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SESSO CLNICA
2014
IDENTIFICAO DO CLIENTE
Nome: J.P.S.A
Data de nascimento: 27/11/2008
Idade: 5 anos e 9 meses
Sexo: Masculino
Bairro: Galeo
Cidade:Rio de Janeiro
DIAGNSTICO
Diagnstico clnico:
Base: Amiotrofia Espinhal do tipo II
Limitaes: Motora.
Uso de dispositivos tecnolgicos:
Traqueostomia (Julho de 2012)
Gastrostomia (Julho de 2011)
HISTRIA GESTACIONAL
Dados da gestao
Intercorrncias: Oligodrmnia (
lquido amnitico)
HISTRIA GESTACIONAL
Peso ao nascer: ?
Comprimento ao nascer: ?
Apgar: ?
HISTRIA ALIMENTAR
Com 2 anos e 4 meses comeou a apresentar dificuldade de deglutio. Comia pedaos dos
alimentos e passou a aceitar batidos.
HISTRIA FAMILIAR
Me,28 anos,saudvel.
Pai,31 anos,saudvel. .
Filho
nico.
Me nega histria de
consanguinidade direta, doenas
neurolgicas ou epilepsia na
famlia.
HISTRIA VACINAL
Carto de vacinao completo (na consulta no ambulatorio de nut., mae relata q faltava ainda a
de pneumo)
HISTRIA PREGRESSA
HISTRIA PREGRESSA
Foi internado no IPPMG 8 dias aps receber alta da Rede Sarah com
Pneumonia .
sintomtica por volta dos 6 a 18 meses de vida, mas pode se manifestar mais
precocemente. Alguns pacientes assim classificados conseguem sentar sozinhos
enquanto outros o fazem somente quando posicionados.
Caracterizada pela dificuldade de engolir que pode levar a baixo ganho de peso
em algumas crianas. Alm disso, esses pacientes podem ter dificuldades para
tossir e limpar secrees provenientes da traqueia, ter tremores finos (chamados
de miofasciculaes) e ser acometidos por escoliose e contraturas ao longo dos
anos.
(Baione & Ambiel, 2010)
CLASSIFICAO DA AME:
P=10,255 Kg
E=92,3 cm
Idade: 3 a 1m
Dados antropomtricos:
Peso= 11,500Kg( 1,1 Kg em 1 ms)
Estatura= 100cm
Idade: 3 a 3m
Dados antropomtricos:
Peso= 12,600Kg( 1,1 Kg em menos de 1 ms)
Estatura= ???
Idade = 3 a 5m
Dados antropomtricos:
P=13,200 Kg (600g desde ultima consulta).
E=100,7cm
Vacinas em dia
Sem intercorrncias no perodo, queixando-se de
nsia de vmito aps as refeies.
Seguindo as orientaes conforme o recomendado.
Idade= 3 a10m
Dados antropomtricos:
Peso= 11,600Kg( 0,5Kg em 5 meses)
Estatura= 101cm
Perodo
interconsultas:
nsia
de
vmito,
principalmente a noite. Ficou internado por 2 meses
(peso de alta=12,1Kg). Em uso de suplementos e
polivitaminicos.
EXAME FSICO
MEDICAES
Intervenes de Enfermagem
Desenvolvimento e Crescimento
diminudos
Padro de eliminao intestinal
comprometido
Integridade da pele
comprometida.
Cuidados com traqueostomia e
GTT