INSUFICINCIA

RESPIRATRIA
FISIOTERAPIA FMRPUSP

EVORA

PAULO

INSUFICINCIA
RESPIRATRIA
inhabilidade dos pulmes
em suprir as demandas
metablicas do organismo.
Isso pode ser uma
consequncia da
insuficincia da oxigenao
tissular e/ou falncia da
homeostase do CO2..

INSUFICINCIA
RESPIRATRIA

Definio
Respirao a troca gasosa
entre o organismo e o meio
ambiente A funa do sistema
respiratrio transferir o O2 da
atmoafera para o sangue e rmover o
CO2 do sangue.

Clinicamente:
A IR definida como PaO2 <60
mmHg respirando ar ambiente ou
PaCO2 >50 mmHg.

O sistema respiratrio
inclui:
SNC(medula)

Sistema nervoso perifrico (nervo frnico)

Msculos respiratrios

Parede torcica

Pulmes

Vias areas superiores

rvore brnquica

Alvolos

Circulao pulmonar

CAUSAS POTENCIAIS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA

CREBRO

COLUNA
VERTEBRAL

SISTEMA
NEURO
MUSCULAR

I.R.A. Causas
Gerais

TRAX E
PLEURA
VIAS
AREAS
SUPERIORES

CARDIOVASCULAR
VIAS AREAS
INFERIORES
E
ALVOLOS

IR HYPOXMICA (TIPO 1)

PaO2 <60mmHg com PaCO2 normal ou

baixa pH normal ou alto.
a forma mais comum de IR.
A doena pulmonar grave o
suficiente para interferir troca
pulmonar de O2 , mas a ventilao
mantida.
Causas fisiolgicas : alteraoda da
relao V/Q e shunt

Causas de hipoxemia arterial

por IR hipoxmica
1. FiO2
2. Hipoventilao
( PaCO2)

IR Hypercapnica

3.
alterao da V/Q (ex .DPOC)
4. limitao da difuso ?
5. shunt intrapulmonar
- pneumonia
- Atelectasia

- ICC

(edema pulmonar de alta presso)

- SARA (edema pulmonar de baixa
presso)

Causas de Insuficincia
Respiratria
Hipoxmica

Disfunes do corao, pulmes ou

sangue.

A etiologia muito fcil de ser

suspeitada atravs de
anormalidades do R-X de trax :

- R-X de trax normal

Shunt cardaco D-E

Asma
DPOC
Embolismo pulmonar

PULMES HIPERINSUFLADOS
DPOC

Causas de Insuficincia
Respiratria
Hipoxmica
Infiltrados pulmonares focais ao R-X
de trax

Atelectasia
Pneumonia

Um exemplo de shunt intrapulmonar

Causas de Insuficincia
Respiratria
Hipoxmica

Infiltrados pulmonares difusos

ao R-X de trax

Edema pulmonar cardiognico

Edema pulmonar no
cardiognico (SARA)
Pneumonite intersticial ou
fibrose
Infeces

IR HIPERCAPNICA (TIPO

II)
PaCO2 >50 mmHg
A hipoxemia est sempre presente
O pH depende do nvel de HCO3
HCO3 depende da durao da
hipercapnia
A resposta renal ocorre em dias ou
semanas.

CAUSAS DE IR
HIPERCAPNICA (TIPO II)

Aguda
pH arterial baixo
Causas
- overdose de drogas sedativas
- fraqueza musculara aguda como ocorre na
myasthenia gravis
- doena pulmonar grave onde a ventilao
alveolar no pos]de ser mantida (ex. Asma ou
pneumonia)

Agudizao de doena pulmonar crnica (ocorre

em pacientes com reteno crnica de CO 2 na

qual se eelva mais o CO2 com diminuio do pH).
- Mecanismo: fadiga da musculatura
respiratria

CAUSAS DE IR HIPERCAPNICA

Disfuno respiratria central (medula)

Overdose de drogas, tumor, hipotireoidismo,
hypoventilao central.
Doena neuromuscular
Guillain-Barr, Myastenia Gravis, polio, leses da
medula;
Doenas da parede torcica/pleura
cifoescoliose, pneumotrax, efuso pleural
macia
Obstruo de vias areas superiores
tumor, corpo estranho, edema de
laringe
Doena de vias areas perifricas
asma, DPOC

MANIFESTAES CLNICAS E
LABORATORIAIS

Cianose
Hipoxemia
Dispnia
Respirao paradoxal
Confuso, sonolncia e coma
Convulses

MANIFESTAES CLNICAS E
LABORATORIAIS

Manifestaes circulatrias
- taquicardia, hypertenso, hipotenso

Policitemia
de eritropoietina

- hipoxemia Sntese

Hipertenso pulmonar

Cor-pulmonale ou insuficincia ventricular

direita

PRINCPIOS DO TRATAMENTO
DA IR

Hipoxemia pode causar morte em IR

O objetivo primrio reveter e prevenir
a hipoxemia.
O objetivo secundrio controlar a PaCO2
e acidose respiratria
Tratamento da molstia de base
O SNC e o SCV precisa ser monitorizado e
tratado.

OXIGENIOTERAPIA
CATETER NASAL

OXIGENIOTERAPIA
MSCARA

PULMO DE AO

RESPIRADORES

Insuficincia
Respiratria Aguda
(IRA)
Sndrome da Angstia Respiratria
do Adulto (SARA)

Definio
A I.R.A. pode ser definida como um
acometimento pulmonar difuso
resultando em edema pulmonar no
cardiognico ( no hidrosttico ).
Pode acometer pacientes de todas as
idades, sendo particularmente
trgico, pois freqentemente incide
em indivduos jovens e saudveis.
Divertie MB
Mayo Clin. Proc. 57:371, 1982

Incidncia e
Mortalidade

A I.R.A. constitui um distrbio comum

e associa-se a um elevado ndice de
mortalidade. Estima-se que a I.R.A.
150.000 pacientes por ano (U.S.A.).
Mais de 75 por cento dos doentes que
necessitam concentraes de oxignio
inspirado superiores a 50 por cento
para manterem oxigenao adequada
esto fadados ao xito letal.

Murray J.F. ( Am. Rev. Resp. Dis. 115: 1071, 1977 )

I.R.A. SINNIMOS - I
1.

2.

Sndrome de angstia respiratria

aguda do adulto (S.A.R.A.) .
Doena da membrana hialina do
adulto .
3. Displasia broncopulmonar .
4. Atelectasia congestiva .
5. Pulmo de Da Nang .

I.R.A. SINNIMOS - II
6.
7.
8.
9.
10.

Atelectasia hemorrgica .
Sndrome do pulmo hemorrgico .
Hiperventilao hipxica .
Edema pulmonar no cardiognico .
Toxicidade pelo oxignio .

I.R.A. SINNIMOS - III

11.
12.
13.
14.

15.

Pulmo ps-perfuso .
Pulmo ps-transfuso .
Atelectasia ps-traumtica .
Insuficincia respiratria pstraumtica .
Angstia respiratria
progressiva .

I.R.A. SINNIMOS - IV
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Contuso pulmonar .
Microembolismo pulmonar .
Pulmo de bomba .
Sndrome de insuficincia respiratria .
Pulmo de choque .
Pneumonite urmica .

I.R.A. SINNIMOS - V
22.
23.
24.
25.
26.
27.

Sndrome do pulmo duro .

Pulmo de transplante .
Pulmo traumtico molhado .
Pulmo molhado .
Sndrome de pulmo branco .
Pneumonite a vrus .

I.R.A. Causa Mais Comuns I

Hospital do Corao de Rib. Preto

Hospital das Clnicas Fac. Med. Rib.

Preto
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cirurgia prolongada .
Choque hemorrgico, sptico ou
cardiognico .
Politraumatismos .
Pneumonia por aspirao .
Broncopneumonia .
Contuso pulmonar .

I.R.A. Causa Mais Comuns

- II
Hospital do Corao de Rib. Preto
Hospital das Clnicas Fac. Med. Rib.
Preto
7.
Embolia pulmonar por cogulos .
8.
Embolia pulmonar gordurosa .
9.
Cirurgia com circulao
extracorprea .
10. Pneumotrax hipertensivo .
11. Pancreatite aguda .
12. Pneumonia pelo vrus da
influenza .

I.R.A. Causa Mais Comuns III

Hospital do Corao de Rib. Preto
Hospital das Clnicas Fac. Med. Rib.
Preto
13.
14.
15.
16.
17.

Transfuses mltiplas de sangue .

Sobrecarga volmica sobretudo por
cristalides .
Insuficincia renal aguda ou crnica .
Radioterapia torcica .
Uso prolongado de oxignio 100 por
cento em assistncia ventilatria .

CREBRO

COLUNA
VERTEBRAL

I.R.A. Causas
Gerais

SISTEMA
NEURO
MUSCULAR

TRAX E
PLEURA
VIAS
AREAS
SUPERIORES

CARDIOVASCULAR
VIAS AREAS
INFERIORES
E
ALVOLOS

MEMBRANA ALVOLO-CAPILAR
PAREDE
ALVEOLAR

PAREDE
CAPILAR

LINFTICO

I.R.A. Base
Fisiopatolgica
Edema Pulmonar
Intersticial
PCO PCP
mmHg

<

4
Weil

I.R.A. Dados Fisiopatolgicos I

1.

2.

3.

4.

Metaplasia das clulas ciliadas do

bronquolo terminal .
Comprometimento do sistema de
macrfagos alveolares .
Leso do pneumcito tipo II com
diminuio do surfactante
pulmonar .
Microatelectasias .

I.R.A. Dados Fisiopatolgicos - II

1.
2.
3.

4.
5.
6.

Diminuio da CRF .
Diminuio da complacncia pulmonar .
Inadequao da relao ventilao
perfuso .
Diminuio da difuso alvolo-capilar .
Aumento do shunt A-V .
Severa diminuio das trocas alvolocapilares .

IRA: CAUSAS DE PERMEABILIDADE CAPILAR

VIAS AEREAS
O2
FUMAA
CIDO
AFOGAMENTO

HUMORAIS
ENDOTOXINA
ENZIMAS
LISOSSMICAS
PANCREATICAS

FIBRINA/
PLAQUETAS

LEUCCITOS
GORDURA
MICRORGANISMOS

AG-AB/MEDICAMENTOS

I.R.A. - Etiopatogenia - I
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Fatores
Centrineurognicos
Alta incidncia
de I.R.A. em TCE sem graves

alteraes hemodinmicas .
Ausncia de I.R.A. em pacientes com
seco alta de medula .
Maior facilidade de assistncia respiratria
em pacientes com leso do SN .
Edema pulmonar unilateral por proteo de
um dos pulmes por simpatectomia cervical
.
Ausncia de edema pulmonar experimental
em pulmes transplantados .
Obteno do edema pulmonar intersticial
por estimulao de determinadas reas
hipotalmicas .

I.R.A. - Etiopatogenia - II
A Agresso Inicial
1.

2.

3.

4.

Os inmeros agentes de agresso

pulmonar atingem o pulmo atravs das
vias areas e hematognica ou por ao
fsica no parnquima pulmonar .
Quando h uma agresso pulmonar
segue-se a ela uma reao inflamatria
denominada resposta amplificadora.
A leso pulmonar pode ser direta com
resposta
amplificadora
secundria
(broncoaspirao, pneumonia a vrus) .
Ausncia de leso direta com importante
resposta amplificadora (endotoxemias) .

I.R.A. - Etiopatogenia - III

1.

B Resposta
Amplificadora
Agregao de Leuccitos: Ocorre

pela ativao
do complemento (C5a) com liberao de
superxidos e proteases levando a leso direta
do endotlio e destruio da fibronectina.

2. Trombose e Estase Intravascular: Liberao de

histanina, serotonina, bradicinina e produtos do

metabolismo do cido aracdnico.

3. Ambiente Hiperxido: Leso do pneumcito tipo

II com diminuio do surfactante e inibio da

superxido desmutase.

4. cido Aracdnico: Liberao de prostaglandinas,

tromboxane-A2,
superxidos .

leucotrienos

radicais

IRA GUA PULMONAR

CAUSADA
POR DANO
QUMICO
Vazamento
capilar
Presso AE
PEC

RESULTA EM
Resistncia vascular
pulmonar
CRF
Desequilbrio VO

COLAPSO ALVEOLAR
CAUSADO POR
INSUFLAO
INCOMPLETA
VOLUME
VIAS AEREAS
BLOQUEADAS

RESULTA EM
DESEQUILIBRIO
V/O

HIPOXEMIA

CRF
ABSORO DE
O2
GUA
PULMONAR

CRF

NORMAL
Agregao plaquetria
Tromboxano

Serotonina

Obstruo
microembolcias

Descarga
simptica

Leuccitos - plaquetasAcido

Enzimas
Hipervolemia lisossomica
s
Histamina

ALTA PRESSO

Complemen
to
prteses

Radical
superoxid
o

Foras de
acasalhamen
to

PERMEABILIDADE AUMENTADA

I.R.A. Estgios Clnicos

Fase I : Leso e ressuscitao.
Fase II: Angstia respiratria
(Estabilidade aparente).
Fase III: Insuficincia respiratria.
Fase IV: Insuficincia respiratria
grave (Estgio terminal).

I.R.A. Leso e Ressuscitao

( Fase I )
1.
2.
3.
4.
5.

Pode durar at 6 horas .

Exame fsico, Rx. de trax, PaCO2 .
Vasoconstrico arteriolar intensa .
Leso de endotlio pulmonar .
Extravasamento intersticial de
protenas .

I.R.A. Estabilidade Aparente

( Fase II )
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Angstia respiratria progressiva .

Maior reduo da PaO2 e da PaCO2 .
Aumento da shuntagem pulmonar .
O exame fsico continua normal .
O Rx. pode ser normal ou mostrar
infiltrado pulmonar mnimo .
Leso do pneumcito tipo II com
diminuio
do
surfactante
pulmonar .

I.R.A. Insuficincia
Respiratria
( Fase III )
1.
2.
3.
4.
5.

Ocorre 12 a 24 horas aps o incio

do processo .
Hipoxemia progressiva pela piora
do shunt pulmonar.
Rx. de trax
mostrando franco
edema pulmonar intersticial .
Estase e agregao de GV, GB e
plaquetas .
Microembolias capilar seguidas de
hemorragia peri e intra-alveolar .

I.R.A. Estgio Terminal ( Fase IV )

1.

2.
3.

4.
5.

Hipoxemia persistente mesmo com

o uso de oxignio 100 por cento .
Reteno de dixido de carbono .
Evidncia de colonizao
bacteriana e de pneumonia franca .
Hepatizao pulmonar .
Reverso, em geral, impossvel .

SARA FASE IV

HEPATIZAO PULMONAR

I.R.A. - Diagnstico
1.
2.
3.
4.

5.

6.

Histria de agresso ao organismo .

Desconforto ou angstia respiratria .
Insaturao arterial progressiva com
diminuio da PaCO2 .
Rx. De trax mostrando infiltrado
difuso bilateral (imagem em vidro
fosco) .
Ausculta pulmonar muitas
vezes
normal,
incompatvel
com
a
exuberncia do quadro radiolgico .
Ausncia de secreo pulmonar ou
quantidade
incompatvel
com
a
exuberncia do quadro radiolgico .

INFILTRADO PULMONAR DIFUSO

SARA
R-X

SARA

I.R.A. - Gasometria
100

PCO2 mmHg

80
60

40

F
normal
R

20

A = Hipoventilao pura
B = DPOC
C = Pneumopatias
restritivas
D = SARA
E = SARA + O2

=
0.
8

0
20

40

60

80

100

PO2 mmHg

120

140

I.R.A. - Tratamento
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Respirador a volume e PEEP (IMV + PEEP) .

Restrio de lquidos .
Eliminao
do
excesso
de
lquidos
(furosemida,
processos
dialticos,
manitol) .
Albumina humana nos primeiros estgios .
Metilprednisolona ( 30mg / Kg ) .
Antibiticos em associao e altas doses .
Diminuio da presso capilar pulmonar
com nitroprussiato de sdio .
Manuteno do DC, EAB e EHE .
Oxigenao extracorprea .

PRESSO POSITIVA
DISTENSO

VOL/P

RECRUTAMENTO

VOL/P

VD/V1

VD/V1

D.C.

D.C.

SHUNT
VAZAMENTO DE AR

SHUNT
VAZAMENTO DE AR

SARA

TRATAMENTO

PROTENAS

P= 0.005

P= 0.004
P= 0.1

Metilprednisilone Severe Sepsis

Study Group Bone RC e Cal.
Chest, 92: 1032, 1987)

1. Fluido extracelular
Diurese, ingesto
2. Presso onctica do plasma
FEC, Albumina
3. Tratar os capilares
(Esterides?)

4. Presso hidrstatica
FEC
PAE

TRATAMENTO

I.R.A. V.M. Tendncia a Edema

Pulmonar Intersticial
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aumento da permeabilidade de
capilares lesados .
Diminuio do surfactante .
Diminuio da presso
coloidosmtica .
Aumento da secreo de H.A.D. .
Efeitos devidos a transfuso de sangue
homlogo .
Hipertenso atrial esquerda .

I.R.A. Tratamento PCP

500

PORCENTAGEM DO AUMENTO DO FLUXO

LINFTICO PULMONAR

AUMENTO DA PERMEABILIDADE
VASCULAR ( ENDOTOXINA )
400

300

200

NORMAL

100

10

15

20

25

30

35

PRESSO HIDROSTTICA DO CAPILAR PULMONAR ( mmHg

)

TRATAMENTO DA
SARA
Ventilao mecnica

correco da hipoxemia/ acidose

respiratria

Controle de fluidos
correo da anemia e hipovolemia

Interveno farmacolgica
Dopamina para aumentar o DC.
Diurticos
Antibiticos
Corticosterides benefcio no demonstrado
na fase aguda, til aps uma seamana .

Mortalidade continua ser de 50 a 60%