
Enfermedad primaria: pobre contencin de infeccin inicial/prdida de tejido pulmonar y formacin de
cavidades
TB PULMONAR PEDIATRICA CAVITARIA
Infante/ Inmunocomprometido
Erosin de un ganglio linftico hacia vas areas (preescolar)
Cavidad en >10 aos

EXTENSIN DIRECTA DE LA ENFERMEDAD


Pericardio
Espacio pleural
Fstulas broncopleurales

REACTIVACIN DE LA ENFERMEDAD
Adolescentes/ co infeccin con VIH
Cl: fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna, malestar general, ex fsico no contributorio
Tos /hemoptisis

Compromiso linftico
Linfadenopata superficial: Forma ms comn
extrapulmonar
Diseminacin hematgena
Localizacin: cervical anterior, tringulo posterior,
submandibular, supraclavicular
2 a 4 cm, con pobre signos de flogosis
RX trax anormal (35%)
Tx: escisin + drogas

Compromiso neurolgico
<2%
Meses despus de la infeccin
50% son < 2 aos
Meningitis subaguda/ Tuberculoma
Estados
I: cefalea y sntomas inespecficos
II: Parlisis de pares craneales/evidencia de inflamacin menngea
III: Coma/HTE/vasculitis

Tuberculomas 5%/ 1 a 5 cm
LCR: linfocitos, glucosa baja, protena alta
Mantoux (+) 33%
Rx Trax anormal 90%/Patrn miliar
BK LCR raramente (+)

Compromiso pleural
Nio mayor/Adolescente
Concomitante o no con compromiso pulmonar
Cl: Dolor torcico, fiebre, tos, disnea, anorexia, se
ausculta como neumona
Mantoux (+)
Lquido pleural: exudativo, linfoctico, protenas,
glucosa, ADA
Biopsia pleural: Inflamacin caseosa granulomatosa
Tx: 6 m

Compromiso miliar
Infantes / Inmunocomprometidos
Se presenta poco tiempo despus de la
infeccin con compromiso
multiorgnico
Cl: fiebre, hepatoesplenomegalia,
compromiso del SNC 20%
Mantoux: negativo (anergia)
Cultivo BK de aspirado gstrico (+)
50%
Tx: 9 a 12m

Compromiso esqueltico
2da. Dcada (excepto de compromiso espinal Mal
de Pott)
10 aos luego de la primoinfeccin
Lesiones nicas en inmunocompetentes /mltiples
en inmunocomprometidos
Cl: Sntomas de inflamacin 33%/espondilitis,
artritis, osteomielitis
Espondilitis: compromiso torcico/lumbar
Dactilitis: lactantes
Imgenes: RM
RX trax: (+) 50%

Enfermedad congnita
Infantes de madres que nacieron con TBC
diseminada/endometrial
CL: falla de medro, distrs respiratorio, sntomas
constitucionales, hepatomegalia, linfadenopatas
perifricas, compromiso neurolgico en el 20%
Mantoux (-)
RX trax anormal en la mayora de los pctes.
Aspirado gstrico/Biopsia heptica (+++)

Diagnstico

Diagnstico
Mantoux (+)
Epidemiologa
Clnica
Presentacin radiogrfica
30 a 40% cultivo (+)
Cultivo es ms rentable en :
Neonatos (70%)
Adolescentes con lesin cavitaria
Crecimiento lento :
Lowenstein-Jensen 6 a 8 ss
Medio lquido: 2 a 3 ss

Bacilos: usan tincin Kinyoun, auramina rodamina(+++S) y Ziehl Neelsen

Xpert MTB/RIF:
Test de Dx inicial en nios con sospecha de tener TB MDR o
VIH asociado
Puede ser usado en vez que la microscopa convencional y
cultivo como test inicial en TODOS los nios en los que2014
se
sospecha de TB
Puede ser usado como reemplazo de las pruebas habituales
para especmenes no respiratorios, si se sospecha de tb
extrapulm.

Xpert TB
El kit consiste en un cartucho cerrado en el que se
introduce la muestra, tratada previamente para el
cultivo, o directamente despus de diluirla con un
tampn.
El cartucho incluye todos los reactivos necesarios para
lisar las bacterias, extraer y purificar el ADN, amplificar
los fragmentos diana, con una tcnica de PCR a tiempo
real que incorpora sondas especficas que cubren toda
la zona de mutaciones de resistencia de R en el
genrpoB.

Diagnstico
MANTOUX: Derivado proteico purificado hipersensibilidad retardada a
la exposicin al bacilo. Se mide la zona indurada a las 48-72 horas
POSITIVO: 3ss a 3 m desde la infeccin---- de por vida/excepto en
vejez/inmunocompromiso
S (95%) / E (95%)
NEGATIVO: en el 15%
FALSO NEGATIVO: Infeccin reciente por varicela, tx altas dosis corticosteroides,
irradiacin, terapia inmunosupresora
FALSO POSITIVO: Mycobacteria no tuberculosa, BCG reciente, mltiples Mantoux

IGRA ( Interferon gamma release assays) (ensayos de liberacin interfern gamma)


Interferon gamma producido por los linfocitos expuestos a ag del mycobacterium tuberculosis
No tiene respuesta cruzada con la BCG, no distingue de la exposicin o la enfermedad

Imgenes
Rx trax
Lesin calcificada con Mantoux (+): TB latente
Ms frecuente: adenopatas mediastinales, infiltrados,
atelectasias, efusin pleural, cavidades, enfermedad miliar
Tac
> sensibilidad atelectasias y adenopatas
No se recomienda de rutina

Tratamiento

Definicin
Los pctes que han
estado en contacto
con un pcte dx de
TBC pueden estar en
1 de los 3 escenarios

TB
exposici
n

(mantoux +)

(Cl+Rx)

> 5 aos e
inmunocompetente
No TX
Repetir Mantoux en 2 a 3
m despus del contacto,
si 2do Mantoux +
(infeccin)

4 aos/
inmunocomprometido

Contacto:
BK+; tiene MDR o
XDR- TB, HIV, <5a

TB
infeccin

TB
enfermeda
d

INH/Rifampicina
2 a 3 m
Repetir Mantoux en 2 a 3 m
despus del ltimo contacto
con el caso ndice, si 2do
Mantoux +(infeccin)

INH (9m) o Rifampicina


(6m)

Mltiples drogas

DOT/ 3v por semana

6m
(pulmonar/extrapulmonar
)

Infante
INH/Rifampicina
Mantoux no
confiable/Terminar
Quimioprof.
Cruz et al. Pediatric Tuberculosis. Pediatrics in Review Vol.31 No.1 January 2010

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. OMS. 2014

9 a 12m (MEC/enf
diseminada/esputo +
persistente c/tx
adecuado)

Infeccin por TB
Mantoux (+) Tx como TB latente ( evita progresin)

Tres veces por


semana

MEC TB/ Osteoarticular TB:


2HRZE/10HR

Tratamiento
MDR TBC: Resistente a INH / RIF
Duracin
Pulmonar/Extrapulmonar : 6 m habitualmente
Excepciones
TBC SNC : 9 a 12m
MDR TB: 12 a 18m
Lesiones cavitarias/ bk positivo persistente: puede durar 9m

Reinicio: SI suspensin es > 14 das


Corticosteroides: el dao causado por rpta inflamatoria profunda

SNC
Pericarditis
Pleura
Milia
TB endobronquial
TB abdominal
DOSIS: Prednisona/Prednisolona 2mg/kg/d (hasta 60mg/d) 4 a 6 ss descenso

MDR
TB

MDR
Si hay sospecha de
MDR TB pulmonar /
SNC, se deber tratar
con una
fluoroquinolona

XDR TB

Lactante con Madre TB


Mantoux (+) y Rx trax (-): No evaluacin del lactante
Mantoux (+) y Rx trax (dudoso): BK en la madre
BK madre (-): Lactante permanece con la madre/TX Tb latente
en la madre

Mantoux (+) y Rx trax (+):


Neonato/lactante: Buscar TB congnita
Se descarta TB congnita (RX y CL normal): separarlo de la madre
hasta que reciba INH y madre reciba tx apropiado

Seguimiento
Evaluacin mensual
Documentar tolerancia y adherencia al tx
Ganancia de peso
Asegurarse la no diseminacin de la enfermedad
Repetir Rx trax al 1er o 2do mes de tx

Prevencin
Quimioprofilaxis
En los expuestos o que tienen TB latente

Control de infecciones e investigacin de contactos para prevenir la diseminacin


de la enfermedad
Vacuna BCG: prevenir la enfermedad en lactantes/nios en zonas de alta
endemicidad
No vacunar a nios con HIV
En los que tiene duda deber decidir segn factores locales

No realizar hospitalizaciones innecesarias en nios


Lactantes tienen poca capacidad de diseminacin (pobre esfuerzo tusgeno) o alta carga
bacteriana

Buscar TBC en los adultos que viven con el nio (Rx Trax a los cuidadores
Si se hospitaliza al nio: Habitaciones con aislamiento invertido, uso de mascarillas
N95, hasta que el Bk sea negativo, ha la tos

Hemograma
09/01/13

11/01/13

12/01/13

grupo y factor sanguineo o positivo


hto/hb

25.5/8

24/7.6

25.5/8.1

leucocitos

12.4

10.4

10.0

abastonados

2%

segmentados

75%

72%

81%

linfocitos

19%

24%

14%

monocitos

4%

2%

4%

plaquetas

660 000

511 000

531 000

Examen de orina

examen de orina

09-01-13

pH

acido

leucocitos

0-1/c

hematies

cilindros

germenes

nitritos

estearasa leucocitaria

proteinas

hematies

BK

12/01/2013

14/01/2013

04/02/2013

A. Gstrico

neg

neg

neg

A. Farngeo

neg

neg

2BAAR/100c

Heces

neg

neg

neg

Orina

neg

neg

neg

parasitologico
giardia lamblia

14/01/2013
positivo

15/01/2013
PCR dna HIV
ELISA

17/01/2013
positivo

09/02/2013
neg

19/01/2013
positivo

04/03/2013
neg

neg

neg

neg

neg

neg

neg

neg

neg

neg

20/02/2013
positivo

04/03/2013
positivo

30/01/2013
negativo

negativo

IMGENES
Ecografa trax

12/01/13

Signos sugestivos de coleccin en seg anteroposterior del lob


sup derecho a considerar neumona necrotizante
Lquido pleural anecogenico, escaso volumen

25/01/2013
Hepatomegalia leve
Ecografa abd

23/01/2013

TAC trax

24/01/2013

06/03/2013

Lesin consolidativa en lbulo superior pulmn derecho con


broncograma areo .Estructura heterognea en regin mediastinal .D/c

Evolucin

FI: 10/01/13

Inicia tx con
Ceftriaxona/
Clindamicina
Ingresa el
11 de
Enero
2013

Inicia esquema
I anti TBC el
13/02/13 con
mala evolucin
clnica.

1 mes

TAC torcica:
extensa lesin
consolidativa
en hemitrax
derecho

Se inicia
esquema
estandarizado
el 08/04/13
(K, Cx, Cs,
Eto, E, Z)

Inicia esquema I anti TBC el 13/02/13

Inicia esquema
estandarizado 08/04/13

Caso

Deyvis, lactante de 4 meses, con te 1 mes.


Padre nota masa abdominal y le toman una ecografa en
junio, es evaluada por mdico y le dice que es normal